結節性多動脈炎檢視原始碼討論檢視歷史
結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)又稱多動脈炎(polyarteritis)，或結節性動脈周圍炎(periarteritis nodosa)，是一種累及中、小動脈的壞死性血管炎性疾病。結節性多動脈炎可累及人體的任何器官，但以皮膚、關節、外周神經、胃腸道和腎臟受累最為常見。病變的嚴重程度個體間差異很大。結節性多動脈炎還可以合併於其他疾病如類風濕性關節炎、乾燥綜合徵等。根據受累血管大小，分為經典型結節性多動脈炎與微型多發性動脈炎，前者侵犯中等動脈及其分支處，後者累及小動脈及小靜脈，特點是中小動脈壞死性、非肉芽腫性血管炎，這是因為血管損傷並非僅累及動脈壁外層，而是可能同時累及動脈壁各層引起壞死性動脈炎，最後導致多發性動脈瘤、血栓形成或梗死。[1]
目錄
症狀體徵
由於本病侵及血管的部位和性質不同，故臨床表現變幻莫測，可逐漸或驟然起病。典型表現為發熱，乏力，食欲不振，消瘦明顯等全身表現，同時伴不同臟器損害的症狀。
- 皮膚表現:皮損發生率為20%～25%，典型的有皮下紅斑結節、潰瘍、壞疽、蔓形青紫(lividoracemosa)和網狀青紫(livido reticularis)、蕁麻疹。皮下結節是本病的典型特徵，直徑1～2cm，沿血管壁成串或線狀反覆出現，急性期有觸痛及紅斑。結節多見於下肢，是由於小動脈瘤栓塞或過度纖維化所致。新近皮膚損害部位活檢可見真皮和皮下組織有特徵性的動脈炎改變。
- 消化系統:腹痛是常見的消化系統徵象，發生率18%～62%，常可誤診為急腹症，可能由於腸或腸繫膜動脈炎栓塞導致局灶性腸壞死、出血、潰瘍、穿孔。動脈瘤破裂出血可致便血。腸腔內出血可誤診為腹膜炎。膽囊動脈炎很難與急性膽囊炎鑑別，手術膽囊切除組織病理可作出診斷。急性胰腺炎少見，肝臟病變臨床症狀隱匿，可有肝梗死、間質性肝炎、肝硬化，多數患者合併HBV感染，肝活檢對本病診斷有幫助。
- 心臟及血管系統:本病累及心臟的發生率為65%，主要是冠狀動脈炎所致缺血、梗死，冠狀動脈瘤或充血性心力衰竭、心臟增大、亦可發生心包炎或心律不齊。尤其心動過速在本病的發生率很高，主要為室上性心動過速，對洋地黃和β受體阻滯藥不敏感。心肌損害常為安靜型，無或少有心絞痛出現。冠狀動脈瘤破裂可引起心包出血或填塞。本病一旦出現胸痛即應考慮心絞痛、心肌梗死或心包填塞。胸片、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、血清酶檢查可協助確定病因。
- 神經系統:該系統受累常見。在進展型PAN，神經系統症狀出現較早，尤其周圍神經病變，多由營養神經的血管炎所引起。在本病的發生率可達到50%～70%，且可為本病的最初表現。最典型的是多發性神經炎，特徵為沿神經途徑有疼痛或感覺異常，發作突然，上下肢均可累及，常呈不對稱性，亦可影響運動功能；中樞神經系統病變少見，其表現為嚴重頭痛、癲癇、偏癱、昏迷、精神錯亂或蛛網膜下腔出血等，出現以上症狀多提示預後不良。周圍神經的特殊徵候是由於橈神經累及所致的腕下垂、正中神經病變不能豎起拇指，以及腓神經受累引起的足下垂等。
- 呼吸系統:PAN的肺部表現較其他血管炎為少。呼吸道受累徵象主要為胸痛、咳嗽、哮喘、呼吸困難和咯血。肺及(或)氣管的動脈炎可引起阻塞、梗死和肺內出血或出血性胸膜滲液。另可發生肺炎或氣胸。肺動脈高壓罕見。
- 眼部表現:本病眼症狀發生率為10%～20%，包括視神經萎縮、視網膜剝離、視盤水腫、中心視網膜動脈阻塞、葡萄膜炎、瀰漫性脈絡膜炎、虹膜炎、鞏膜炎、鞏膜穿孔壞死和結膜下出血等。本病高血壓亦可引起視網膜動脈病變，症狀包括視力障礙、視覺突然喪失(常為單側)、復視和盲點。此外還有高血壓性小動脈變化、眼底出血和滲出、視野缺損、結膜炎、結膜水腫和角膜潰瘍。
- 骨骼肌系統:肌肉、關節痛常見。肢體疼痛是由於神經病變、缺血或肌纖維內的血管損害。關節痛可呈遊走性。腓腸肌嚴重疼痛多見，肌肉活檢可提示本病。
- 睾丸:男性患者可有睾丸炎或附睾炎，睾丸疼痛是常見的症狀，偶可引起睾丸縮小。Dahl等報告86%患者睾丸組織具有結節性多動脈炎的病理特徵。
- 限制型:約占PAN的10%，又稱皮膚型結節性多動脈炎(CPN)，病因不明。男女發病均等，發病年齡5～68歲，該型僅累及皮膚、關節、肌肉，個別有周圍神經病變，無內臟受累，臨床多呈慢性反覆發作性良性過程。實驗室檢查除血沉增高外多陰性。皮膚活檢可作出診斷。皮膚組織免疫熒光可見IgM和C3沉澱，個別病例HBV抗原陽性，少數病例與大動脈炎同時存在。臨床可自發性緩解或激素治療後緩解。非激素類解熱鎮痛劑治療部分患者有效，少數患者對磺胺吡啶治療起反應。
- 腎臟表現:腎臟是本病最主要「靶」器官，80%～90%有不同程度腎損害，多數患者臨床表現輕、中度蛋白尿，鏡下或肉眼血尿、紅細胞管型尿，少數表現為腎病綜合徵，嚴重時出現腎功能衰竭，發展迅速者數周或數月進入尿毒症期。半數以上患者可因腎功能衰竭死亡。腎動脈炎所引起的腎梗死或血管瘤破裂，亦是結節性多動脈炎的重要臨床表現。腎梗死面積大，可導致腎皮質缺血性壞死，引起高血壓。若梗死面積小，臨床可完全無症狀。壞死性腎小球腎炎的血尿大多為無痛性，如果有大量肉眼血尿伴脅痛及肋脊角壓痛，應考慮腎梗死或動脈瘤破裂所致的腹膜後和腎周出血。腎動脈造影有助於診斷，必要時緊急手術探查。在PAN中，腎動脈造影提示約1/3患者有腎內動脈血管瘤和(或)腎梗死區，結合全身症狀，以及皮膚或神經肌肉活檢，可確定診斷。對疑及PAN的患者有腎臟損害，腎穿刺前應先行腎動脈造影。如有腎臟微血管瘤，則不能行腎穿刺檢查。腎小管損傷時，可表現尿液濃縮稀釋功能障礙，患者出現多尿，且對抗利尿激素無反應。輸尿管可發生痙攣、梗死，引起腎盂擴大。[2]
病理病因
本病病因可分為兩類，一類是大多數結節性多動脈炎的病因仍不清楚。另一類是，有一部分結節性多動脈炎(約占1/3)的發生與乙型肝炎病毒感染有關。隨着乙肝疫苗的應用，與乙肝感染相關的結節性多動脈炎患者在逐漸減少。引起結節性多動脈炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、巨細胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都無直接的證據證明這些因素可引起結節性多動脈炎。實驗動物的血管壁對各種抗原致敏發生內皮下玻璃樣壞死。其機理是免疫複合物(IC)在血管壁沉積，它激活補體引起炎症。激活補體成分吸引多形核白細胞在吞噬沉積的免疫複合物同時釋放溶酶體酶損傷動脈壁。IC動脈炎的發生髮展與IC的持續存在、大小及遺傳素質有關。病毒在血管內膜中生長，局灶化也可引起動脈炎，如巨細胞病毒和風疹病毒。本病亦可為藥物引起的高血壓和單側腎切除的高血壓所引起。[3]
疾病診斷
- 結節性多動脈炎與顯微鏡下多血管炎、韋格納肉芽腫病和Churg-Strauss綜合徵等其他類型的系統性血管炎有許多相似的臨床表現，需要鑑別診斷。顯微鏡下多血管炎與結節性多動脈炎最主要的區別是有無微小動脈(arterioles)、小靜脈或毛細血管的受累。當有這些小血管受累存在時，即使伴有中等大小的動脈損傷存在，診斷應考慮為顯微鏡下多血管炎。另外，顯微鏡下多血管炎腎小球受累是其特徵性表現之一，而結節性多動脈炎一般無腎小球的病變。兩者的區別見表3。韋格納肉芽腫是一種中、小血管受累的壞死性血管炎，但也可累及微小血管。病理表現可見有肉芽腫形成的特徵性改變，而結節性多動脈炎一般無肉芽腫形成。另外，在韋格納肉芽腫中多為胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體陽性，而結節性多動脈炎一般為抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。Churg-Strauss綜合徵是一種以小血管受累為主的壞死性血管炎。其病理改變也有肉芽腫形成的特徵。在臨床以嗜酸性粒細胞增多及哮喘為特徵性表現且抗中性粒細胞胞漿抗體常陽性，這些特點易與結節性多動脈炎相鑑別。
- 另外，許多疾病如膽固醇性栓塞、敗血症、感染性心內膜炎、左房黏液瘤及腫瘤等與結節性多動脈炎都有相似的臨床表現，必須與之相鑑別。
檢查方法
實驗室檢查
結節性多動脈炎在實驗室檢查方面並無特異性。血常規檢查可見有正色素性貧血，白細胞總數和中性粒細胞常增高，血小板數目多無明顯變化。尿液檢查可見有尿蛋白，鏡下血尿或肉眼血尿，也可出現細胞管型、顆粒管型及蠟樣管型等。腎功能異常時可表現為血清肌酐升高。肌酐清除率下降等。
另外還常表現為血沉增快，C-反應蛋白增加，白蛋白水平下降，球蛋白增多，總補體及補體C3水平下降等。低補體血症一般見於繼發性多動脈炎患者。類風濕因子可陽性且常常同時伴有冷球蛋白血症。抗核抗體不如類風濕因子常見，且常為低滴度陽性。抗中性粒細胞胞漿抗體一般為陰性。
約有7%～54%的結節性多動脈炎患者乙肝病毒表面抗原陽性。雖然隨着乙肝疫苗應用的增加，與乙肝感染相關的結節性多動脈炎患者已明顯減少，但所有結節性多動脈炎患者都應做乙肝抗原和抗體檢查。典型的結節性多動脈炎一般發生在乙肝感染的最初6個月內。丙型肝炎感染也與結節性多動脈炎有關，特別是與同時有冷球蛋白血症和低補體血症患者關係密切。[4]
其他輔助檢查
血管造影常發現有腎臟、肝臟、腸繫膜及其他內臟器官的中等大小動脈有微小動脈瘤形成和節段性狹窄。微小動脈瘤形成雖不是結節性多動脈炎的特徵性改變，但很常見。相反，動脈瘤很少見於抗中性粒細胞相關性血管炎(韋格納肉芽腫病、Churg-Strauss綜合徵和顯微鏡下多血管炎)。在其他檢查無異常發現時，血管造影是一有用的診斷工具。結節性多動脈炎的內臟血管造影顯示有節段性狹窄和動脈瘤形成(圖5)。
併發症
高血壓在本病中比其他血管炎發生率高，多為高腎素性高血壓，高血壓是腎動脈炎和腎小球腎炎的後果，部分可呈嚴重高血壓或惡性高血壓。腰痛呈持續性或間歇性，劇烈時牽連腹部發生腹痛。腎動脈炎所引起的腎梗死和血管瘤破裂可並發腎小球皮質缺血壞死，嚴重者並發腎衰竭死亡。
用藥治療
飲食保健
根據不同的症狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫生，針對具體的病症制定不同的飲食標準。
預防護理
- 合理應用抗生素、預防發生過敏反應。尤其對高敏體質人群。更應注意避免各種致敏因素。
- 對乙肝感染或患者，應積極對症治療。對高危人群應及時注射乙肝疫苗，以預防引發本病。
預後
結節性多動脈炎的預後取決於是否有內臟和中樞神經系統的受累及病變的嚴重程度。未經治療的結節性多動脈炎的預後相當差，其5年生存率小於15%。單用激素治療5年存活率為48%～57%。近年來由於激素及細胞毒藥物的聯合應用，生存率有明顯的提高。大多數的研究表明5年生存率在50%～80%之間。Lhote F等報告41例有乙型肝炎感染的結節性多動脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療後10年的存活率為83%(圖6)。多數患者死亡發生於疾病的第1年。引起死亡最常見的原因是由於診斷不及時導致血管炎病變本身未能得到控制，另一個常見的原因是免疫抑制劑的使用引起的嚴重感染。
一般認為，如果患者的年齡在50歲以上，尿蛋白每天大於1g，腎功能不全，以及有心臟、胃腸道或中樞神經系統受累則病死率明顯升高。但有外周神經系統受累如多發性單神經炎並不引起病死率的增加。
結節性多動脈炎的復發率比顯微鏡下多血管炎的復發率要低，一般為10%。復發時的表現與最初的臨床表現較為相似。
發病機制
1.結節性多動脈炎的血管損傷的機制目前也並不十分清楚。部分與乙肝病毒感染相關的結節性多動脈炎，乙肝病毒抗原誘導的免疫複合物能激活補體，誘導和活化中性粒細胞引起局部的血管炎症損傷。
- 細胞因子在結節性多動脈炎的發病機制中起重要作用。結節性多動脈炎患者外周血清中α-干擾素、白細胞介素-2、α-腫瘤壞死因子、白細胞介素-1等的水平均明顯升高。它們能誘導黏附分子(LFA-1、ICAM-1和ELAM-1)的表達，從而使中性粒細胞易與血管內皮細胞接觸，以及誘導血管內皮細胞的損傷。另外，結節性多動脈炎患者血清中常可檢測到抗血管內皮細胞抗體。抗內皮細胞抗體可直接作用於血管內皮細胞表面，通過抗體依賴的細胞毒的作用介導血管內皮的損傷。
- 免疫組化研究發現結節性多動脈炎患者炎症部位有大量的巨噬細胞和T淋巴細胞(主要為CD4)浸潤，這些T細胞表達大量的淋巴細胞活化標記，如IL-2、HLA-DR抗原等，提示T細胞介導的免疫機制在結節性多動脈炎的發病過程中起一定作用。
無論是細胞因子、抗內皮細胞抗體還是T細胞介導的免疫機制都不是結節性多動脈炎所特有的，也見於其他系統性血管炎如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合徵等。
病理
- 結節性多動脈炎的病理一般表現為中、小肌動脈的局灶性的血管全層的壞死性炎性損傷。很少累及微小動脈和小靜脈。病變好發於血管分叉處。機體的任何部位的動脈均可受累，但通常很少累及肺及脾臟動脈。急性期血管炎症損傷的特點主要表現為纖維素樣壞死和多種細胞的浸潤，浸潤細胞主要為多形核白細胞、淋巴細胞及嗜酸性粒細胞。正常血管壁的結構被完全破壞(圖1)，同時可見有動脈瘤和血栓形成。
- 結節性多動脈炎病理改變的另一特點是同一患者活動性病變和已癒合的血管損傷可同時存在。要確定不同器官的受累情況很困難，因為在很多的研究中病人的來源差異很大。在屍檢病例報告中，結節性多動脈炎患者腎臟和心臟受累大約占70%，肝臟和胃腸道受累約占50%，外周神經受累也占50%，腸繫膜受累占30%，骨骼肌受累占30%，中樞神經系統受累占10%，而皮膚受累發生率變異較大(從2%～50%)
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