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心包炎是指心包因細菌、病毒、自身免疫、物理、化學等因素而發生急性炎性反應和滲液,以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎。患者有發熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等症狀。心包滲出大量積液可發生急性心包填塞症狀。患者胸痛、呼吸困難、發紺、面色蒼白,甚至休克。還可有腹水、肝大等症狀。[1]

目錄

病因

心包炎可由多種致病因子所引起,常是全身性疾患的組成部分,或由鄰近組織的炎症蔓延而成。心包炎常見的病因有以下八種:

  1. 感染:病原體有細菌包括結核桿菌、病毒、真菌寄生蟲立克次體等。
  2. 腫瘤:原發性及繼發性腫瘤。
  3. 自身免疫:風濕熱及其他膠原組織疾病,如系統性紅斑狼瘡結節性多動脈炎類風濕性關節炎;心臟損傷後,如心包切開後綜合徵等。
  4. 內分泌、代謝障礙:尿毒症黏液性水腫膽固醇性心包炎
  5. 物理因素:外傷、放射性治療。
  6. 化學因素:肼苯噠嗪普魯卡因酰胺等。
  7. 鄰近器官疾病。
  8. 病因不明急性非特異性心包炎

臨床表現

患者有發熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等症狀。心包滲出大量積液可發生急性心包填塞症狀。患者胸痛、呼吸困難、發紺、面色蒼白,甚至休克。還可有腹水、肝大等症狀。[2]

  1. 急性心包炎:由原發疾病引起,如結核可有午後潮熱、盜汗。化膿性心包炎可有寒戰、高熱、大汗等。心包本身炎症可見胸骨後疼痛、呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等。急性心包炎早期和心包積液吸收後期在心前區可聽到心包摩擦音,可持續數小時至數天。心包積液量超過300ml心尖搏動可消失。心臟排血量顯著減少可發生休克。心臟舒張受限,使靜脈壓增高可產生頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、奇脈等。[2]
  2. 慢性縮窄性心包炎:多數是結核性,其次是化膿性。急性心包炎後經過2~8個月可有明顯心包縮窄徵象。急性心包炎後一年內出現為急性縮窄性心包炎,一年以上為慢性縮窄性心包炎。主要表現有呼吸困難、心尖搏動減弱或消失,頸靜脈怒張、肝大、大量腹水和下肢水腫、奇脈等。

檢查

  • X線檢查:積液量超過300ml時心影向兩側增大,心隔角變成銳角。超過1000ml時心影呈燒瓶狀,並隨體位而異。心臟搏動減弱或消失。
  • 心電圖:乾性心包炎時,各導聯(aVR除外),ST段抬高,數日後回至等電位線上,T波平坦或倒置。心包有滲液時QRS波群呈低電壓。
  • 超聲心動圖:顯示心包腔內有液化暗區,為一準確、安全、簡便的診斷方法。

診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。

治療

治療原則為:治療原發病改善症狀,解除循環障礙。

目前關於本病的治療仍以對原發病的治療為主。必要時可採取對症治療措施,如胸痛者可給予止痛藥等。若心包積液量大者可行心包穿刺術等。

一般治療

急性期應臥床休息,呼吸困難者取半臥位、吸氧,胸痛明顯者可給予鎮痛劑,必要時可使用可待因或杜冷丁,加強支持療法。

病因治療

結核性心包炎給予抗結核治療,用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同,也可加用強的松,以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。非特異性心包炎一般對症治療,症狀較重者可考慮給予皮質激素治療,化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外,在治療過程中應反覆抽膿,或通過套管針向心包腔內安置細塑料導管引流,必要時還可向心包腔內注入抗菌藥物。如療效不佳,仍應儘早施行心包腔切開引流術,及時控制感染,防止發展為縮窄性心包炎。尿毒症性心包炎則應加強透析療法或腹膜透析改善尿毒症,同時可服用消炎痛,放射損傷性心包炎可口服強的松;停藥前應逐漸減量,以防復發。[3]

解除心包填塞

大量滲液或有心包填塞症狀者,可施行心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺前應先做超聲波檢查,了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度,穿刺部位有:

  1. 常於左第五肋間,心濁音界內側1~2cm處(或在尖搏動以外1~2cm處進針),穿刺針應向內、向後推進,指向脊柱,病人取坐位;
  2. 或於胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入,針尖向上、略向後,緊貼胸骨後推進,病人取半坐位;
  3. 對疑有右側或後側包裹性積液者,可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或於右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺,為避免刺入心肌,穿刺時可將心電圖機的胸前導聯連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監測下穿刺,如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠,以免病人觸電。另外,使用「有孔超聲探頭」,穿刺針經由探頭孔刺入,在超聲波監測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況,使用完全可靠。[4]

中醫治療

1.急性心包炎

  • 外邪犯肺:治法:清熱宣肺,化瘀活血。
  • 方藥:銀翹散加減。藥用二花、連翹、竹葉、荊芥、牛子、薄荷、生甘草桔梗、黃芩、赤芍、丹皮、茜草、丹參。
  • 方中二花、連翹、黃芩清解透邪、清熱解毒;竹葉、荊芥薄荷、開皮毛而透邪,並清上焦之熱;桔梗、牛子宣肺止咳;赤芍、丹皮清熱涼血;茜草、丹參活血止痛;生甘草解毒,並調和諸藥。諸藥合用共奏清熱宣肺、化瘀活血之功。
  • 痰熱互結:治法:清熱化痰,寬胸散結。
  • 方藥:小陷胸湯合導痰湯加減。藥用瓜蔞黃連黃芩半夏橘紅膽南星、枳實、茯苓、甘草。
  • 方中瓜蔞、膽南星清熱化痰、散胸膈之痞;黃芩、黃連清熱降火、除心下之痞;半夏、枳實降逆消痞、除心下之結;半夏與黃連合用,辛開苦降,得瓜蔞則清熱滌痰、宣痹散結之力益著;橘紅、茯苓理氣化痰,使濕去脾旺、痰無由生。諸藥共奏清熱化痰,寬胸散結之效。胸中刺痛明顯、唇舌色暗者,加丹參、茜草以活血化瘀;寒熱往來者加柴胡以和解少陽;大便秘結加大黃以通腑瀉熱,本藥並有活血作用。

2.慢性心包炎

  • 瘀血內阻:治法:活血化瘀,理氣止痛。
  • 方藥:血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、紅花川芎當歸赤芍、柴胡、枳殼牛膝、鬱金、丹參、元胡、桔梗。
  • 方中桃紅四物湯加丹參、元胡活血化瘀止痛,兼以養血;四逆散舒肝行氣活血;桔梗開肺氣、載藥上行;牛膝通利血脈、引血下行。諸藥合用,共奏活血化瘀、舒肝理氣止痛之效。如心氣虛明顯者,加黨參、黃芪或用補陽還五湯加減。
  • 痰飲內停:治法:溫陽化飲。
  • 方藥:苓桂術甘湯加減。藥用茯苓桂枝白朮甘草附子黨參黃芪、大棗。《金匱要略》云:病痰飲者,當以溫藥和之」方中黨參、黃芪、茯苓、白朮益氣健脾、祛痰化飲,使脾氣健旺、水濕除;附子、桂枝溫陽化氣行水,佐甘草、大棗益氣和中。共收溫陽化飲之效。若有胸痛、右肋痛及舌瘀暗者,加丹參、茜草、桃仁、紅花等以活血化瘀。
  • 陰虛內熱:治法:養陰清熱。
  • 方藥:青蒿鱉甲湯合生脈散加減。藥用青蒿、鱉甲生地知母丹皮地骨皮西洋參麥冬五味子
  • 方中鱉甲滋陰退熱、入絡透邪,青蒿清熱透絡、引邪外出。丹皮清血分中的伏熱,生地、知母地骨皮滋陰液透虛火、清骨蒸勞熱;西洋參甘平補肺、大補元氣;麥冬、甘草養陰生津、清虛熱而除煩;五味子酸斂肺氣而止汗。二方相合,陰液得補、虛熱得清、元氣得補諸症可除。

針灸治療

1.體針

  1. 主穴:曲池、膻中。
  2. 配穴:熱甚者加刺大椎穴,胸痛者加刺內關、外關、合谷、心俞、後溪太沖神門、通里等穴。
  3. 針法:每次選用3~5穴,採用平補平瀉法,得氣後留針10~15分鐘,每日1次。

2.耳穴

  1. 主穴:心穴。
  2. 配穴:內分泌、皮質下、腎、神門、交感等穴。
  3. 針法:採用按壓和採用王不留行籽法,每次3~4穴,每次一側,隔日換一次。

療效評定標準

  1. 治癒:症狀體徵消失。各項檢查恢復正常。
  2. 好轉:症狀體徵基本消失。各項檢查未完全恢復正常。

預防

風濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎,結核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發展為縮窄性心包炎,故應早期診斷及時治療,防止發展。

視頻

心包炎是怎麼樣的疾病?

視頻

急性心包炎

參考文獻