腦膜刺激征
症狀起因
非感染性腦蛛網膜炎
外傷
腦外傷可引起硬、軟腦膜炎及蛛網膜發生炎症反應。
血性腦脊液
蛛網膜下腔出血或腰穿誤傷血管所致血性腦脊液等。
癌性腦膜炎
反應性腦膜炎
繼發於全身感染、中毒、以及耳鼻等感染等。
腦室或鞘內注射藥物或造影劑
無論是水溶性或非水溶性作為化學因素，動物試驗證實均致腦膜炎反應。
常見疾病
診斷
引起腦膜刺激征的原因較多，對於腦膜刺激征患者，詳細而可靠的病史和細緻的體格檢查非常重要，多數患者能夠通過臨床醫師的病史和體格檢查而明確病因診斷。詢問病史時應注意發病急緩、發病時間，伴隨症狀如頭痛、嘔吐、發熱、盜汗、食慾缺乏、煩躁不安、體重下降等。
既往有無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管畸形、感染、頭痛、癲癇、外傷、肺炎、咽痛、腹瀉、性病、結核桿菌、布氏桿菌、皰疹、流行性腮腺炎、隱球菌、鈎端螺旋體、立克次體、弓形蟲病、阿米巴、囊蟲病、血吸蟲、癌症的轉移、白血病、淋巴瘤、及全身感染、中毒，以及耳鼻等感染灶及腦室或鞘內注射藥物或造影劑。[2]
鑑別診斷
與腦膜刺激征相似的疾病相鑑別
- 破傷風:破傷風是創口中破傷風桿菌侵入繁殖產生的外毒素所引起的以骨骼肌強直痙孿為主要表現的一種疾病。患者可有頸項強直，但與腦膜刺激征不同的是破傷風患者還伴有牙關緊閉、張口困難、苦笑面容、腹肌僵硬甚至角弓反張等表現。一般無頭痛、嘔吐症狀。
- Parkinson綜合徵:Parkinson綜合徵中有頸肌肌張力增高，呈僵直型，與腦膜刺激征不同在於頭向各方向運動皆有阻抗，特別是頭後仰時阻力更為明顯，此點具有特徵性，可作落頭試驗檢查，即患者於仰臥位時，檢查者托起患者之頭並使之前屈，並立即將手撒去，患者頭並不急速落下，而緩慢落下，謂之落頭試驗陽性。此外，患者尚伴有四肢肌張力增高、震顫及姿勢調節障礙等。
- 去腦強直:當腦部廣泛病變時，出現頸肌、背肌、四肢肌肌張力增高，即呈去腦強直，嚴重者出現角弓反張，此時頸強直僅是此症的一部分，患者尚出現意識障礙，呼吸不規則，高熱與肢體抽搐等。去腦強直常見於腦炎、腦血管病及其他原因引起的急性顱內壓增高或腦室出血，造成丘腦下部及腦幹上部受壓，引起去腦強直，常提示病情嚴重。
引起腦膜刺激征的各種病因鑑別
腦膜炎
化膿性腦膜炎
系由化膿性細菌感染所致的一種軟腦膜炎症，是顱內嚴重的感染性疾病，常與化膿性腦炎或腦膿腫並存。最常見的致病菌為腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感桿菌B型三種。其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬等。主要傳播途徑為血行播散，經肺或椎靜脈叢侵入中樞神經系統。其次為由附近病灶如中耳炎、乳突炎等向顱內擴散，或因顱腦損傷，細菌直接侵入顱內。不同細菌所致的腦膜炎與患者年齡有一定的關係。成年人以肺炎球菌多見，其次為流感桿菌和葡萄球菌等。腦膜炎球菌最常侵害兒童，引起流行性腦脊髓膜炎。流感桿菌好發於6歲以下的幼兒。大腸桿菌和乙鏈球菌常是致死性新生兒腦膜炎的病原菌。金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌腦膜炎可繼發於腰椎穿刺或顱腦手術。
本病多為暴發性或急性起病，先有全身症狀，畏寒，高熱，全身不適，頭痛、嘔吐，很快出現頸項強直，全身肌肉疼痛，部分患者有精神錯亂、譫妄，逐漸發展為意識模糊、昏迷。兒童可出現局灶性或全身性抽搐，伴有偏癱。成人則很少有癲癇發作。檢查可見成人和兒童皆有頸部抵抗，Kernig征和 Brudzinski征陽性，而在老年人和嬰幼兒腦膜刺激征多不明顯。
結核性腦膜炎
是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎症，常繼發於粟粒性肺結核和肺淋巴、縱隔、骨、腎等器官的結核病灶。本病好發於幼兒，其次為青年人，中年以後發病的比較少。
典型病例多緩慢起病，早期常表現一般結核病的全身症狀，如低熱、盜汗、虛弱、無力及體重下降等，若不經治療可出現頭痛、嘔吐、抽搐、頸強直等顱內壓增高及腦膜刺激徵象，少數病例伴有腦神經損害、偏癱、共濟失調和精神失常。兒童常見局限性或全身性抽搐發作。隨病情發展可出現意識障礙、昏睡甚至昏迷。[3]
臨床非典型病例可起病急驟，早期即出現高熱、驚厥、昏迷，或無發熱，頭痛不明顯。可出現視力障礙，復視，聽力減退等腦神經麻痹症狀。晚期炎症擴散至脊膜，引起脊髓、神經根病變，出現截癱，四肢癱，交叉性癱瘓伴大小便功能障礙。重症者逐漸昏迷高熱，腦室梗阻，可出現癲癇大發作，視盤水腫，呼吸不規則，或腦疝而死亡。一般來說，患兒年齡越小，症狀越不典型。
病毒性腦膜炎
亦稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎，系由多種病毒所引起的一種軟腦膜炎性疾病。本病多見於30歲以下患者，以柯薩奇病毒和ECHO病毒最常見，由腸道病毒引起的病毒性腦膜炎，以夏秋季節多見；腮腺炎病毒腦膜炎冬、春季節多見。而單純皰疹腦膜炎無明顯季節性。臨床表現病前多有呼吸道或腸道感染史，伴肌痛、腹痛、腹瀉、倦怠無力和嗜睡等。急性起病，有輕至中等度發熱，以頭痛、嘔吐頸強直為主要症狀，嚴重病例可出現抽搐及意識障礙。體徵較少，腦膜刺激征常為其惟一體徵。重症者可出現癱瘓、昏睡和昏迷。
新型隱球菌性腦膜炎
系由新型隱球菌所引起的一種深部真菌性腦膜炎。隱球菌為條件致病菌，僅在宿主免疫力降低時才會致病，部分隱球菌患者同時患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴瘤、糖尿病、結核及腎病等。本病常呈亞急性或慢性起病，部分患者可呈反覆發作過程。首發症狀常為頭痛、噁心嘔吐及發熱，腦膜剌激征早期即明顯，其他可有意識障礙、癲癇發作甚至精神症狀，如肉芽腫較大則可出現偏癱、共濟失調，類似腦瘤等顱內占位效應的表現。部分患者因顱內壓增高有視盤水腫，病久者可見繼發性視神經萎縮，視力減退，以至失明。慢性病例常出現蛛網膜黏連，而引起腦神經麻痹或腦積水。[4]
蛛網膜下腔出血
是指各種原因出血血液流入蛛網膜下腔的統稱。臨床上可分為自發性和外傷性兩類，自發性又分為原發性和繼發性兩種。原發性系指腦底部或腦表面的血管破裂使血液直接流入蛛網膜下腔；因腦實質出血血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔稱為繼發性蛛網膜下腔出血。常見的病因：顱內動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、血液疾病、膠原性疾病、腫瘤破壞血管、煙霧病。
本病可發生在任何年齡，30～40歲多見，突然發病，常有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。主要症狀是突然劇烈頭痛、噁心嘔吐、腦膜刺激征陽性。半數患者可有不同程度意識障礙。部分可有抽搐，少數患者可出現精神症狀，如煩躁不安、定向障礙等。患者如出現一側動眼神經麻痹，常提示為該側後交通支動脈瘤破裂所致。
腦膜癌病
是由於癌細胞廣泛浸潤軟腦膜、脊膜、腦神經和脊神經根產生的神經症狀，而腦脊髓內無瘤塊。癌細胞多由肺癌、胃癌、白血病、乳癌、惡性淋巴瘤轉移而來。腦膜癌病可發生於原發灶確診之前，許多病例先確診為腦膜癌病，而後才查明其原發灶，有許多病例死後屍檢才找到其原發灶或根本不知道其原發灶在何處。本病多發生在中年以上，以頭痛嘔吐為首發症狀，以後進行性發展出現腦神經、脊神經症狀，有較明顯的腦膜刺激征。部分患者可出現精神症狀，如情感淡漠、反應遲鈍、煩躁不安、幻覺、精神錯亂和痴呆等。
顱內壓增高
顱內占位性病變引起顱內壓增高，有時會出現頭痛、嘔吐、視盤水腫及頸強直表現。但與腦膜炎和蛛網膜下腔出血早期就出現痛性頸強直不同，顱內壓增高一般在晚期（除急性顱內壓增高外）才出現頸強直，且多為無痛性頸強直，患者常伴有局灶性神經系統體徵。疑為顱內占位性病變引起的顱內壓增高，特別是後顱窩腫瘤或伴有視盤水腫時，腰穿檢查受到限制，此時，頭顱CT或MRI檢查可有助於發現顱內病灶，必要時還需造影劑增強掃描，以明確病變性質。
後顱凹、環枕部或高頸段腫瘤
以腦膜刺激征頸征最常見，除頸、枕部疼痛、頸項直外，可有後組腦神經損害和（或）錐體束征，患者常有強迫頭位。
頸椎病變
頸椎外傷時除有損傷局部疼痛外，常可出現頸強直。根據頸部外傷史X線或CT掃描檢查不難做出診斷。頸椎病由於經常在頸椎間孔或椎管內有骨質增生性改變因而造成頸神經根甚至脊髓受壓，常有頸枕疼痛。上部頸椎病變疼痛主要位於後枕部或頸項部，下部頸椎疼痛部位靠下，位於肩胛帶部。與疼痛同時頸強直與頭運動受限也是最突出的症狀，有時強迫性頭位甚於位置性眩暈。頸椎畸形如扁平顱底、環枕融合、 Arnold- Chiari畸形等一些先天發育性疾病除有時出現腦神經麻痹之外常有頸枕部疼痛及頸強直。同時伴有頭運動受限。[1]
檢查
體格檢查
對於腦膜刺激征患者，應重點地進行檢查，其內容包括：
- 體溫、脈搏、血壓、呼吸。
- 有無外傷。
- 皮膚有無發紺、出血、及出汗情況。
- 眼底有無視乳頭水腫、出血和滲出。
- 有無昏迷、抽搐、呼吸異常、瞳孔改變等。
- 嬰幼兒期注意呼吸系統或消化系統症狀如嘔吐、腹瀉、咳嗽、發燒、皮疹、嗜睡、煩躁、感覺過敏、眼神發呆等，前囪尚未閉合，骨縫可以裂開，使顱壓高症狀及腦膜刺激征出現較晚或不明顯。
有無腦神經麻痹等。
實驗室檢查
血象
化膿性腦膜炎時白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。
腦脊液
應測定壓力，送常規、生化、細胞學、免疫球蛋白及酶學檢查。必要時做結核特異性抗體和（或）血和腦脊液細菌培養，囊蟲試驗等。對腦膜炎、蛛網膜下腔出血有診斷意義。
輔助檢查
- 腦電圖對於腦炎有診斷意義。
- 顱腦CT檢查對於有神經系統體徵或併發症可能時做。能見到蛛網膜下腔出血、腦室擴大、腦腫脹、硬膜下腔積液、腦膿腫、硬膜外膿腫等表現，室管膜炎時腦室周圍低密度異常。
- 顱腦MRI能顯示早期腦膜炎腦脊液信號改變，蛛網膜下腔擴張以及瀰漫性腦水腫、皮層下梗死及出血，或硬膜下積液等。
治療
病因治療
針對上述造成腦膜刺激征的不同病因採用不同的治療方法。如為腦膜炎應根據炎症的性質和致病菌的種類選用敏感的抗生素，控制感染；蛛網膜下腔出血者為防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血可用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，適合手術者應儘早手術治療，或經導管行動脈瘤栓塞治療，以預防再發；對於顱內壓增高者應儘快明確顱內病變的性質，給予相應的病因治療。對於腦膜癌病一般採用鞘內化療和放療治療的方法；頸椎骨折時切忌動頭頸部，以免導致或加重頸髓損傷而引發呼吸停止，要有專人托扶頭部，使頭頸軀幹一同滾動，或用夾板予以固定，待進一步外科治療；頸椎病患者可給予牽引、肌松劑、局部封閉、理療等，必要時可採取手術治療。
對症治療
患者應臥床休息，昏迷患者應加強護理和支持療法，保持呼吸道通暢，給予吸痰吸氧，預防併發症。酌情應用脫水劑、抗驚厥藥物、鎮痛劑、退熱劑。對化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎及蛛網膜下腔出血造成的腦積水，可使用抑制腦脊液分泌的藥物如乙酰唑胺等，如治療無效需做腦室分流手術。
激素
對腦膜炎患者，在使用有效足量抗生素的基礎下，可合併應用激素；蛛網膜下腔出血和顱內壓增高者也可使用小量激素。
臨床表現
頭痛
是腦膜刺激征最重要、最常見的症狀，也是最基本必然有的症狀。頭痛出現的時間、部位、性質、程度依據病因不同而異，如蛛網膜下腔出血時頭痛突然發生，全頭性劇痛，感染性疾病如腦膜炎等引起的頭痛是亞急性發生，逐漸加重，多為廣泛性頭痛，頭痛強度不定。
嘔吐
也是腦膜刺激征的常見症狀，多呈噴射狀，與進食無關，頭位變動或頭痛增重時嘔吐明顯，一般不伴有噁心。
頸強直
是腦膜刺激征中重要的客觀體徵，頭前屈明顯受限，頭側彎也受到一定的限制，頭旋轉動受限較輕，而頭後仰無強直表現。
Kernig征與Lasègue征陽性
患者仰臥位使膝關節屈曲呈直角，然後被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節不能伸直、出現阻力和關節疼痛而膝關節所形成的角度小於135°以下時為Kernig征陽性。Kernig征陽性除說明有腦膜刺激征之外尚提示後根有刺激現象。
患者仰臥位兩下肢伸直，檢查者抬起患者下肢，如髖關節成角70°以下出現抵抗與疼痛時，為Lasègue征陽性，此征除見於腦膜刺激征之外，尚可見於坐骨神經痛、椎間盤突出、脊膜神經根炎、腰骶神經根炎等。一般Kernig征陽性時，Lasègue征也必然陽性。
Brudzinski征陽性
患者仰臥，檢查者抬患者頭向胸部屈曲時，兩側大腿隨之屈曲，即為陽性。此征不如Kernig征敏感，但在1歲以內的小兒此征陽性有價值。
感覺過敏與繼發神經系統其他症狀
腦膜疾病時皮膚感覺閾低下，此時輕觸皮膚時可出現痛覺過敏或異常感覺，此外尚有畏光、聽覺過敏等。
由於腦膜病變可影響腦、脊髓以及腦神經，因而臨床上可出現其他神經系統症狀，例如精神症狀，合併偏癱或錐體束征，有顱內壓增高時出現視盤水腫，顱底部病變有多數腦神經麻痹。[1]
日常護理
- 急性期絕對臥床休息，保持病室安靜。
- 根據病情給營養豐富、易消化的流質、半流質飲食。供給足夠的水分，昏迷者給予鼻飼，必要時靜脈補液。
- 流腦患兒呼吸道隔離，乙腦患兒要有防蚊設備，結核性腦膜炎患兒要行單位隔離。病室每天通風，紫外線照射消毒，防止交叉感染。
- 注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、前囟及瞳孔的變化。如出現煩躁不安、噴射性嘔吐、呼吸不規則或暫停、抽搐、昏迷等應與醫生共同進行搶救。
- 保持呼吸道通暢，必要時吸痰。備好吸痰器、一次性吸痰管、吸痰罐，患兒抽搐時用包以紗布的壓舌板放在牙裂中間，防止舌咬傷並給氧氣吸入。
- 詳細記錄病情變化。
- 注意預防褥瘡和肺部併發症，每2h翻身1次，按摩受壓部位。
- 保持口腔清潔，每天做口腔護理。
- 需要長時間靜脈輸液者，嚴格掌握輸液速度和量，以免加重腦水腫和增加心臟負擔。用脫水劑時避免藥物外滲，造成組織壞死。注意保護血管，有計劃地選擇血管，爭取一次穿刺成功，以免損壞靜脈，造成後繼治療穿刺困難。
- 協助做腰穿，留取腦脊液送檢，腰穿後去枕平臥禁食6h，切忌突然坐起，以免引起腦疝。
- 有尿瀦留時，可給予局部熱敷，按摩膀胱底部，逐漸加壓，使尿液排盡，避免用力過重壓迫膀胱。
- 若有肢體癱瘓，注意保持其功能位置，多做被動運動鼓勵不完全癱瘓患兒堅持功能鍛煉。
- 有高熱、驚厥或昏迷者，各按其常規護理。
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