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心包積液(pericardial effusion)是指由於感染如結核性，化膿性和非感染如風濕性、尿毒症性引起的心包腔內液體積聚，是心包疾病的重要體徵一，主要的病理生理改變為心包腔內壓力增高，心臟舒張受限，致使體靜脈回流受阻。心室充盈及排出量減少，從而引起一系列血流動力學改變。心包積液通常可經體格檢查與X線檢查即可確定。[1]
症狀起因
感染性
- 細菌：結核菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌。
- 病毒：Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒；傳染性單核細胞增多症。
- 真菌：組織胞漿菌、放線菌、球黴菌、曲菌、囊球菌。
- 寄生蟲：阿米巴、絲蟲、包蟲。
- 立克次體.
全身性疾病
- 結締組織病:系統性紅斑狼瘡、硬皮病、風濕熱、結節性多動脈炎、類風濕性關節炎、Takeyasu綜合徵、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞病。
- 變態反應:血清病、Dresler綜合徵、心包切開術後綜合徵、心臟損傷後綜合徵、射線照射損傷。
- 代謝病:尿毒症、痛風、Addison病危象、黏液性水腫、膽固醇性心包炎、乳糜性心包炎。
- 鄰近器官病變累及:急性心肌梗死、胸膜炎、壁間動脈瘤、肺栓塞、食管疾病。
- 其他:急性胰腺炎、地中海貧血、BoanWright綜合徵、Whipple綜合徵、非淋巴性關節炎、Reiter綜合徵、腎病綜合徵、澱粉樣變性、家族性心包炎。
腫瘤
藥物誘發
普魯卡因胺、青黴素、異煙肼、保泰松、甲硫氧嘧啶、環磷酰胺、抗凝劑。
外傷
貫通性胸部外傷、非貫通性胸部外傷、胸腔手術後、心導管或起搏器植入後、心臟或大血管破裂、主動脈夾層剝離或大血管破裂、心包切開術後綜合徵。
病因不明
急性非特異性心包炎。自身免疫性心包炎.
常見疾病
感染性疾病、系統性紅斑狼瘡、硬皮病、風濕熱結節性多動脈炎、類風濕性關節炎、Takeyasu綜合徵、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞病、血清病、Dresler綜合徵、心包切開術後綜合徵、心臟損傷後綜合徵、射線照射損傷、尿毒症、痛風、Addison病危象、黏液性水腫、膽固醇性心包炎、乳糜性心包炎、急性心肌梗死、胸膜炎、壁間動脈瘤、肺栓塞、食管疾病、急性胰腺炎、地中海貧血、BoanWright綜合徵、Whipple綜合徵、非淋巴性關節炎、Reiter綜合徵、腎病綜合徵、澱粉樣變性、家族性心包炎、間皮細胞瘤、肉瘤、肺癌、支氣管癌、乳腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病、貫通性胸部外傷、非貫通性胸部外傷、胸腔手術後、心導管或起搏器植入後、心臟或大血管破裂、主動脈夾層剝離或大血管破裂、心包切開術後綜合徵、急性非特異性心包炎、自身免疫性心包炎等。[2]
診斷
對於呼吸困難的患者，如查體發現頸靜脈怒張、奇脈、心濁音界擴大、心音遙遠等典型體徵，應考慮此診斷，超聲心動圖見心包積液可確診。心包積液病因診斷可根據臨床表現、實驗室檢查、心包穿刺液檢查以及是否存在其他疾病進一步明確。
檢查
- X線檢查:可見心影向兩側增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失。特別是肺野清晰而心影顯著增大常是心包積液的有力證據，有助於鑑別心力衰竭。
- 心電圖:心包積液時可見肢體導聯QRS低電壓，大量滲液時可見P波、QRS波、T波電交替，常伴竇性心動過速。
- 超聲心動圖:對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。心臟壓塞時的特徵為:舒張末期右心房塌陷及舒張早期右心室游離壁塌陷。此外，還可觀察到吸氣時右心室內徑增大，左心室內徑減少，室間隔左移等。超聲心動圖可用於引導心包穿刺引流。主要目的為迅速緩解心臟壓塞，同時可以對心包積液進行相關檢查，以明確病因。
- 心包活檢:主要指征為病因不明而持續時間較長的心包積液。可通過心包組織學、細菌學等檢查以明確病因。[3]
鑑別診斷
主要鑑別引起呼吸困難的臨床情況，尤其是與心力衰竭鑑別。根據心臟原有的基礎疾病如冠心病、高血壓、瓣膜病、先天性心臟病或心肌病等病史，查體聞及肺部濕囉音，並根據心音、心臟雜音和有無心包摩擦音進行判斷，心臟超聲有助於明確。[4]
結核性心包炎
通常由縱隔淋巴結結核、肺胸膜結核直接蔓延而來。臨床特點是發病較緩慢，毒血症症狀較輕，滲出液多為大量，且多為血性，病程經過較長，最後常發展為慢性縮窄性心包炎。臨床診斷主要根據是：
- 長期不規則發熱、軟弱、疲乏、盜汗、體重減輕，發熱雖然較高，但患者往往無嚴重的中毒面容；
- 有心包外結核的存在，最常見者為肺結核、結核性胸膜炎與淋巴結結核；
- 心包滲出液為中等或大量，可達1000ml或更多，呈漿液纖維蛋白性或血性，雖經多次抽液，仍有重行積聚的傾向；
- 心包滲出液培養或動物接種可發現結核桿菌；
- 抗結核治療後良好，易形成慢性縮窄性心包炎。
病毒性心包炎
多有以下特點作為診斷線索：
- 有病毒感染的病史，在病毒感染後1-3周內產生心包積液；
- 可與病毒性心肌炎及（或）心內膜炎同時發生；
- 心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發。一般無明顯心包填塞症狀，積液可為血性；
- 輕者可毫無症狀，也可有心前區隱痛，重者心前區劇痛，類似心絞痛或心肌梗死；
- 病程較短，一般為6-7周可自行痊癒；
- 根據血清與心包積液的補體結合試驗效價增高，可作診斷。柯薩奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助於此病的診斷；
- 預後良好，很少形成縮窄性心包炎。
化膿性心包炎
化膿性心包炎常被原發病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診。化膿性心包炎具有如下特點為診斷線索：
- 敗血症或其他化膿性感染發生呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、心動過速等，難以用其他原因解釋時，應想到化膿性心包炎的可能；
- 化膿性感染時，一旦出現心音遙遠，心臟濁音界擴大，應及時進行B超檢查；
- 化膿性感染患者一旦出現心前區疼痛或兼有心前區皮膚輕度水腫，體檢發現心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可誤診。
風濕性心包炎
風濕性心包炎多發生於青年人，而中老年人少見臨床上診斷為單純性風濕性心包炎少見，常合併風濕性心肌炎與心內膜炎，即所謂風濕性全心炎，且風濕性心肌炎與心內膜炎臨床徵象較突出。風濕性心包炎也常與心臟外風濕性病變並發，如多發性關節炎。風濕性心包炎可為乾性（纖維素性）或滲出性。漿液纖維素性入風濕病患者突然出現體溫升高、血沉加快、心臟搏動與呼吸明顯加速，提示風濕病活動性加重。心包摩擦音常常持續短暫時間而消失，或時隱時現，因此臨床上可被忽略。
風濕性心包炎滲出液通常為漿液性，極少為血性，液量一般為少量或中等量，不超過300ml。但偶爾也可為大量，達到或超過1000ml。如滲液量少通常在2-3周內可自行吸收。風濕性心包炎痊癒後，一般只引起局限性鬆弛性的粘連，不累及整個。已包，不妨礙心臟功能。風濕性心包炎與結核性心包炎的鑑別，主要依據風濕熱的表現，發病較急、病程較短，以及水楊酸製劑的良好效果和較好的預後。
尿毒症性心包炎
尿毒症性心包炎是一種伴有纖維素性滲出物的無菌性炎症。常發生於慢性腎炎尿毒症過程中，通常滲出液量較少，主要體徵為在心底部、心前區或局限於狹小的區域聽到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區疼痛或僅有壓迫感，由於尿毒症症狀相當明顯，心包本身的症狀往往不明顯。心包摩擦音常為尿毒症的後期表現，若尿毒症的原因為可逆性，則一旦腎功能改善後，心包摩擦音可消失。
系統性紅斑狼瘡性心包炎
系統性紅斑狼瘡性心包炎多發生在該病的急性期，但也可見於亞急性期或慢性期。心包炎多數為乾性，主要體徵為心包摩擦音，痊癒後遺留心包粘連增厚。如發生心包粘連積液，多為漿液纖維素性，少數為血性，積液可達數百毫升，細胞分類以中性分葉粒細胞為主。周圍血液內及（或）心包滲出液內找到狼瘡細胞，可確定此病的診斷。本病須與風濕性及結核性心包炎相區別。遊走性關節疼痛、發熱、血沉加快。腎上腺皮質激素治療有顯著療效，與風濕性心包炎相似，但根據特徵性的面部紅斑、白細胞減少、腎臟損害等，應考慮系統性紅斑狼瘡的可能性。面部蝶形紅斑及紅斑狼瘡細胞的發現。則可肯定診斷。本病與結核性心包炎的鑑別，後者常有心包外結核病、積液量較大、積液中可找到結核桿菌，本病主要根據多個器官損害的徵象、面部蝶形紅斑及（或）狼瘡細胞的發現，血清抗核抗體效價升高等。
放射性心包炎
縱隔放射治療後可引起放射性心包炎，有時可引起心包縮窄。在放射治療後經過一段潛伏期然後發病。可並發放射性肺炎。發生率取決於放射部位和劑量的大小。心包積液為非特異性炎症滲出液，心包病理活檢亦為非特異性炎症病變。診斷可根據放射治療史，心包積液特點和排除其他原因的心包積液而確定。必要時進行心肌活檢有助於診斷。
急性非特異性心包炎
本病又稱為特發性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染後發生的過敏的反應，可能是主要病因。起病多急驟，表現為心前區痛，呈較劇烈的刀割樣痛，發熱，呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體徵。多在24-48 h後消失，但也有持續數周或數月之久的。心包積液一般為小量乃至中等量，很少產生心臟填塞。但也可有大量積液引起心包填塞者。本病可自行痊癒，但可多次反覆發作，腎上腺皮質激素可有效地控制症狀，一般不發展為縮窄性心包炎。對於不典型病例，不經過詳細的檢查與長期觀察，不可輕易作出急性非特異性心包炎的診斷。此病須與風濕性心包炎、結核性心包炎及急性心肌梗死相鑑別。
心肌梗死後綜合徵
心肌梗死後綜合徵的發病機理可能與自身免疫有關。典型病例發生在心肌梗死後數周內，其主要臨床表現有持續發熱。胸痛、血沉加快、白細胞增多、心包炎、胸膜炎與肺炎等。此綜合徵須與急性心肌梗死並發心包炎相區別，後者心包摩擦音發生較早（通常在急性心肌梗死後2-4d出現），持續時間短較易消失，一般不引起。已包積液；而本綜合徵心包摩擦音出現較晚（大約在急性心肌梗死後第2-11周），持續時間較久（7-10 d或數周），有些並發左側胸腔積液，有些病例有心包積液。
心包切開術後綜合徵
在心臟手術（如先天性心臟病手術、二尖瓣分離術）後 10 d至4周間，患者可出現發熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等症狀。其症狀輕重不一。發病機理認為與自身免疫作用有關。實驗室檢查白細胞增多、血沉加快、嗜酸性粒細胞增多地反應蛋白試驗陽性等改變。半數病例出現心包摩擦音，有些病例則出現心包積液。心包積液未能證明有細菌存在。症狀常能自行緩解。本病預後良好。
腫瘤性心包炎
癌性心包炎近年有增多趨勢，主要見於老年人。心包腫瘤往往為繼發性，其原發性腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌與腹腔臟器癌，但身體任何部位的癌瘤均可轉移至心包。心包積液常為血性，可為大量，雖經反覆穿刺抽液仍可再重新滲出積聚。如患者年齡較大，且體內有原發癌，發病緩慢隱襲，心前區疼痛輕微或不明顯，心包積液為血性，應考慮心包轉移癌的可能性。如在心包積液中找到癌細胞則診斷明確。有些病例由於癌組織崩潰或混合感染可引起發熱，如同時原發癌隱蔽，則須與結核性心包炎相鑑別。
治療
- 心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單有效的手段，對所有血流動力學不穩定的急性心臟壓塞，均應緊急行心包穿刺或外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。對伴休克患者，需擴容治療，可增加右心房及左心室舒張末期壓力。
- 對於血流動力學穩定的心包積液患者，應設法明確病因，針對原發病進行治療同時應注意血流動力學情況。必要時心包減壓並將引流液送實驗室檢查。
臨床表現
心臟壓塞的臨床特徵為Beck三聯征:低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。
症狀
呼吸困難是心包積液時最突出的症狀，可能與支氣管、肺、大血管受壓引起肺淤血有關。呼吸困難嚴重時，患者可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發給。也可因壓迫氣管、食管而產生乾咳、聲音嘶啞及吞咽困難。還可出現上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重症患者可出現休克。
體徵
心尖搏動減弱，位於心濁音界左緣的內側或不能扣及;心臟叩診濁音界向兩側增大，皆為絕對濁音區;心音低而遙遠。積液量大時可於左肩腳骨下出現叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征(Ewart征)，此乃肺組織受壓所致。少數病例可於胸骨左緣第3,4肋間聞及心包叩擊音(見縮窄性心包炎)。大量心包積液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現體循環淤血表現，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流徵、腹腔積液及下肢水腫等。
心臟壓塞
短期內出現大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現為竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著下降，可造成急性循環衰竭和休克。如果液體積聚較慢，則出現亞急性或慢性心臟壓塞，產生體循環靜脈淤血徵象，表現為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈充盈更明顯。還可出現奇脈，表現為撓動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復。奇脈也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。
預防措施
- 養成良好的生活習慣，不抽煙。
- 保持良好的心態，穩定的情緒，擁有健康的飲食習慣，平時多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力。
- 必須在重油煙處工作的人，儘量保護好自己，比如戴上口罩，定時出去呼吸一些新鮮空氣，每年起碼做一次檢查等。
- 遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。
日常護理
基礎護理
專科護理
- 注意觀察心包積液的量、性質，如放置引流患者需每日記錄並及時匯報醫生。
- 密切觀察呼吸、血壓、脈搏、心率、面色等變化。如出現面色蒼白、呼吸急促、煩躁不安、紫紺、血壓下降、刺激性乾咳、心動過速、脈壓小、頸靜脈怒張加重及靜脈壓持續上升等心包填塞的症狀,應立即幫助患者取坐位，身軀前俯，並及時通知醫師，備好心包穿刺用品，協助進行心包穿刺抽液。如不能緩解症狀,應考慮心包切開引流。
- 心包穿刺術護理
- 心包穿刺術的術前準備協助醫師做超聲波檢查，確定積液的多少，並可指導選擇穿刺進針的部位、深淺和方向；向患者做好解釋，爭取患者合作，必要時給予鎮靜劑，術前準備好各種試管(包括培養皿及酒精燈等)，以便留取標本送檢，並做好搶救準備。
- 術中協助醫師完成各項操作，進行持續心電監護，並將穿刺針尾部與心電監護胸前導聯連接，如穿刺針觸及心肌，心電示波可出現ST段上抬，這時可後撤少許穿刺針。
- 術後密切觀察患者面色、表情、呼吸，囑患者平臥位或半臥位休息4-6小時，每小時測血壓1次，直至平穩。進行連續心電監護，密切注意心率、心律變化，並給予氧氣吸入,，詳細記錄患者尿量及脈搏(有無奇脈)情況。術後常規應用抗生素3-5天,以預防感染。
心理護理
- 醫務人員給予解釋和安慰，消除不良心理因素，取得患者的用藥配合。
- 在行心包穿刺抽液治療前，向患者做好解釋工作，通過講解此項治療的意義過程、術中配合事項等，減輕恐懼不安情緒。護士可在手術中陪伴患者，給予支持安慰。
- 患病期間應注意充分休息，加強營養，預防各類感染。
- 繼續進行藥物治療，教會患者如何正確服藥及觀察療效、副作用。
- 鼓勵患者堅持治療。
- 定期複查。
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