輸尿管結石檢視原始碼討論檢視歷史

輸尿管結石絕大多數來源於腎臟，多為單側結石，多發生於中年，男性較女性為高，結石成因及成分與腎結石相似。結石常見於以下部位：

腎盂輸尿管連接部；
輸尿管跨越髂血管部位；
女性輸尿管經過子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處；
輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。主要的繼發病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等，較大或表面粗糙的結石，易嵌頓於輸尿管狹窄部位致嚴重梗阻，腎功能損害，嚴重的雙側輸尿管結石甚至引起腎功能衰竭。^[1]

症狀體徵

輸尿管結石和腎結石的症狀基本相同。輸尿管中上段結石引起的輸尿管絞痛的特點是一側腰痛和鏡下血尿。疼痛多呈絞痛性質，可放射到同側下腹部、睾丸或陰唇。血尿較輕微，大多數僅有鏡下血尿。但疼痛發作後血尿加重，約半數病人出現肉眼血尿。絞痛發作時可合併有噁心嘔吐、冷汗、面色蒼白、腹脹，呼吸急促等症狀。輸尿管膀胱壁段結石可引起尿頻、尿急、尿痛及同側腎積水和感染。雙側輸尿管結石可致無尿。如有腎積水和感染，體檢可能觸及腎臟並可有壓痛，有時沿輸尿管走行部位有壓痛。直腸或陰道指診可能觸及輸尿管下端結石。^[2]

病理病因

輸尿管結石的病因與腎結石相同。異質成核、取向附生，結石基質和晶體抑制物質學說是結石形成的基本學說。

疾病診斷

絕大多數輸尿管結石診斷容易，臨床上的誤診往往與檢查不正確、不及時或經驗不足因素等有關。急腹症患者如膽囊炎、膽石症、急性闌尾炎、潰瘍病、胰腺炎、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕等所引起的疼痛易與輸尿管結石發作時的疼痛相混淆，但膽道疾病疼痛多在上腹部並向背部放射，而輸尿管結石疼痛則在脊肋角、向輸尿管徑路放射。膽道疾病發作時右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白細胞略升高。急性闌尾炎疼痛和體格檢查陽性徵局限於右下腹，並可伴有寒戰、發熱、腹瀉等全身症狀，尿常規多正常，亦可出現紅細胞。卵巢囊腫蒂扭轉和宮外孕一般尿檢正常，病變局限於下腹部。必要時可行妊娠尿試驗和盆腔穿刺檢查以確定有無出血以助鑑別診斷。腹腔內淋巴結鈣化所在部位陰影於不同時間攝片變動很大，輸尿管結石陰影的位置相對比較固定。側位片腹腔內淋巴結鈣化和膽石症陰影位於椎體前方，而輸尿管結石位於椎體前沿後方。^[3]

檢查方法

實驗室檢查

實驗室檢查對上尿路結石的病因診斷極為重要，通常包括下述幾項：

血清檢查:鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結合力、鉀、鈉、氯、肌酐等。
尿液檢查

尿常規：蛋白陰性或微量，酸鹼度因結石成分不同而異。鏡檢可見紅細胞，如合併感染，可見到膿細胞，有時尿中可見到結晶和結晶團塊。
尿培養及細菌藥物敏感試驗。
24h尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。

結石成分分析。
特殊代謝檢查如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進的代謝檢查，高鈣尿的實驗室檢查等。

其他輔助檢查

泌尿系平片和斷層平片:平片必須包括整個泌尿系統。90%以上的結石在X線片上顯影，顯影的深淺和結石的化學成分、大小和厚度有關。不同成分的腎結石按其顯影的強弱程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸和含鈣尿酸鹽。純尿酸結石不顯影。結石在平片上的顯影程度受許多因素的影響，如結石小、腸氣多、肥胖患者，顯影常不滿意。斷層X線片能在不同層次照出更清晰的平片，對較小的結石也能顯示。平片上顯示的不透X線的陰影應與腹腔淋巴結鈣化、靜脈石、骨島、腎結核和腎腫瘤的鈣化相鑑別。
排泄性尿路造影:可顯示結石所致之腎結構和功能改變，有無引起結石的局部因素。陰性結石在顯影的腎盂內表現為充盈缺損，類似占位性改變。腎功能較差，顯影欠佳時，可應用大劑量排泄性尿路造影。
B型超聲檢查:結石表現為特殊聲影。能發現平片上不能顯示的小結石和透X線結石。可了解結石梗阻對腎臟結構的影響。
膀胱鏡檢查和逆行腎盂造影:膀胱鏡檢查不作為常規檢查。它適用於排泄性尿路造影仍診斷不明的情況，如靜脈腎盂造影(intravenous pyelography， IVP)，腎不顯影或顯影差，考慮陰性結石可能，排除結石下方輸尿管的梗阻和狹窄。
CT:對X光線不顯影的尿酸結石，CT可以確診。
輸尿管腎鏡檢查 KUB未顯示結石而IVP顯示有充盈缺損，不能確診，作此檢查能明確診斷。

併發症

輸尿管結石原圖連接圖片來源於

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預後

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發病機制

輸尿管結石多數來源於原發的腎結石，由於重力以及尿路的蠕動作用而下降進入輸尿管。所以輸尿管結石的成分也與腎結石相同，以草酸鹽結石為主，其次為尿酸結石。原發性輸尿管結石少見，多繼發於一些輸尿管疾患，如輸尿管息肉、腫瘤、囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管症等，由於輸尿管中尿液淤滯，在尿液積聚擴張部位形成結石。^[4]

輸尿管結石形成後會對輸尿管產生各種繼發性損害，損傷程度視結石的大小、形狀、部位、病史等而定。主要的繼發病變有尿路梗阻、繼發感染和上皮損傷等。

尿路梗阻:由於輸尿管管腔狹窄，而且還有生理性狹窄，小的結石很容易在這些狹窄部位停留造成嵌頓。輸尿管結石很少會造成完全梗阻，由於結石通常為不規則的棗核形狀，所以尿液一般可以從結石周圍通過。依身高的不同，成人輸尿管全長大約22～30cm不等。輸尿管的直徑不一，解剖上有3個生理性狹窄：腎盂輸尿管連接部內徑約2mm；輸尿管跨越髂血管處內徑約4mm；輸尿管膀胱連接部內徑約3～4mm。輸尿管最狹窄的部分是通過膀胱黏膜下通道進入膀胱的部分，即輸尿管膀胱壁段。輸尿管可分為腹部和盆腔部，腹部指從腎盂到髂血管處：盆腔部指從髂血管處到膀胱。上述3個狹窄部分是泌尿繫結石在下降過程中，最容易發生梗阻嵌頓之處。但一般來說，結石常常停留於輸尿管下段5cm範圍內。結石部分梗阻會引起腎盂和結石近端的輸尿管擴張，如果在短時間內得以排出，便不會造成任何損害。如果停留時間過長，在早期擴張部分的輸尿管平滑肌代償增生和肥大，輸尿管腔逐漸擴張、伸長、扭曲，管壁變薄；後期病變會逐漸累及腎臟，造成腎盂腎盞積水。如果時間過長，同完全梗阻一樣會造成不可逆的腎功能損害。
繼發感染:在結石部分或者完全梗阻時容易發生，由於結石損傷輸尿管黏膜甚至造成潰瘍，降低局部組織對感染的抵抗力，常常在嵌頓的部位發生輸尿管炎及輸尿管周圍炎。由於輸尿管炎性纖維增生和管壁增厚，使管腔狹窄嚴重，加之結石與黏膜的炎性粘連，結石更加不易排出。後期隨着炎症的加重和蔓延，還可能產生嚴重的腎盂腎炎，加速腎臟損害的進程。少數患者由於嚴重的化膿性感染，結石可能自行穿透輸尿管壁排出腔外，並且出現尿外滲。
上皮損傷:由於結石的活動和管壁的蠕動，更易對輸尿管黏膜造成直接損傷，發生黏膜上皮充血、水腫、壞死和脫落，並形成潰瘍及炎性纖維增生，管壁增厚，管腔狹窄。

用藥治療

1.非手術治療

一般治療：大量飲水，2000ml/d，不能飲水或有嘔吐者宜靜脈輸液，同時配合止痛解痙藥物或其他治療如針灸和中藥治療，幫助結石排出。
排石治療：根據輸尿管結石的大小、部位，有無尿路感染和尿路解剖學上的特點選擇療法。位於輸尿管下段、直徑＜0.4cm的結石即使無特殊治療有90%以上能自行排出，4.0～5.9mm大小的結石有50%以上可自行排出，＞6mm僅20%可排出。治療6個月以上時，結石未能排出，應注意檢查腎功能，了解尿路有無感染，有無形成梗阻等，以便決定繼續觀察或採取積極的外科治療。
ESWL：隨着ESWL臨床經驗的不斷積累和碎石機的改進，輸尿管結石ESWL適應證不斷擴大。結石遠段輸尿管無梗阻，不影響碎石後排石均為ESWL治療的適應證。
輸尿管鏡治療：一般來說，輸尿管結石不論在輸尿管的任何部位都可以採用輸尿管鏡取石手術。但目前認為以治療中下段結石為佳，在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動能碎石。前兩種方法因對組織損傷大已基本放棄。

手術治療

結石確診已久，經試用各種非手術方法無效者宜及早考慮手術，尤其結石以上明顯有積水者應優先考慮。可行輸尿管切開取石術。輸尿管切開取石術的優點是手術小，可將結石完整取出，甚至1次手術同時取出雙側的輸尿管結石。根據輸尿管結石的部位，採取不同的手術徑路，術中注意固定結石以免滑脫。在結石上緣切開輸尿管，取石後用輸尿管導管上、下探查其通暢度，放置雙J管(Double-J管)，然後縫合輸尿管。術前須再攝泌尿系平片，以便確定結石部位和選擇最佳手術切口。

手術的適應證為：輸尿管鏡術時穿破輸尿管或造成輸尿管狹窄；輸尿管憩室並髮結石；結石直徑＞1.0cm或結石表面粗糙呈多角形者；結石嵌頓過久，輸尿管發生嚴重梗阻及上尿路感染；非手術治療無效。

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