放射性腸炎檢視原始碼討論檢視歷史
放射性腸炎(radiation enteritis)是由於盆腔、腹腔、腹膜後惡性腫瘤經放射線治療後而引起的腸道損害，可累及小腸、結腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結腸、小腸炎。本病的發生與每次治療的放射線劑量、每療程的放射線總量、病人的營養狀態、是否有手術治療及化療有關。根據腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。根據射線來源放置在體內、外位置的不同又將其分為外照射放射病和內照射放射病。臨床上本病以累及直腸和乙狀結腸多見，並以腹痛、腹瀉、膿血便、腸道狹窄、腸梗阻、瘺管形成、低熱為其特徵。[1]
目錄
症狀體徵
放射性結腸炎可以發生在放療的早期，也可以發生在放療完成之後，甚至可以發生在放療完成後數月乃至數年。
- 早期症狀:急性放射性結腸炎的臨床症狀最早可在放療開始後數小時或幾天內出現，但大多數病人要等到照射30～40Gy時才會出現症狀。早期症狀主要由於放射線對小腸或結直腸損傷誘發的胃腸道反應引起，常見的症狀有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。在接受盆腔放射治療的病人中50%～75%伴有黏液血便或直腸出血。全身營養狀況較差，出血時間較長的病人常合併貧血，部分病人還可伴有低熱。放射性直腸炎的病人常伴有里急後重和直腸部位疼痛。在內臟放射性損傷中，有25%～33%累及小腸。迴腸黏膜受損時，由於膽酸重吸收減少，也可引起腹瀉。若絨毛吸收細胞成熟發生障礙，刷狀緣的酶活力可下降，乳糖、木糖、維生素B12的吸收均可發生障礙。通常急性期症狀在放療完成之後很快消退，早期伴有慢性的臨床症狀常提示發生晚期後遺症的危險性增加。
- 後期症狀:在發生慢性放射性結直腸炎的病人中，約85%發生於放療完成後6～24個月，其餘15%的病人在數年，甚至數十年之後才出現症狀。單獨發生結直腸放射性腸炎的可能性比較小，大部分病人同時伴有小腸的炎症。常見的臨床表現有慢性腹痛、大便次數增多、黏液便、血便、直腸部疼痛和里急後重等。晚期小腸放射性損傷常伴有小腸吸收不良和腸蠕動紊亂、小腸部分性梗阻引起 的腹部絞痛，也可有噁心、嘔吐和不同程度的吸收不良。腸狹窄和數段腸管的腸蠕動障礙均可引起腸梗阻，並可由部分性發展至完全性腸梗阻。腹部檢查有時可摸到腸管和腸繫膜炎症引起的包塊。腸管與腹部其他器官(包括盆腔器官)之間可形成瘺管。陰道流出糞液樣物、小便時出現氣尿、或在腹瀉液中排出未消化的食物，都提示有內瘺形成的可能。放射線損傷的迴腸和結腸也可由於發生穿孔而引 起急性瀰漫性腹膜炎，也可因潰瘍而並發胃腸道出血。潰瘍比狹窄、瘺管等病變出現得早。[2]
偶爾可因腸腔狹窄而產生便秘，部分病人表現為大便失禁，這可能是由於肛門括約肌或盆腔神經受放射損傷而產生的晚期效應。此外，還可在接受照射5年之後於照射野內出現另外的癌腫。Sandler報道盆腔腫瘤放療後發生結、直腸癌的可能性要比一般病人多2～3倍。Black等提出，確定腫瘤是由先前的放療所造成者應具備3個標準：
- 腫瘤發生與接受放療之間的間隔時間至少要有5～10年；
- 腫瘤附近有放射線引起的嚴重變化；
- 病變腸段曾遭受過大劑量放射線的照射。因此，凡接受過盆腔放療的病人，在5年之後應定期作纖維結腸鏡檢查，密切監視放射性腫瘤的發生。
病理病因
一般認為，短波長和高頻率的X線或γ射線照射有足夠能量使吸收射線的組織產生離子化，後者產生帶電荷的分子或原子，進而引起活細胞的損傷。過去使用的千伏X線外照射常損傷皮膚，而近代使用的高能射線雖損傷皮膚較輕，但是損傷腸道的危險性有所增加。隨着經驗的積累，人們認識到，放射性腸道損傷，尤其是結腸和直腸損傷，是嚴重的併發症。[3]
疾病診斷
- 潰瘍性結腸炎?無輻射病史，病理檢查可見隱窩膿腫可資鑑別。
- 偽膜性腸炎?患者無放射性物質照射史，多於病前使用廣譜抗生素，一般多在抗生素治療過程中開始出現症狀，少數病人可於停藥1～10天後出現，大便培養為難辨梭狀芽孢桿菌。
- 急性缺血性腸炎?多發生於年長者或口服避孕藥婦女，臨床表現為突發腹痛和便血，結腸鏡檢查可見病變腸段黏膜的充血水腫、糜爛及出血，多為一過性，少數可遺留腸管狹窄。
檢查方法
實驗室檢查
多有血象變化，如白細胞和血小板的減少。
其他輔助檢查
- 直腸指診:在急性期由於肛門直腸部位的炎症和炎症的刺激，可觸及肛門括約肌痙攣，直腸壁變厚，變硬，指套有血染。後期患者可發現直腸潰瘍、直腸狹窄或瘺管。
- X線檢查:在放射性腸炎早期，腹部平片可顯示功能性腸梗阻。鋇劑檢查常顯示黏膜水腫、腸袢擴張和張力減退。在亞急性期，腹壁和腸繫膜都可發生水腫。水腫嚴重時，黏膜皺襞增厚、變直，呈尖聳外觀(spiked appearance)，並可使腸袢分開。鋇劑灌腸檢查，在急性期常見結、直腸有嚴重痙攣，直腸前壁可能有孤立性潰瘍。倘有瀰漫性潰瘍存在，結、直腸壁黏膜可呈針刺狀(spicula- tions)。後期慢性放射性小腸結腸炎的鋇劑檢查所見有腸黏膜水腫，腸袢分開。若進一步發生纖維化，則可見腸腔變窄、固定，並呈管狀，可有一段或幾段腸管的擴張性較差，黏膜紋理消失。這種X線表現很像克羅恩病或結腸缺血性病變引起的腸狹窄。由於動力功能障礙，可以發生功能性小腸梗阻。另外，結、直腸病變的X線表現有腸腔狹窄、變直和結腸袋消失等。[4]
- 結腸鏡檢查:放射性腸炎的急性期變化，在乙狀結腸鏡檢查時表現為結腸和直腸黏膜充血、水腫，血管紋理不清，甚至有潰瘍形成，黏膜脆弱，觸之易出血。在放射性腸炎的慢性期，可見黏膜水腫，蒼白，呈顆粒狀，較脆弱，並有明顯的黏膜下毛細血管擴張。根據所見病變，放射性腸黏膜損傷分為4度：
- Ⅰ度：無明顯損傷，直腸黏膜可見輕度充血、水腫、毛細血管擴張，易出血，一般能自行癒合。
- Ⅱ度：直腸黏膜有潰瘍形成，並有灰白色痂膜，黏膜出現壞死現象，有時也有輕度狹窄。
- Ⅲ度：直腸由於深潰瘍所致嚴重狹窄，出現腸梗阻，多數需採用結腸造口術。
- Ⅳ度：形成直腸陰道瘺或腸穿孔。
作內鏡檢查時，務必十分細心，以免發生腸穿孔或出血。
腸繫膜動脈造影
小動脈損傷伴缺血性改變是造成放射性腸狹窄的病理基礎，腸繫膜動脈造影片上常可見腸繫膜小動脈分支異常。
CT掃描
可顯示直腸周圍纖維組織增厚或骶前間隙增寬等非特異性改變或腫瘤復發。
放射性核素檢查
測定放射性γ標記的膽酸的吸收率判斷末端迴腸的功能，測定對大分子如鉻-EDTA通透性的增加對診斷急性放射性小腸炎有一定價值，但由於這些檢查的特異性不高，臨床上應用尚不廣泛。
併發症狀
放射性腸炎引致的併發症主要有腸狹窄和腸梗阻，直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結腸瘺，胃腸道潰瘍和穿孔，以及誘髮結、直腸癌等。
預後信息
預後好壞取決於照射劑量、劑量率以及在體內的分布，為確定預後必須詳細了解患者病史，並對患者血液及骨髓進行相關檢查。
發病機制
影響放射損傷的因素有：
- 照射劑量與治療間隔時間:雖然放射線總劑量與急性放射損傷發生率之間有直接關係，但更重要的是同一部位每次接受的劑量以及每次放療之間的間隔時間。每次劑量越大，間隔越短，健康細胞遭受的損傷就越重，在新的損傷產生之前修復已形成的損傷的可能性也就越小。
- 照射範圍:另外，放射線引起的腸壁損傷還與被照射腸管的範圍有關，在同等劑量下，範圍愈小，發生放射性腸炎的可能性愈少。
- 照射機會與效應的增加:在臨床上，有些因素可以增加放射線損傷的危險性。這些因素或者通過增加正常組織的受照射機會，或者通過增加放射線的效應，使產生放射性損傷的可能性增加。例如，瘦弱的老年婦女，保護自身免受放射損傷的軟組織較少，因而照射部位正常組織受照射的劑量相應增加，發生放射線損傷的可能性也增大。在既往有過腹部或盆腔手術史的病人，由於腸管與盆腔的黏着，使被黏着腸管相對固定，不能夠隨體位的變化而變化，在進行盆腔放療時難以避開照射野，接受射線的量增大，發生放射性腸炎的可能性也就明顯較無腹部手術史的病人要多。另外，可以加重放射線損傷的因素還包括心血管疾病和化療藥物等。患有血管閉塞性疾病的病人在接受放射治療後，腸壁血管可以進一步發生閉塞，加重缺血，使發生腸壁損傷的機會明顯增加。行放療時伴有高血壓、糖尿病和心血管病的患者後 來發生放射性腸炎的機會也明顯增多。雖然在放療的同時應用化療藥物可以提高治療效果，但也同時可以增加化療和放療對組織的損傷機會。放射性腸炎的發生部位主要取決於原發腫瘤部位或放療部位。由於盆腔是腹部放射治療中最多採用的部位，加之直腸的移動性差，70%～90%的放射性腸炎發生於直腸。移動性較大的結腸，如盲腸、乙狀結腸和橫結腸在放療時可墜入盆腔，進入放射野，也可伴發放射性結腸炎。而比較固定的結腸部分如升、降結腸，極少發生。另外，25%～30%的病人伴有小腸放射性腸炎，尤其是以往有腹部或盆腔手術史，小腸與盆腸有粘連的病人發生率更高。
放射線對腸壁的損傷作用有直接和間接兩種方式，在組織病理學上通常可分為3個時期，即急性期、亞急性期和慢性期。急性期發生在放療後早期，亞急性期發生在放療後2～12個月，慢性期發生在12個月以後。
急性期損傷
是放射線通過直接引起腸黏膜上皮細胞的再生障礙導致的腸壁損傷，在代謝旺盛、有絲分裂活躍的細胞表現的最為明顯，尤其是腸黏膜基底部的隱窩細胞和黏膜上皮細胞。黏膜的完整性依賴於對脫落上皮細胞的不斷的更新，在非照射區域絨毛上皮的正常更新一般需要5～6天。當由於放射損傷引起的腸黏膜上皮的脫落速度超過隱窩細胞產生的速度，黏膜上皮再生系統的平衡即被破壞，脫落的上皮細胞不能夠被有效的補充，結果就會出現腸黏膜腐脫(sloughing)，腸壁絨毛變短，上皮表層區域變小。當細胞更新系統進一步受到損傷，就會形成微小潰瘍，隨着時間的推移，微小潰瘍相互融合，可以形成肉眼可見的潰瘍。同時，黏膜下發生一系列病理生理變化，出現水腫、炎性細胞浸潤以及毛細血管擴張等，並引起腸黏膜對液體和營養物質的吸收障礙，黏液的過量分泌，甚至引起出血。急性期的變化常常引起自限性臨床症狀，例如腹痛、黏液性腹瀉、里急後重和直腸出血等。該期常在放療開始後3～4周達到高峰，然後逐漸消退。
亞急性期損傷
此時腸黏膜可能已再生，並有不同程度的癒合。再生程度取決於起初結締組織損傷的嚴重性。黏膜下小動脈的內皮細胞可發生腫脹，並與基底膜分離和發生變性，腔內可有血栓形成。進行性血管和結締組織的病變可以造成閉塞性動、靜脈炎和微血管功能不全。位於纖維結締組織之上的黏膜可因斑片狀缺血而產生潰瘍。在血管內膜下可見到較大的泡沫細胞，有人認為這是診斷放射性腸炎的要點(圖1)。黏膜下層因缺血性纖維化而增厚，並常出現大的巨怪形狀的成纖維細胞。
慢性期損傷
與急性損傷相比，放射線引起的腸道慢性損傷具有更加明顯的隱匿性和進行性，並引起比較嚴重的後果。臨床症狀可以在放療後持續數周、數月，甚至數年。慢性損傷是由於放射線的間接作用所引起，主要是由於進行性閉塞性末端小動脈炎和廣泛的膠原蛋白沉積和纖維化引起。腸壁終末血管損傷和數量的逐漸減少導致腸壁血供的逐漸減少和腸壁缺血。繼而在腸壁慢性缺血以及蜂窩織炎引起的黏膜下玻璃樣變和纖維化的基礎上，出現進行性的黏膜萎縮和黏膜毛細血管擴張。擴張的毛細血管管壁薄弱，可以成為腸道慢性出血的來源。隨着血管炎的進行性加重，可以發生腸壁的壞死、潰瘍和穿孔。其中潰瘍最為常見，可以穿透肌層，並引起腹膜炎或腹腔內膿腫。潰瘍的癒合和修復可以導致纖維化和瘢痕形成，引起腸腔狹窄和腸梗阻。部分患者可以形成內瘺或外瘺，但不是很常見。後期也可出現放射線誘發的癌腫。
用藥治療
減少放射性損傷的一般治療方法有，應用抗生素、服用阿司匹林抑制黏膜分泌前列腺素、中和胰腺分泌液和在放療期間應用要素飲食等。正確掌握照射劑量和技術，照射時將病人放置適當體位，使小腸離開盆腔，是防止腸管放射線損傷的最可靠方法。外科醫師應與放療科醫師通力合作，減少正常組織對放射線的暴露。預計術後要作放療的病人，外科醫師應設法避免小腸墜入盆腔。行直腸切除術時，應將盆腔底部封閉。放療醫師則應把治療用射線集中在腫瘤區和附近可能有腫瘤侵犯的部位，以減少其他組織受照射。放療中，讓病人取頭低足高位，可以減少小腸在盆腔部位受照射，或在放療前設法充盈膀胱，或用多個固定的或旋轉的照射野，或分成多次高能放療，對於減少後期併發症的發生均有益處。
非手術治療
在急性放射反應期，減少10%劑量即可明顯減輕病人症狀。治療輕度腹瀉和結、直腸炎引起的不適，可用鎮靜藥、解痙藥，輔以溫水坐浴，供給充分營養等，同時應讓病人臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營養豐富、多食少餐為原則，注意觀察全身情況的變化。如水瀉難以控制，膽鹽吸收不良可能是其原因，這種情況下應用消膽胺(4～12g/d)可有明顯效果。有些早期反應明顯的病人(尤其是兒童)採用不含麩質、牛乳蛋白和乳糖的要素飲食可有益處。有繼發性感染時，應用抗生素，必要時可給予胃腸外營養。目前，對嚴重急性放射性腸炎和晚期慢性放射性腸炎的治療仍是較棘手的問題，治療包括對症處理和營養支持。全胃腸外營養可供給充分能量，使胃腸道休息和促進損傷的癒合，是嚴重放射性腸炎的首選措施，在部分患者還可促進內瘺自行閉合。但長期的TPN可致腸黏膜萎縮，血液及組織中穀氨酰胺水平降低，細菌易位加重。試驗顯示，含穀氨酰胺二肽的TPN對小腸黏膜有良好的營養作用，穀氨酰胺可能通過促進絨毛腺細胞的有絲分裂，加速損傷黏膜的癒合；表皮細胞生長因子在增強TPN提供較完善營養，使胃腸道得到充分休息的同時，通過改善損傷腸黏膜的形態結構，可提高小腸對穀氨酰胺的攝取率及對其合成和利用產生有益的影響，達到減少細菌易位率、降低死亡率的目的。
局部處理
對放射性直腸炎可用類固醇激素作保留灌腸，也可服用柳氮磺胺吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸(5-ASA)作灌腸，5-ASA灌腸的效果比口服柳氮磺胺吡啶好。有的病人有直腸出血，一般不嚴重，大多因糞便刺激脆弱的腸黏膜引起。小出血常可在內鏡下用釹、釔鋁石榴石(Nd：YAG)激光燒灼止血。Saclarides等人報道用4%甲醛溶液(福爾馬林)灌腸對16例由於放射性直腸炎引起的頑固性直腸出血進行治療，75%的病人在一次治療後出血停止，其餘病人在2～4次灌腸後停止出血。出血量大且經上述處理出血不止者，可考慮行外科手術直接結紮出血部位血管。對慢性放射性結直腸炎，近年來有報道採用高壓氧治療而取得良好療效。
手術治療
手術治療適用於放射性腸炎引起的腸穿孔、經保守治療無效的結直腸出血、腸梗阻、腸狹窄、直腸潰瘍、直腸壞死、直腸陰道瘺和直腸膀胱瘺等。對放射性腸炎引起的腸管急性穿孔和腹腔膿腫的病人應及時手術，切除病變腸管。在大多數情況下，病變周圍腸管水腫明顯不宜行一期腸吻合術。此時，安全可靠的方法是先行腸造口術，同時充分引流腹腔內膿液。關於有症狀的腸狹窄和瘺的處理方法是：對低位疼痛性肛門直腸狹窄，可先用手法擴張，常可使症狀明顯改善。乙狀結腸和直腸的輕度部分性梗阻，經口服石蠟油軟化大便或灌腸後可暫時緩解。由狹窄發展至明顯腸梗阻時，不論其部位在小腸或大腸，都需行外科手術治療，包括作狹窄腸段切除術和結腸造口糞流改道術。腸切除的範圍應稍廣，距病變腸管6～10cm。因狹窄附近外觀正常的腸管實際已遭受放射線損傷，就近作腸吻合術後容易發生腸瘺。狹窄處應作仔細檢查，以排除癌腫。遠側結腸狹窄伴廣泛性黏膜糜爛時，應作靠近肝曲的橫結腸造口術，有較好療效，而且如果以後需作直腸切除和拖出手術，也可提供較長的游離腸段。為使失功能腸段內的病變痊癒，不宜在6～12個月內關閉腸造口。
內瘺形成的時間一般是在放療完成18個月以後，最常見的是直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺和回乙結腸瘺，可伴直腸出血和會陰部糜爛，病人很痛苦，常需外科處理。處理可分為3個階段：①補充水、電解質和營養，使病人全身情況趨於穩定；②作X線造影，明確瘺管的部位和走向；③確定手術治療方案。全胃腸道外高營養是一種有效的治療方法。直腸陰道瘺經全胃腸道外營養治療或加作橫結腸造口和糞流改道後，瘺管有自行閉合的機會。另一方面，小腸膀胱瘺、直腸膀胱瘺和大多數小腸結腸瘺和有些小腸乙、直腸瘺必須行手術治療。在瘺管切除和糞流改道後，用大網膜或帶血運的股薄肌、內收肌和腹直肌等轉移組織瓣插入覆蓋瘺切除縫合區，可提高手術成功率，局部單純修補術不容易成功。
飲食保健
- 放射性腸炎食療方(以下資料僅供參考，詳細需諮詢醫生)
- 藕花生煲骨頭湯：先將骨頭湯燒開去血水，再加清水，放入骨頭、及其他材料。大火燒開，放小火燉2、3個小時即可。
- 烏雞湯：烏雞1隻(約800克)、紅棗4粒、枸杞子20粒左右、花期參片十幾片、參須幾條。烏雞洗乾淨後切去雞頭和屁股;紅棗4粒，枸杞子20粒左右，花期參片十幾片，參須幾條;烏雞斬成6塊，生薑一塊拍扁;把所有材料放進鍋里，加足清水，大火煮開10分鐘後小火煮1個半小時，放鹽調味就可以啦。
- 山栗子粥的製作材：栗子(鮮)60克,粳米60克，山藥(干)30克,棗(干)20克，姜4克。將栗子去皮與淮山(山藥)、生薑、紅棗、粳米一起洗淨;把全部用料一齊放入鍋內，加清水適量，文火煮成粥，調味即可。
- 參芪薏苡仁粥：薏米60克，黨參12克,棗(干)20克,黃芪20克。把黨參、黃芪、紅棗、粳米洗淨，以冷水泡透;把全部用料一齊放入鍋內，加清水適量，文火煮成粥，即可食用。
- 丁香酸梅湯：烏梅256克,山楂4克，陳皮2克,丁香1克，白砂糖1280克,桂皮6克。將烏梅，山楂洗淨後，逐個拍破，同陳皮、桂皮、丁香一道裝入紗布袋中扎口。備清水約11公升，把藥包投入水中，用旺火燒沸再轉用小火熬約30分鐘，除去藥包，靜置沉澱，濾出湯汁，加入白砂糖即可飲用。
放射性腸炎吃什麼對身體好?
- 多吃以下蔬菜;比如大白菜、揶菜、土豆、白花菜、西蘭花、香菇等等，這些菜多吃就好;
- 溫度適宜的食物對有腸炎的人來說是最好;吃東西時要做到細嚼慢咽，這樣能減輕它的負擔，所以易消化;
- 少吃多餐，保持好心情心情要好，更重要的是胃腸很怕冷，這時不能吃寒涼的食物，寒冷之物會引起胃腸的不適，如主要包括苦瓜、番茄、茭白、荸薺菱肉、百合、藕、竹筍、慈姑、魔芋、空心菜、蒲公英、敗醬草、魚腥草、馬齒莧、蕨菜、苦菜、薺菜、香椿、蓴菜、黑魚、鯉魚、河蟹、泥螺、文蛤、蟶子、海蜇、海帶、紫菜、田螺、河蚌、蛤蜊、牛奶、豆豉、桑葚、甘蔗、梨、西瓜、柿子、香蕉等;
- 適當吃一些維生素C。
放射性腸炎最好別吃什麼食物?
預防護理
據報道在放射治療前給予某些藥物如硫氫基化合物能增加受輻射動物的生存率，但對人類目前尚無有實用價值的預防劑。有文獻報告，去除谷膠乳蛋白乳糖的要素飲食可緩解病人的症狀，增加體重，提高病人對放射的耐受性。避免致死性或嚴重的過量的輻射惟一的有效辦法是嚴格執行防護措施，嚴禁超越最大允許量。另外，採取小劑量多次照射的辦法，可能減少放射性腸炎的發生。
視頻