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心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液,以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白,甚至休克。还可有腹水、肝大等症状。[1]

病因

心包炎可由多种致病因子所引起,常是全身性疾患的组成部分,或由邻近组织的炎症蔓延而成。心包炎常见的病因有以下八种:

  1. 感染:病原体有细菌包括结核杆菌、病毒、真菌寄生虫立克次体等。
  2. 肿瘤:原发性及继发性肿瘤。
  3. 自身免疫:风湿热及其他胶原组织疾病,如系统性红斑狼疮结节性多动脉炎类风湿性关节炎;心脏损伤后,如心包切开后综合征等。
  4. 内分泌、代谢障碍:尿毒症黏液性水肿胆固醇性心包炎
  5. 物理因素:外伤、放射性治疗。
  6. 化学因素:肼苯哒嗪普鲁卡因酰胺等。
  7. 邻近器官疾病。
  8. 病因不明急性非特异性心包炎

临床表现

患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白,甚至休克。还可有腹水、肝大等症状。[2]

  1. 急性心包炎:由原发疾病引起,如结核可有午后潮热、盗汗。化脓性心包炎可有寒战、高热、大汗等。心包本身炎症可见胸骨后疼痛、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等。急性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音,可持续数小时至数天。心包积液量超过300ml心尖搏动可消失。心脏排血量显著减少可发生休克。心脏舒张受限,使静脉压增高可产生颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉等。[2]
  2. 慢性缩窄性心包炎:多数是结核性,其次是化脓性。急性心包炎后经过2~8个月可有明显心包缩窄征象。急性心包炎后一年内出现为急性缩窄性心包炎,一年以上为慢性缩窄性心包炎。主要表现有呼吸困难、心尖搏动减弱或消失,颈静脉怒张、肝大、大量腹水和下肢水肿、奇脉等。

检查

  • X线检查:积液量超过300ml时心影向两侧增大,心隔角变成锐角。超过1000ml时心影呈烧瓶状,并随体位而异。心脏搏动减弱或消失。
  • 心电图:干性心包炎时,各导联(aVR除外),ST段抬高,数日后回至等电位线上,T波平坦或倒置。心包有渗液时QRS波群呈低电压。
  • 超声心动图:显示心包腔内有液化暗区,为一准确、安全、简便的诊断方法。

诊断

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

治疗

治疗原则为:治疗原发病改善症状,解除循环障碍。

目前关于本病的治疗仍以对原发病的治疗为主。必要时可采取对症治疗措施,如胸痛者可给予止痛药等。若心包积液量大者可行心包穿刺术等。

一般治疗

急性期应卧床休息,呼吸困难者取半卧位、吸氧,胸痛明显者可给予镇痛剂,必要时可使用可待因或杜冷丁,加强支持疗法。

病因治疗

结核性心包炎给予抗结核治疗,用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同,也可加用强的松,以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强抗风湿治疗。非特异性心包炎一般对症治疗,症状较重者可考虑给予皮质激素治疗,化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外,在治疗过程中应反复抽脓,或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流,必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳,仍应尽早施行心包腔切开引流术,及时控制感染,防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症,同时可服用消炎痛,放射损伤性心包炎可口服强的松;停药前应逐渐减量,以防复发。[3]

解除心包填塞

大量渗液或有心包填塞症状者,可施行心包穿刺术抽搐液减压。穿刺前应先做超声波检查,了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度,穿刺部位有:

  1. 常于左第五肋间,心浊音界内侧1~2cm处(或在尖搏动以外1~2cm处进针),穿刺针应向内、向后推进,指向脊柱,病人取坐位;
  2. 或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入,针尖向上、略向后,紧贴胸骨后推进,病人取半坐位;
  3. 对疑有右侧或后侧包裹性积液者,可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺,为避免刺入心肌,穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺,如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠,以免病人触电。另外,使用“有孔超声探头”,穿刺针经由探头孔刺入,在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况,使用完全可靠。[4]

中医治疗

1.急性心包炎

  • 外邪犯肺:治法:清热宣肺,化瘀活血。
  • 方药:银翘散加减。药用二花、连翘、竹叶、荆芥、牛子、薄荷、生甘草桔梗、黄芩、赤芍、丹皮、茜草、丹参。
  • 方中二花、连翘、黄芩清解透邪、清热解毒;竹叶、荆芥薄荷、开皮毛而透邪,并清上焦之热;桔梗、牛子宣肺止咳;赤芍、丹皮清热凉血;茜草、丹参活血止痛;生甘草解毒,并调和诸药。诸药合用共奏清热宣肺、化瘀活血之功。
  • 痰热互结:治法:清热化痰,宽胸散结。
  • 方药:小陷胸汤合导痰汤加减。药用瓜蒌黄连黄芩半夏橘红胆南星、枳实、茯苓、甘草。
  • 方中瓜蒌、胆南星清热化痰、散胸膈之痞;黄芩、黄连清热降火、除心下之痞;半夏、枳实降逆消痞、除心下之结;半夏与黄连合用,辛开苦降,得瓜蒌则清热涤痰、宣痹散结之力益著;橘红、茯苓理气化痰,使湿去脾旺、痰无由生。诸药共奏清热化痰,宽胸散结之效。胸中刺痛明显、唇舌色暗者,加丹参、茜草以活血化瘀;寒热往来者加柴胡以和解少阳;大便秘结加大黄以通腑泻热,本药并有活血作用。

2.慢性心包炎

  • 瘀血内阻:治法:活血化瘀,理气止痛。
  • 方药:血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花川芎当归赤芍、柴胡、枳壳牛膝、郁金、丹参、元胡、桔梗。
  • 方中桃红四物汤加丹参、元胡活血化瘀止痛,兼以养血;四逆散舒肝行气活血;桔梗开肺气、载药上行;牛膝通利血脉、引血下行。诸药合用,共奏活血化瘀、舒肝理气止痛之效。如心气虚明显者,加党参、黄芪或用补阳还五汤加减。
  • 痰饮内停:治法:温阳化饮。
  • 方药:苓桂术甘汤加减。药用茯苓桂枝白术甘草附子党参黄芪、大枣。《金匮要略》云:病痰饮者,当以温药和之”方中党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾、祛痰化饮,使脾气健旺、水湿除;附子、桂枝温阳化气行水,佐甘草、大枣益气和中。共收温阳化饮之效。若有胸痛、右肋痛及舌瘀暗者,加丹参、茜草、桃仁、红花等以活血化瘀。
  • 阴虚内热:治法:养阴清热。
  • 方药:青蒿鳖甲汤合生脉散加减。药用青蒿、鳖甲生地知母丹皮地骨皮西洋参麦冬五味子
  • 方中鳖甲滋阴退热、入络透邪,青蒿清热透络、引邪外出。丹皮清血分中的伏热,生地、知母地骨皮滋阴液透虚火、清骨蒸劳热;西洋参甘平补肺、大补元气;麦冬、甘草养阴生津、清虚热而除烦;五味子酸敛肺气而止汗。二方相合,阴液得补、虚热得清、元气得补诸症可除。

针灸治疗

1.体针

  1. 主穴:曲池、膻中。
  2. 配穴:热甚者加刺大椎穴,胸痛者加刺内关、外关、合谷、心俞、后溪太冲神门、通里等穴。
  3. 针法:每次选用3~5穴,采用平补平泻法,得气后留针10~15分钟,每日1次。

2.耳穴

  1. 主穴:心穴。
  2. 配穴:内分泌、皮质下、肾、神门、交感等穴。
  3. 针法:采用按压和采用王不留行籽法,每次3~4穴,每次一侧,隔日换一次。

疗效评定标准

  1. 治愈:症状体征消失。各项检查恢复正常。
  2. 好转:症状体征基本消失。各项检查未完全恢复正常。

预防

风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎,结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎,故应早期诊断及时治疗,防止发展。

视频

心包炎是怎么样的疾病?

视频

急性心包炎

参考文献