腦膿腫檢視原始碼討論檢視歷史

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CT顯示腦膿腫原圖鏈接

腦膿腫（brain abscess）指由化膿性細菌引起的腦組織的化膿性感染。其發病率約占神經外科住院病人總數的1.3%。腦膿腫多發生於幕上，幕下少見，任何年齡均可發病，但以青年占多數。

分類

按病因和感染源不同分為四類：

①耳源性腦膿腫，多發生於顳葉，其次為小腦，偶然亦可發生於額葉、頂葉與枕葉，以慢性中耳炎引起的多見，多數腦膿腫為單發，少數可呈多發或多房性。

②血源性腦膿腫（又稱轉移性腦膿腫），是遠離腦部的感染灶在栓子脫落後隨血行轉移到腦部而形成膿腫。栓子可通過動脈、靜脈或椎管靜脈叢進入腦白質內，繼而形成膿腫。

③外傷性腦膿腫，由顱腦火器傷污染的異物和碎骨片直接進入腦內，或在平時開放傷、顱底骨折時，細菌通過傷口或氣竇直接進入腦內而形成膿腫。

④鼻源性腦膿腫，多因額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎與蝶竇炎而引起，但較少見。

⑤隱源性腦膿腫。由於原發感染灶隱匿或已消失，感染的來源難於判明，嚴格說來，應屬血源性腦膿腫，臨床上往往以腦瘤收入院，經檢查或手術證實。

外傷性腦膿腫的發病時間差異很大，可自傷後數周乃至多年之後，甚至數10年。常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多，溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之，偶爾可有產氣莢膜桿菌的感染。外傷性腦膿腫多為單發，但可有多房，膿壁的厚薄依時間而異。感染早期2周前後，處於化膿性腦炎及腦膜炎階段。此時腦組織壞死、軟化，炎性細胞浸潤、充血、水腫較明顯，尚無膿壁形成。至3周左右膿腫形成，周圍有肉芽組織、纖維組織、網狀內皮細胞及膠質細胞增生，構成完整的包膜，膿壁的厚度與時間成正比，1個月的壁厚約1mm，為時較久的慢性膿腫，其壁厚度可超過膿腔直徑。

病理變化

腦膿腫的形成是一個連續過程，可分為三期：

（一）急性腦膜炎、腦炎期：化膿菌侵入腦實質後，病人表現明顯全身感染反應和急性局限性腦膜炎、腦炎的病理變化。腦炎中心部逐漸軟化、壞死，出現很多小液化區，周圍腦組織水腫。病灶部位淺表時可有腦膜炎症反應。

（二）化膿期：腦炎軟化灶壞死、液化，融合形成膿腫，並逐漸增大。如融合的小膿腔有間隔，則成為多房性腦膿腫，周圍腦組織水腫。病人全身感染徵象有所好轉和穩定。

（三）包膜形成期：一般經1～2周，膿腫外圍的肉芽組織由纖維組織及神經膠質細胞的增生而初步形成膿腫包膜，3～4周或更久膿腫包膜完全形成。包膜形成的快慢與致病菌種類和毒性及機體抵抗力與對抗菌素治療的反應有關。

臨床表現

腦膿腫病人一般表現急性全身感染、顱內壓增高和局灶定位三類徵象。

（一）全身及顱內感染症狀：病人除有原發感染灶症狀外，病變初期表現發熱、頭痛、嘔吐、睏倦、全身無力及頸部抵抗等全身及顱內感染症狀。

（二）顱內壓增高症狀：臨床急性腦膜炎的症狀逐漸消退，而隨着腦膿腫包膜形成和膿腫增大，顱內壓再度增高且加劇，甚至可導致腦疝形成或膿腫破潰，使病情迅速惡化。危重者如不及時救治，可因此死亡。

（三）病灶症狀：根據腦膿腫性質和部位出現不同的局灶定位症狀。由於腦膿腫周圍腦組織炎症水腫較重，局灶症狀往往出現較早且明顯。

診斷

（一）臨床特點：依據病人原發化膿感染病史，開放性顱腦損傷史，隨後出現急性化膿性腦膜炎、腦炎症狀及定位症狀，伴頭痛、嘔吐或視乳頭水腫，應考慮腦膿腫的存在。

（二）X線照片：X線平片可顯示顱骨與副鼻竇、乳突的感染灶。偶見膿腫壁的鈣化或鈣化松果體向對側移位。外傷性腦膿腫可見顱內碎骨片和金屬異物。

（三）超聲波檢查：方法簡便、無痛苦。幕上膿腫可有中線波向對側移位，幕下膿腫常可測得腦室波擴大。

（四）腦血管造影：頸動脈造影對幕上膿腫定位診斷價值較大。根據腦血管的移位及膿腫區的無血管或少血管來判斷膿腫部位。

（五）電子計算機斷層腦掃描（CT）及磁共振成像檢查（MRI）：自從CT及MRI用於臨床，對顱內疾患，尤其占位病變的診斷有了重大突破。CT可顯示腦膿腫周圍高密度環形帶和中心部的低密度改變。MRI對膿腫部位、大小、形態顯示的圖像信號更準確。由於MRI不受骨偽影的影響，對幕下病變檢查的準確率優於CT。CT和MRI能精確地顯示多發性和多房性腦膿腫及膿腫周圍組織情況。

（六）磁共振擴散加權成像（DWI）和;磁共振波譜（MRS）的臨床應用為腦膿腫的診斷、鑑別診斷和治療提供幫助。DWI是現如今能在活體組織中進行水分子擴散測量的方法，基於腦膿腫和囊性腫瘤內囊液的性質不同，可以檢測囊液中水分子的彌散受限程度，對兩者進行區分。腦膿腫腔內是炎性黏性液體，水分子彌散受限，在DWI上一般呈明顯高信號，表觀彌散係數（ADC）值低，ADC圖呈低信號；腦腫瘤壞死囊變區以漿液為主，水分子彌散相對自由，在DWI上呈低信號，ADC值增高，ADC圖呈高信號。

針對腦膿腫與囊性腫瘤的病理性質不同，MRS可通過對囊液、囊壁及其周圍組織的檢測，鑑別腦膿腫與囊腫。在MRS檢測中包膜期腦膿腫的壞死中心胞質氨基酸和乳酸（LAC）水平升高，同時伴有或不伴有醋酸和琥珀酸的增高。因在腦腫瘤中也可檢測到乳酸信號而無AA，故AA（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）是診斷腦膿腫的關鍵性標誌。但如果腦膿腫或腫瘤的囊腔較小，囊壁不厚，周圍腫瘤組織浸潤不明顯，MRS檢測將受限。因此只有在囊腔相對較大、囊壁不規則且較厚時，MRS對鑑別有一定幫助。

治療措施

腦膿腫的處理原則是：在膿腫尚未完全局限以前，應進行積極的抗炎症和控制腦水腫治療。膿腫形成後，手術是唯一有效的治療方法。

（一）抗感染：應針對不同種類腦膿腫的致病菌，選擇相對應的細菌敏感的抗菌素。原發灶細菌培養尚未檢出或培養陰性者，則依據病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青黴素、氯黴素及慶大黴素等。

（二）降顱壓治療：因腦水腫引起顱內壓增高，常採用甘露醇等高滲溶液快速、靜脈滴注。激素應慎用，以免削弱機體免疫能力。

（三）手術

　　1.穿刺抽膿術：此法簡單易行，對腦組織損傷小。適用於膿腫較大，膿腫壁較薄，膿腫深在或位於腦重要功能區，嬰兒、年老或體衰難以忍受手術者，以及病情危急，穿刺抽膿作為緊急救治措施者。

　　2.導管持續引流術：為避免重複穿刺或炎症擴散，於首次穿刺膿腫時，膿腔內留置一內徑為3～4mm軟橡膠管，定時抽膿、沖洗、注入抗菌素或造影劑，以了解膿腔縮小情況，一般留管7～10天。目前CT立體定向下穿刺抽膿或置導管引流技術更有其優越性。

　　3.切開引流術：外傷性腦膿腫，傷道感染，膿腫切除困難或顱內有異物存留，常於引流膿腫同時摘除異物。

參考文獻

1. 趙繼宗，周定標. 神經外科學（第3版）. 人民衛生出版社. 2014年. ISBN 9787117191845.