昏迷查看源代码讨论查看历史
昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。[1]
还有一种昏迷称为醒状昏迷，亦称"瞪眼昏迷"或"去皮质状态"。患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解任何问题，不能执行任何指令，对任何刺激做出主动反应。这种情况就是俗称的"植物人"。醒状昏迷的出现说明患者的脑干的功能存在而脑皮质功能丧失，绝大多数情况下因该功能难以恢复，故患者预后较差。
目录
基本概念
意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。昏迷既可由中枢神经系统病变引起(占70%)，又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。[2]
按刺激反应及反射活动等可分三度：
浅昏迷
随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
深昏迷
随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。
中度昏迷
对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常 。
极度昏迷
又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。
某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：
- 醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。
- 无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。
- 闭锁综合征。桥脑腹侧病变。
昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。昏迷时常有生命体征的急剧变化。多种生理参数(心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等)的监测是必不可少的。首要的是针对病因积极治疗，预防合并症，保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。[3]
定义
昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。
病因分类
- 颅内、外疾病昏迷病因分类
- Plum学派的昏迷病因分类
- Adams的昏迷病因分类
- 颅内、外疾病昏迷病因分类
颅外疾病(全身性疾病)
- 代谢性脑病
- 中毒性脑病
颅内疾病
- 肿块性或破坏性病变
- 弥漫性病变
- 代谢性脑病
- 肝性脑病
- 肾性脑病
- 肺性脑病
- 心脏脑病心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱
- 胰性脑病
- 胃肠脑病
- 糖尿病酸中毒昏迷
- 非酮性高渗性昏迷
- 代谢性脑病
- 低血糖昏迷
- 内分泌脑病垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、[[[肾上腺危象]]
- 缺氧性脑病窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击
- 电解质、酸碱失衡
- 体温失衡(中暑、低温昏迷)
- 中毒性脑病
- 感染中毒中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病
- 药物中毒(酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类)
- 农药中毒(有机磷、有机氯、杀鼠药)
- 中毒性脑病
- 有害气体中毒(一氧化碳、氰化物)
- 有害溶剂中毒(苯、汽油、四氯化碳、甲醇)
- 金属中毒(铅、汞)
- 植物毒中毒(霉变甘蔗、毒蕈、白果)
- 动物毒中毒(河豚鱼、毒蛇)
- 肿块性或破坏性病变
- 外伤性颅内血肿
- 脑出血
- 脑梗死
- 脑肿瘤
- 颅内局灶性感染
- 颅内肉芽肿
- 弥漫性病变
- 广泛性脑外伤
- 脑膜炎或脑膜脑炎
- 脑炎
- 蛛血
- 高血压脑病
- 癫痫状态
- 寄生虫感染
Plum学派的分类
- 幕上肿块性病变
- 幕下肿块或破坏性病变
- 弥漫性及代谢性病因所致
- 幕上肿块性病变
- 脑出血
- 脑梗死
- 硬膜下血肿
- 硬膜外血肿
- 脑肿瘤
- 脑脓肿
- 脑寄生虫病
- 幕下肿块或破坏性病变
- 小脑或脑桥出血
- 脑干梗死
- 小脑脓肿
- 小脑或脑干肿瘤
- 弥漫性及代谢性病因所致
- 颅内弥漫性病变
- 代谢性脑病
- 颅内弥漫性病变
- 颅内感染脑炎、脑膜炎
- 广泛性脑挫伤
- 蛛网膜下腔出血
- 高血压脑病
- 癫痫
- 代谢性脑病
- 缺氧或缺血
- 低血糖
- 辅酶缺乏
- 内源性脏器功能衰竭
- 外源性中毒
- 内分泌病
- 体温调节障碍
- Adams的昏迷病因分类
- 无局灶症状和脑脊液改变
- 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状
- 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
- 无局灶症状和脑脊液改变
- 中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等
- 代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等
- 严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等
- 循环休克
- 癫痫
- 高血压脑病及子痫
- 高温及低温
- 脑震荡
- 有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状
- 蛛网膜下腔出血
- 急性脑膜炎
- 某些病毒性脑炎
- 有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变
- 脑出血
- 脑梗死
- 脑脓肿
- 硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤.
- 脑肿瘤
- 其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎.
Glasgow昏迷评分表
Ⅰ睁眼动作
- 自动睁眼4分
- 言语呼唤后睁眼 3分
- 痛刺激后睁眼 2分
- 对疼痛刺激无睁眼1分
Ⅱ言语反应
- 有定向力5分
- 对话混乱 4分
- 不适当的用语3分
- 不能理解语言 2分
- 无言语反应1分
Ⅲ运动反应
- 能按吩咐做肢体活动 6分
- 肢体对疼痛有局限反应5分
- 肢体有屈曲逃避反应 4分
- 肢体异常屈曲3分
- 肢体直伸 2分
- 肢体无反应1分
检查
确认是否昏迷的检查并不困难，只要给予患者一定的刺激，如反复轻拍患者同时呼唤其名，如果患者无反应，同时有呼吸心跳的表现，就可以做出昏迷的诊断。确认导致昏迷的病因的检查繁多，要根据具体情况实施和甄别。 [4] 几项重要的神经系统检查
脑膜刺激征
其主要表现为颈项强直、凯耳尼格征（克氏征）和布鲁斤斯基征（布式征），阳性者见于pp蛛网膜下腔出血]],脑膜炎、脑疝。检查昏迷患者有无脑膜刺激征是急救者必须进行的操作步骤之一，但注意有时患者肌张力呈高度增强（角弓反张）时有时可与脑膜刺激征混淆，此外在深昏迷患者，有时脑膜刺激征可以消失。
瞳孔检查
双侧瞳孔缩小呈针尖样：常见于有机磷、吗啡、安眠药中毒和桥脑出血；
- 双侧瞳孔散大见于乙醇、阿托品类物质及氰化物中毒、低血糖昏迷、癫痫发作、脑室出血和晚期脑血肿以及过度昏迷；瞳孔时大时小见于脑水肿或早期脑疝；
- 对双侧瞳孔不等大见于脑疝。但要注意询问患者有无青光眼史、白内障史、眼部手术史及安装义眼史等，以免造成误解和虚惊。
反射检查
- 脑干反射角膜反射、下颌反射、瞳孔对光反射、掌颏反射、眼心反射等；
- 浅反射角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射等；
- 深反射桡骨膜反射、肱二头肌及肱三头肌反射、霍夫曼征（Hoffmann）、膝及跟腱反射；
- 病理反射巴彬斯基氏征（Babinski）、欧氏征（Oppenheim）、戈登氏征（Gordon）等。
其他检查
心电图、血氧饱和度、血糖测定等对昏迷的诊断有一定的帮助，应充分加以利用。
诊断
根据病史及临床表现的判断
昏迷的发生率
起病的缓急
突然起病：急性脑血管病、中毒、低血糖、脑外伤及癫痫等；缓慢起病：脑肿瘤、感染及代谢障碍性疾病如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等；
根据患者既往病史的判断
根据伴随情况的判断
- 发热多见于感染、甲亢危象、中暑、脑性疟疾等；
- 气味大蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于酮症酸中毒、尿臭味见于尿毒症、肝臭见于肝昏迷、酒味见于酒精中毒等；
- 抽搐多见于癫痫及脑血管病；
- 头痛多见于颅内疾病；
- 低血压多见于休克、阿－斯综合征、甲状腺功能减退症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退、镇静剂或安眠药中毒等。
- 高血压急性脑血管病、高血压脑病等；
- 脑膜刺激征颅内感染、蛛网膜下腔出血；
- 神经系统定位体征急性脑血管病；
- 肤色皮肤潮红多见于感染与酒精中毒；樱桃红色多见于CO中毒；发绀多见于缺氧性疾病如心、肺疾病及亚硝酸盐中毒；苍白多见于贫血、失血、休克；黄染多见于肝胆疾病或溶血。
其他
- 毒物接触史农药、一氧化碳等；
- 外伤脑挫伤、颅内血肿等；
- 环境因素气温、海拔高度等。
治疗
昏迷一旦发生，无论是何原因，都提示病情危重，患者必须尽快得到有效的现场急救。
昏迷的现场急救原则
- 所有患者均需要去医院做进一步诊治，故应尽快将患者送医院，留在家中或社区观察治疗将不利于患者。
- 保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容反流导致的误吸。因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。
支持疗法及对症治疗
供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。
病因治疗
根据导致昏迷的原发疾病及原因采取有针对性的治疗措施，如针对感染采用抗生素治疗、针对缺氧性昏迷的供氧措施、针对低血糖的补充糖类措施等。
视频