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奎寧(法語:quinine),又稱金雞納霜,化學上稱為金雞納鹼,分子式C20H24N2O2,是一種用於治療與預防瘧疾以及焦蟲症(拉丁語:Babesiosis)的藥物,包括治療因無法獲得青蒿琥酯而對氯喹具有抗性的惡性瘧原蟲引起的瘧疾。也用於不寧腿綜合症(腿不自由主抖動),但存在副作用的風險。

概述

奎寧是生物鹼,一種天然存在的化合物。它可以口服或靜脈內使用,同時滋補水中的苦味成分。 奎寧於1820年首次從金雞納樹的樹皮中分離出來。從至少1632年開始,樹皮提取物就已被用於治療瘧疾。它在世界衛生組織的基本藥物目錄中,是衛生系統中所需的最安全,最有效的藥物。奎寧用於瘧疾患者,但產生抗藥性在世界某些地區持續發生。常見的副作用包括頭痛耳鳴,看不清楚和出汗。更嚴重的副作用包括耳聾,血小板低和心律不齊。使用會使皮膚更容易被曬傷。雖然尚不清楚在懷孕期間使用該藥物是否會對嬰兒造成傷害,但仍建議在懷孕期間使用該藥物治療瘧疾。其作用機轉尚未完全明朗,藥物如何運作尚不完全清楚。

歷史

17世紀首用治療瘧疾

耶穌會士是第一個將金雞納帶到歐洲的人。西班牙人意識到1570年代或更早時期的金雞納樹皮的藥用特性:NicolásMonardes(1571)和Juan Fragoso(1572)都描述了一棵樹,後來被確認為金雞納樹,其樹皮用於生產飲料。治療腹瀉。至少從17世紀初期開始,歐洲人就以未提取的形式使用奎寧。它於1631年在羅馬首次用於治療瘧疾。

1941年左右,醫學史學家Alec Haggis揭露了有關欽瓊伯爵夫人如何將其帶到歐洲的一個流行故事。在17世紀,瘧疾是羅馬市周圍沼澤和沼澤的特有疾病。瘧疾是造成幾位教皇,許多紅衣主教和無數普通羅馬公民死亡的原因。在羅馬受訓的大多數牧師見過瘧疾受害者,並且熟悉該疾病高熱期帶來的寒戰。

取自金雞納樹的樹皮

羥氯喹原料-金雞納樹皮。原圖鏈接

耶穌會的弟弟Agostino Salumbrino(1564–1642),受過訓練的藥劑師,住在利馬,為此目的,使用金雞納樹的樹皮觀察了蓋丘亞族。儘管其治療瘧疾(和瘧疾引起的寒戰)的效果與其控制嚴酷寒戰的效果無關,但它是對抗瘧疾的成功藥物。薩盧姆布利諾(Salumbrino)第一次抓住機會,向羅馬發送了少量用於瘧疾治療的藥物。在隨後的幾年中,金雞納樹皮(被稱為耶穌會的樹皮或秘魯樹皮)成為從秘魯運到歐洲的最有價值的商品之一。當查爾斯二世國王在17世紀末用奎寧治好瘧疾後,在倫敦開始流行。直到1940年代,它仍然是首選的抗瘧疾藥物,直到其他藥物取代為止。

Charles Marie de La Condamine於1737年發現了對瘧疾最有效的奎寧形式。1820年,法國研究人員Pierre Joseph Pelletier和JosephBienaiméCaventou首先從Cinchona屬(可能是Cinchona officinalis)的樹皮中分離了奎寧,隨後將其命名為該物質。該名稱源自金丘納樹皮,奎納或奎納-奎納的原始蓋丘亞語(Inca)詞,意為“樹皮”或“聖樹皮”。在1820年之前,首先將樹皮乾燥,磨成細粉,然後混入液體(通常是酒)中,然後飲用。1850年左右開始大規模使用奎寧預防瘧疾。1853年,保羅•布里奎特(Paul Briquet)發表了簡短的歷史和有關“奎因”的文獻討論。

奎寧在歐洲人對非洲的殖民統治中發揮了重要作用。據說奎寧是非洲不再被稱為“白人墳墓”的主要原因。一位歷史學家說:“奎寧的功效為殖民者提供了新的機會,湧入黃金海岸,尼日利亞和西非其他地區。”

金雞納樹仍然是奎寧的唯一經濟實用來源。但是,在戰時壓力下,對其合成生產進行了研究。美國化學家R.B. Woodward和W.E.於1944年完成了正式的化學合成。打er。從那時起,已經實現了幾種更有效的奎寧全合成,但它們在經濟上都無法與天然來源的生物鹼分離而競爭。第一種合成的有機染料,紫紅色,是威廉•亨利•珀金(William Henry Perkin)於1856年嘗試合成奎寧時發現的。奎寧的紫外線吸收峰在350 nm左右(在UVA中)。熒光發射峰在460 nm附近(亮藍色/青色)。奎寧在0.1 M硫酸溶液中具有強熒光性(量子產率〜0.58)[1]

作用機理

從理論上說,奎寧會干擾寄生蟲的溶解和代謝血紅蛋白的能力,從而對瘧疾病原體惡性瘧原蟲具有毒性。與其他喹啉類抗瘧藥一樣,奎寧的作用機理尚未完全解決。最廣泛接受的關於其作用的假設是基於經過充分研究和密切相關的喹啉藥物氯喹。該模型涉及抑制血紅素解毒途徑中的血紅蛋白生物結晶,從而促進細胞毒性血紅素的聚集。游離的細胞毒血紅素聚集在寄生蟲中,導致其死亡。奎寧可能靶向瘧疾的嘌呤核苷磷酸化酶。

生物合成

在奎寧生物合成的第一步,該酶嚴格的尿嘧啶合酶催化色胺和仲硫蛋白之間的立體選擇性Pictet-Spengler反應,產生嚴格的尿苷。嚴格的芥子烷修飾會產生醛。水解和脫羧將首先從虹彩部分除去一個碳並產生扁桃體。然後,在與氮相鄰的位置上將色胺胺側鏈裂解,然後將該氮鍵合至乙醛官能團以產生肉桂醛。吲哚雜環中的開環可以產生新的胺和酮官能團。然後,通過將該胺與在色胺胺側鏈裂解中產生的醛結合,形成新的喹啉雜環,得到金雞尼酮。最後一步,羥基化和甲基化得到奎寧。

用途

醫療類

奎寧是鹼性胺,通常以鹽形式提供。現有的各種製劑包括鹽酸鹽,二鹽酸鹽,硫酸鹽,硫酸氫鹽和葡萄糖酸鹽。在美國,硫酸奎寧市售324毫克片劑,商品名為Qualaquin。所有奎寧鹽都可以口服或靜脈內給藥(IV);奎寧葡萄糖酸也可以肌內(IM)或直腸(PR)給藥。直腸途徑的主要問題是劑量可以在完全吸收之前排出。實際上,可以通過再給予一半劑量來糾正。美國沒有可注射的奎寧製劑。改用奎尼丁。在發展中國家,每療程的批發價約為1.70美元至3.40美元。在美國,一個療程所花的費用超過200美元(折合新台幣約6000元)。

抗瘧疾藥物

為了保持對金雞納樹皮的壟斷地位,秘魯和周邊國家在19世紀初期開始禁止金雞納樹皮和樹苗的出口。荷蘭政府堅持走私種子的努力,在19世紀末,荷蘭人在印度尼西亞的人工林中種植了這種植物。不久,他們成為該廠的主要供應商,並於1913年成立了基那局,這是由金雞納生產者組成的卡特爾集團,負責控制價格和產量。到1930年代,荷蘭爪哇的人工林生產了2200萬磅的金雞納樹皮,佔世界奎寧產量的97%。美國起訴基那局的嘗試被證明是失敗的。第二次世界大戰期間,德國征服了荷蘭,而日本控制了菲律賓和印度尼西亞,盟國的奎寧供應中斷。美國從菲律賓獲得了四百萬隻金雞納種子,並開始在哥斯達黎加經營金雞納種植園。此外,他們在Cinchona任務期間開始收穫野生金雞納樹皮。這樣的補給來不及了。由於缺乏奎寧,數万名在非洲和南太平洋的美軍死亡。儘管控制了供應,但日本人並未有效利用奎寧,結果在西南太平洋的數千名日本軍隊因此喪生。奎寧一直是首選的抗瘧疾藥物,直到第二次世界大戰之後,副作用較小的其他藥物(例如氯喹)在很大程度上取代了它。

溴奎寧(Bromo Quinine)是由格羅夫實驗室(Grove Laborator)生產的含有奎寧的商品名感冒片。 自2006年起,世界衛生組織(WHO)不再建議將其作為瘧疾的一線治療藥物,僅在無法獲得青蒿素的情況下才應使用。奎寧還用於治療狼瘡和關節炎。奎寧經常被當作夜間腿抽筋的標籤外治療藥物,但是由於美國食品和藥物管理局(FDA)的警告,這種做法與危及生命的副作用有關,因此奎寧變得越來越少。奎寧有時在可卡因和海洛因等街頭毒品中被當作切割劑使用。奎寧被用作治療海洋水族館魚類的隱隱鉤針蟲(通常被稱為白斑,隱窩或海洋魚類)的治療藥物。

Tonic奎寧進補水

奎寧進補水又稱Tonic,在普通光和紫外線下為“黑光”,進補水的奎寧含量使它在黑光下發出熒光。奎寧是滋補水和苦檸檬飲料攪拌機的調味成分。在許多酒吧後面的汽水槍上,滋補水用代表奎寧的字母“ Q”表示。根據傳統,抗瘧疾奎寧進補的苦味使英國殖民者在印度將杜松子酒與杜松子酒混合在一起,從而製成了杜松子酒和補品雞尾酒,在今天仍然很流行。如今,奎寧中的奎寧含量要低得多,喝抗瘧疾已無效。在美國,奎寧被列為某些Diet Snapple口味的成分,包括蔓越莓-覆盆子

法國,奎寧是一種被稱為奎納(quinquina)或“酒”的杜邦網(apéritifDubonnet)酒的成分。在西班牙,奎寧(“秘魯樹皮”)有時會混入馬拉加甜葡萄酒中,然後被稱為“馬拉加奎納”。在意大利,傳統風味的葡萄酒Barolo Chinato注入了奎寧和當地草藥,並被用作一種消化食物。在加拿大和意大利,奎寧是碳酸chinotto飲料Brio和San Pellegrino中的一種成分。在蘇格蘭,A.G。Barr公司使用奎寧作為碳酸和含咖啡因的飲料Irn-Bru的成分。在烏拉圭阿根廷,奎寧是百事可樂滋補水的成分,名為Paso de los Toros。在丹麥,它被用作Royal Unibrew生產的碳酸運動飲料Faxe Kondi的成分。

奎寧在美國作為飲料中的調味劑被限制為少於百萬分之八十三,在歐盟中被限制為每百萬毫克100公升。

禁忌症

由於奎寧的治療作用和毒性作用之間的差異很小,奎寧是藥物引起的疾病的常見原因,包括血小板減少症和血栓性微血管病。即使從普通飲料中少量攝入,奎寧也會產生嚴重的不良反應,涉及多個器官系統,其中包括免疫系統作用和發燒,低血壓,溶血性貧血,急性損傷,毒性和失明。對於患有心房顫動,傳導缺陷或心臟傳導阻滯的人,奎寧會引起心臟心律不齊,應避免使用。

奎寧可導致G6PD缺乏症(遺傳性缺乏症)溶血,但是這種風險很小,在沒有其他選擇的情況下,醫師應毫不猶豫地對G6PD缺乏症的人使用奎寧。

副作用

奎寧會導致無法預料的嚴重且危及生命的血液和心血管反應,包括血小板計數低和溶血尿毒綜合徵/血栓性血小板減少性紫癜(HUS / TTP),QT綜合徵長和其他嚴重的心律不齊,包括尖銳濕疣,黑水發燒,彌散性血管內凝血,白細胞減少和中性粒細胞減少。一些因奎寧而發展為TTP的人繼續發展為腎衰竭。它還可能引起嚴重的超敏反應,包括過敏性休克,蕁麻疹,包括史蒂文斯-約翰遜綜合徵在內的嚴重皮疹和中毒性表皮壞死,血管性水腫,面部水腫,支氣管痙攣,肉芽腫性肝炎和發癢。

最常見的不良反應涉及一組稱為辛克森病的症狀,包括頭痛,血管舒張和出汗,噁心,耳鳴,聽力障礙,眩暈或頭暈,視力模糊和色覺障礙。更嚴重的金雞病包括嘔吐,腹瀉,腹痛,耳聾,失明和心律失常。當通過口服奎寧時,新欽菌病很少見,但口服奎寧耐受性不佳(奎寧極度苦澀,許多患者在攝入奎寧片劑後會嘔吐):其他藥物,例如范西達(磺胺多辛與乙胺嘧啶)或馬拉隆(普魯鳥胺)需口服治療時常使用阿托伐醌)。碳酸奎寧乙酯無味無味,但僅在日本有售。當口服奎寧時,不需要血糖,電解質和心臟監測。

社會與文化

自然發生

雷米加的樹皮含有0.5–2%的奎寧。樹皮比金雞納樹皮便宜。由於它的味道濃烈,可用於製作補品水。

美國法規

從1969年到1992年,美國食品藥品監督管理局(FDA)收到了157例與奎寧使用有關的健康問題的報告,其中23例導致死亡。1994年,FDA禁止銷售非處方奎寧作為夜間腿抽筋的治療方法。輝瑞製藥為此目的一直在銷售商標名稱Legatrin。還以Q-vel [需要引用]的形式出售,作為Softgel(由SmithKlineBeecham生產)。醫生可能仍會開奎寧,但FDA已命令公司停止銷售未經批准的包含奎寧的藥品。FDA還警告消費者,不要在標籤上使用奎寧來治療腿抽筋。奎寧被批准用於治療瘧疾,但通常也被處方用於治療腿抽筋和類似疾病。由於瘧疾威脅生命,因此使用奎寧治療該病的風險被認為可以接受。

儘管Legatrin因治療腿抽筋而被FDA禁止,但藥物生產商URL Mutual已將含奎寧的藥物命名為Qualaquin。它被作為治療瘧疾的藥物銷售,僅在美國通過處方出售。 2004年,美國疾病預防控制中心僅報告了1,347例確診的瘧疾病例。

新冠肺炎(COVID-19)醫訊

奎寧類藥物-羥氯喹。原圖鏈接

羥氯喹列入感染臨床處置暫行指引

2020年3月26日台灣中央流行疫情指揮中心,已將奎寧類藥物「羥氯奎寧」(hydreoxychloroquine)列入《新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染臨床處置暫行指引(第五版)》,指揮中心專家諮詢小組召集人張上張上淳表示,目前「羥氯奎寧」的研究屬於初步且少部分個案使用,「還不是非常確定有效,」他說,但研究顯示這類藥物可縮短患者排出病毒的時間,病毒愈快排出,患者就不必一直住在隔離病房,有助減少醫療負擔。而且,「羥氯奎寧」用來治療風濕免疫疾病多年,是相對安全的,且國內外都有製造藥廠,不必擔心供應不足。

指揮官陳時中也表示,目前國內有1家藥廠(旭富)製作「羥氯奎寧」,廠商也承諾會將台灣的需要量優先保留,之後才會訂外銷的合約量。特別提醒,羥氯奎寧有視力模糊、心律不整等副作用,一定要在醫囑下用藥,切忌自行使用[2]。。

羥氯喹受到重視最主要原因除了美國總統川普在記者會提到奎寧,之前一週,法國馬賽大學感染研究中心教授Didier Raoult釋出臨床報告,樣本數不高(n=36),但結果卻相當令人鼓舞。20位受試者接受每日600mg口服劑量的奎寧,與16位支持性療法進行比較,結果發現在藥物介入第3天後,病毒轉陰率就有顯著差異,且差異一直持續延續到第6天;而20位服用奎寧的受試者中有6位另外服用Azithromycin(阿奇黴素,商品名-日舒,抗黴漿菌藥物)病毒轉陰率效果尤佳,這6位病人在藥物介入第5天全部轉陰。


視頻

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參考資料