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心包积液(pericardial effusion)是指由于感染如结核性化脓性和非感染如风湿性尿毒症性引起的心包腔内液体积聚,是心包疾病的重要体征一,主要的病理生理改变为心包腔内压力增高,心脏舒张受限,致使体静脉回流受阻。心室充盈及排出量减少,从而引起一系列血流动力学改变。心包积液通常可经体格检查与X线检查即可确定。[1]

症状起因

感染性

  1. 细菌:结核菌肺炎双球菌链球菌脑膜炎球菌淋球菌
  2. 病毒:Coxsackie B、A,Echo病毒、流感病毒;传染性单核细胞增多症。
  3. 真菌:组织胞浆菌放线菌球霉菌曲菌囊球菌
  4. 寄生虫:阿米巴丝虫包虫
  5. 立克次体.

全身性疾病

  1. 结缔组织病:系统性红斑狼疮硬皮病风湿热结节性多动脉炎类风湿性关节炎、Takeyasu综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病。
  2. 变态反应:血清病Dresler综合征心包切开术后综合征心脏损伤后综合征射线照射损伤
  3. 代谢病:尿毒症痛风Addison病危象黏液性水肿胆固醇性心包炎乳糜性心包炎
  4. 邻近器官病变累及:急性心肌梗死胸膜炎壁间动脉瘤肺栓塞食管疾病
  5. 其他:急性胰腺炎、地中海贫血BoanWright综合征Whipple综合征非淋巴性关节炎Reiter综合征、肾病综合征、淀粉样变性、家族性心包炎。

肿瘤

  1. 原发性:间皮细胞瘤、肉瘤。
  2. 继发性:肺癌支气管癌乳腺癌胸腺癌黑色素癌淋巴瘤白血病

药物诱发

普鲁卡因胺青霉素异烟肼保泰松甲硫氧嘧啶环磷酰胺抗凝剂

外伤

贯通性胸部外伤、非贯通性胸部外伤、胸腔手术后、心导管或起搏器植入后、心脏或大血管破裂、主动脉夹层剥离或大血管破裂、心包切开术后综合征。

病因不明

急性非特异性心包炎。自身免疫性心包炎.

常见疾病

感染性疾病、系统性红斑狼疮硬皮病风湿热结节性多动脉炎类风湿性关节炎、Takeyasu综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病、血清病、Dresler综合征、心包切开术后综合征心脏损伤后综合征射线照射损伤尿毒症痛风、Addison病危象、黏液性水肿、胆固醇性心包炎、乳糜性心包炎急性心肌梗死胸膜炎壁间动脉瘤肺栓塞食管疾病急性胰腺炎地中海贫血、BoanWright综合征、Whipple综合征非淋巴性关节炎Reiter综合征肾病综合征淀粉样变性家族性心包炎间皮细胞瘤肉瘤肺癌支气管癌乳腺癌胸腺癌黑色素癌淋巴瘤白血病、贯通性胸部外伤、非贯通性胸部外伤、胸腔手术后心导管或起搏器植入后心脏或大血管破裂主动脉夹层剥离大血管破裂、心包切开术后综合征、急性非特异性心包炎、自身免疫性心包炎等。[2]

诊断

对于呼吸困难的患者,如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征,应考虑此诊断,超声心动图见心包积液可确诊。心包积液病因诊断可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查以及是否存在其他疾病进一步明确。

检查

  1. X线检查:可见心影向两侧增大呈烧瓶状,心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据,有助于鉴别心力衰竭。
  2. 心电图:心包积液时可见肢体导联QRS低电压,大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替,常伴窦性心动过速。
  3. 超声心动图:对诊断心包积液简单易行,迅速可靠。心脏压塞时的特征为:舒张末期右心房塌陷及舒张早期右心室游离壁塌陷。此外,还可观察到吸气时右心室内径增大,左心室内径减少,室间隔左移等。超声心动图可用于引导心包穿刺引流。主要目的为迅速缓解心脏压塞,同时可以对心包积液进行相关检查,以明确病因。
  4. 心包活检:主要指征为病因不明而持续时间较长的心包积液。可通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。[3]

鉴别诊断

主要鉴别引起呼吸困难的临床情况,尤其是与心力衰竭鉴别。根据心脏原有的基础疾病如冠心病高血压瓣膜病、先天性心脏病或心肌病等病史,查体闻及肺部湿啰音,并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断,心脏超声有助于明确。[4]

结核性心包炎

通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢,毒血症症状较轻,渗出液多为大量,且多为血性,病程经过较长,最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是:

  1. 长期不规则发热、软弱、疲乏盗汗、体重减轻,发热虽然较高,但患者往往无严重的中毒面容;
  2. 有心包外结核的存在,最常见者为肺结核结核性胸膜炎淋巴结结核
  3. 心包渗出液为中等或大量,可达1000ml或更多,呈浆液纤维蛋白性或血性,虽经多次抽液,仍有重行积聚的倾向;
  4. 心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌;
  5. 抗结核治疗后良好,易形成慢性缩窄性心包炎。

病毒性心包炎

多有以下特点作为诊断线索:

  1. 有病毒感染的病史,在病毒感染后1-3周内产生心包积液;
  2. 可与病毒性心肌炎及(或)心内膜炎同时发生;
  3. 心包积液量不太多,可为一过性的,但可以再发。一般无明显心包填塞症状,积液可为血性;
  4. 轻者可毫无症状,也可有心前区隐痛,重者心前区剧痛,类似心绞痛心肌梗死
  5. 病程较短,一般为6-7周可自行痊愈;
  6. 根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高,可作诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出,也有助于此病的诊断;
  7. 预后良好,很少形成缩窄性心包炎。

化脓性心包炎

化脓性心包炎常被原发病掩盖,在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索:

  1. 败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等,难以用其他原因解释时,应想到化脓性心包炎的可能;
  2. 化脓性感染时,一旦出现心音遥远,心脏浊音界扩大,应及时进行B超检查;
  3. 化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿,体检发现心包摩擦音或心包积液征,则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

风湿性心包炎

风湿性心包炎多发生于青年人,而中老年人少见临床上诊断为单纯性风湿性心包炎少见,常合并风湿性心肌炎与心内膜炎,即所谓风湿性全心炎,且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发,如多发性关节炎。风湿性心包炎可为干性(纤维素性)或渗出性。浆液纤维素性入风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速,提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失,或时隐时现,因此临床上可被忽略。

风湿性心包炎渗出液通常为浆液性,极少为血性,液量一般为少量或中等量,不超过300ml。但偶尔也可为大量,达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2-3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后,一般只引起局限性松弛性的粘连,不累及整个。已包,不妨碍心脏功能。风湿性心包炎与结核性心包炎的鉴别,主要依据风湿热的表现,发病较急、病程较短,以及水杨酸制剂的良好效果和较好的预后。

尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中,通常渗出液量较少,主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感,由于尿毒症症状相当明显,心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现,若尿毒症的原因为可逆性,则一旦肾功能改善后,心包摩擦音可消失。

系统性红斑狼疮性心包炎

系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期,但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性,主要体征为心包摩擦音,痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液,多为浆液纤维素性,少数为血性,积液可达数百毫升,细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及(或)心包渗出液内找到狼疮细胞,可确定此病的诊断。本病须与风湿性及结核性心包炎相区别。游走性关节疼痛、发热血沉加快。肾上腺皮质激素治疗有显著疗效,与风湿性心包炎相似,但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等,应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别,后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌,本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及(或)狼疮细胞的发现,血清抗核抗体效价升高等。

放射性心包炎

纵隔放射治疗后可引起放射性心包炎,有时可引起心包缩窄。在放射治疗后经过一段潜伏期然后发病。可并发放射性肺炎。发生率取决于放射部位和剂量的大小。心包积液为非特异性炎症渗出液,心包病理活检亦为非特异性炎症病变。诊断可根据放射治疗史,心包积液特点和排除其他原因的心包积液而确定。必要时进行心肌活检有助于诊断。

急性非特异性心包炎

本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎。病因不明,病毒感染和感染后发生的过敏的反应,可能是主要病因。起病多急骤,表现为心前区痛,呈较剧烈的刀割样痛,发热,呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。多在24-48 h后消失,但也有持续数周或数月之久的。心包积液一般为小量乃至中等量,很少产生心脏填塞。但也可有大量积液引起心包填塞者。本病可自行痊愈,但可多次反复发作,肾上腺皮质激素可有效地控制症状,一般不发展为缩窄性心包炎。对于不典型病例,不经过详细的检查与长期观察,不可轻易作出急性非特异性心包炎的诊断。此病须与风湿性心包炎、结核性心包炎及急性心肌梗死相鉴别。

心肌梗死后综合征

心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关。典型病例发生在心肌梗死后数周内,其主要临床表现有持续发热。胸痛、血沉加快、白细胞增多、心包炎、胸膜炎与肺炎等。此综合征须与急性心肌梗死并发心包炎相区别,后者心包摩擦音发生较早(通常在急性心肌梗死后2-4d出现),持续时间短较易消失,一般不引起。已包积液;而本综合征心包摩擦音出现较晚(大约在急性心肌梗死后第2-11周),持续时间较久(7-10 d或数周),有些并发左侧胸腔积液,有些病例有心包积液。

心包切开术后综合征

在心脏手术(如先天性心脏病手术、二尖瓣分离术)后 10 d至4周间,患者可出现发热、胸痛心包炎胸膜炎等症状。其症状轻重不一。发病机理认为与自身免疫作用有关。实验室检查白细胞增多、血沉加快、嗜酸性粒细胞增多地反应蛋白试验阳性等改变。半数病例出现心包摩擦音,有些病例则出现心包积液。心包积液未能证明有细菌存在。症状常能自行缓解。本病预后良好。

肿瘤性心包炎

癌性心包炎近年有增多趋势,主要见于老年人。心包肿瘤往往为继发性,其原发性肿瘤通常为乳腺癌支气管癌腹腔脏器癌,但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包。心包积液常为血性,可为大量,虽经反复穿刺抽液仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大,且体内有原发癌,发病缓慢隐袭,心前区疼痛轻微或不明显,心包积液为血性,应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有些病例由于癌组织崩溃或混合感染可引起发热,如同时原发癌隐蔽,则须与结核性心包炎相鉴别。

治疗

  1. 心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段,对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞,均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流,解除心脏压塞。对伴休克患者,需扩容治疗,可增加右心房及左心室舒张末期压力。
  2. 对于血流动力学稳定的心包积液患者,应设法明确病因,针对原发病进行治疗同时应注意血流动力学情况。必要时心包减压并将引流液送实验室检查。

临床表现

心脏压塞的临床特征为Beck三联征:低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

症状

呼吸困难是心包积液时最突出的症状,可能与支气管、大血管受压引起肺淤血有关。呼吸困难严重时,患者可呈端坐呼吸,身体前倾、呼吸浅速、面色苍白,可有发给。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液,重症患者可出现休克。

体征

心尖搏动减弱,位于心浊音界左缘的内侧或不能扣及;心脏叩诊浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音区;心音低而遥远。积液量大时可于左肩脚骨下出现叩浊音,听诊闻及支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征),此乃肺组织受压所致。少数病例可于胸骨左缘第3,4肋间闻及心包叩击音(见缩窄性心包炎)。大量心包积液可使收缩压降低,而舒张压变化不大,故脉压变小。依心脏压塞程度,脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流,出现体循环淤血表现,如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。

心脏压塞

短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞,表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降,可造成急性循环衰竭和休克。如果液体积聚较慢,则出现亚急性或慢性心脏压塞,产生体循环静脉淤血征象,表现为颈静脉怒张,Kussmaul征,即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉,表现为挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断,即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。

预防措施

  1. 养成良好的生活习惯,不抽烟。
  2. 保持良好的心态,稳定的情绪,拥有健康的饮食习惯,平时多吃水果蔬菜等,提高自我免疫力。
  3. 必须在重油烟处工作的人,尽量保护好自己,比如戴上口罩,定时出去呼吸一些新鲜空气,每年起码做一次检查等。
  4. 远离烟雾、酒精、药物、辐射农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。

日常护理

基础护理

  1. 卧床休息,给予吸氧,保持情绪稳定。休息时可取半卧位减轻呼吸困难。
  2. 饮食上给予高热量、高蛋白高维生素、易消化的半流食或软食。

专科护理

  1. 注意观察心包积液的量、性质,如放置引流患者需每日记录并及时汇报医生。
  2. 密切观察呼吸、血压脉搏心率、面色等变化。如出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、紫绀血压下降、刺激性干咳、心动过速、脉压小、颈静脉怒张加重及静脉压持续上升等心包填塞的症状,应立即帮助患者取坐位,身躯前俯,并及时通知医师,备好心包穿刺用品,协助进行心包穿刺抽液。如不能缓解症状,应考虑心包切开引流。
  3. 心包穿刺术护理
  • 心包穿刺术的术前准备协助医师做超声波检查,确定积液的多少,并可指导选择穿刺进针的部位、深浅和方向;向患者做好解释,争取患者合作,必要时给予镇静剂,术前准备好各种试管(包括培养皿及酒精灯等),以便留取标本送检,并做好抢救准备。
  • 术中协助医师完成各项操作,进行持续心电监护,并将穿刺针尾部与心电监护胸前导联连接,如穿刺针触及心肌,心电示波可出现ST段上抬,这时可后撤少许穿刺针。
  • 术后密切观察患者面色、表情、呼吸,嘱患者平卧位或半卧位休息4-6小时,每小时测血压1次,直至平稳。进行连续心电监护,密切注意心率、心律变化,并给予氧气吸入,,详细记录患者尿量及脉搏(有无奇脉)情况。术后常规应用抗生素3-5天,以预防感染。

心理护理

  1. 医务人员给予解释和安慰,消除不良心理因素,取得患者的用药配合。
  2. 在行心包穿刺抽液治疗前,向患者做好解释工作,通过讲解此项治疗的意义过程、术中配合事项等,减轻恐惧不安情绪。护士可在手术中陪伴患者,给予支持安慰。
  3. 患病期间应注意充分休息,加强营养,预防各类感染。
  4. 继续进行药物治疗,教会患者如何正确服药及观察疗效、副作用。
  5. 鼓励患者坚持治疗。
  6. 定期复查。

视频

心包积液心包积液

视频

心包积液有什么临床表现

参考文献