脑膜刺激征
症状起因
非感染性脑蛛网膜炎
外伤
脑外伤可引起硬、软脑膜炎及蛛网膜发生炎症反应。
血性脑脊液
蛛网膜下腔出血或腰穿误伤血管所致血性脑脊液等。
癌性脑膜炎
反应性脑膜炎
继发于全身感染、中毒、以及耳鼻等感染等。
脑室或鞘内注射药物或造影剂
无论是水溶性或非水溶性作为化学因素，动物试验证实均致脑膜炎反应。
常见疾病
诊断
引起脑膜刺激征的原因较多，对于脑膜刺激征患者，详细而可靠的病史和细致的体格检查非常重要，多数患者能够通过临床医师的病史和体格检查而明确病因诊断。询问病史时应注意发病急缓、发病时间，伴随症状如头痛、呕吐、发热、盗汗、食欲缺乏、烦躁不安、体重下降等。
既往有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管畸形、感染、头痛、癫痫、外伤、肺炎、咽痛、腹泻、性病、结核杆菌、布氏杆菌、疱疹、流行性腮腺炎、隐球菌、钩端螺旋体、立克次体、弓形虫病、阿米巴、囊虫病、血吸虫、癌症的转移、白血病、淋巴瘤、及全身感染、中毒，以及耳鼻等感染灶及脑室或鞘内注射药物或造影剂。[2]
鉴别诊断
与脑膜刺激征相似的疾病相鉴别
- 破伤风:破伤风是创口中破伤风杆菌侵入繁殖产生的外毒素所引起的以骨骼肌强直痉孪为主要表现的一种疾病。患者可有颈项强直，但与脑膜刺激征不同的是破伤风患者还伴有牙关紧闭、张口困难、苦笑面容、腹肌僵硬甚至角弓反张等表现。一般无头痛、呕吐症状。
- Parkinson综合征:Parkinson综合征中有颈肌肌张力增高，呈僵直型，与脑膜刺激征不同在于头向各方向运动皆有阻抗，特别是头后仰时阻力更为明显，此点具有特征性，可作落头试验检查，即患者于仰卧位时，检查者托起患者之头并使之前屈，并立即将手撒去，患者头并不急速落下，而缓慢落下，谓之落头试验阳性。此外，患者尚伴有四肢肌张力增高、震颤及姿势调节障碍等。
- 去脑强直:当脑部广泛病变时，出现颈肌、背肌、四肢肌肌张力增高，即呈去脑强直，严重者出现角弓反张，此时颈强直仅是此症的一部分，患者尚出现意识障碍，呼吸不规则，高热与肢体抽搐等。去脑强直常见于脑炎、脑血管病及其他原因引起的急性颅内压增高或脑室出血，造成丘脑下部及脑干上部受压，引起去脑强直，常提示病情严重。
引起脑膜刺激征的各种病因鉴别
脑膜炎
化脓性脑膜炎
系由化脓性细菌感染所致的一种软脑膜炎症，是颅内严重的感染性疾病，常与化脓性脑炎或脑脓肿并存。最常见的致病菌为脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌B型三种。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属等。主要传播途径为血行播散，经肺或椎静脉丛侵入中枢神经系统。其次为由附近病灶如中耳炎、乳突炎等向颅内扩散，或因颅脑损伤，细菌直接侵入颅内。不同细菌所致的脑膜炎与患者年龄有一定的关系。成年人以肺炎球菌多见，其次为流感杆菌和葡萄球菌等。脑膜炎球菌最常侵害儿童，引起流行性脑脊髓膜炎。流感杆菌好发于6岁以下的幼儿。大肠杆菌和乙链球菌常是致死性新生儿脑膜炎的病原菌。金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌脑膜炎可继发于腰椎穿刺或颅脑手术。
本病多为暴发性或急性起病，先有全身症状，畏寒，高热，全身不适，头痛、呕吐，很快出现颈项强直，全身肌肉疼痛，部分患者有精神错乱、谵妄，逐渐发展为意识模糊、昏迷。儿童可出现局灶性或全身性抽搐，伴有偏瘫。成人则很少有癫痫发作。检查可见成人和儿童皆有颈部抵抗，Kernig征和 Brudzinski征阳性，而在老年人和婴幼儿脑膜刺激征多不明显。
结核性脑膜炎
是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核和肺淋巴、纵隔、骨、肾等器官的结核病灶。本病好发于幼儿，其次为青年人，中年以后发病的比较少。
典型病例多缓慢起病，早期常表现一般结核病的全身症状，如低热、盗汗、虚弱、无力及体重下降等，若不经治疗可出现头痛、呕吐、抽搐、颈强直等颅内压增高及脑膜刺激征象，少数病例伴有脑神经损害、偏瘫、共济失调和精神失常。儿童常见局限性或全身性抽搐发作。随病情发展可出现意识障碍、昏睡甚至昏迷。[3]
临床非典型病例可起病急骤，早期即出现高热、惊厥、昏迷，或无发热，头痛不明显。可出现视力障碍，复视，听力减退等脑神经麻痹症状。晚期炎症扩散至脊膜，引起脊髓、神经根病变，出现截瘫，四肢瘫，交叉性瘫痪伴大小便功能障碍。重症者逐渐昏迷高热，脑室梗阻，可出现癫痫大发作，视盘水肿，呼吸不规则，或脑疝而死亡。一般来说，患儿年龄越小，症状越不典型。
病毒性脑膜炎
亦称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎，系由多种病毒所引起的一种软脑膜炎性疾病。本病多见于30岁以下患者，以柯萨奇病毒和ECHO病毒最常见，由肠道病毒引起的病毒性脑膜炎，以夏秋季节多见；腮腺炎病毒脑膜炎冬、春季节多见。而单纯疱疹脑膜炎无明显季节性。临床表现病前多有呼吸道或肠道感染史，伴肌痛、腹痛、腹泻、倦怠无力和嗜睡等。急性起病，有轻至中等度发热，以头痛、呕吐颈强直为主要症状，严重病例可出现抽搐及意识障碍。体征较少，脑膜刺激征常为其惟一体征。重症者可出现瘫痪、昏睡和昏迷。
新型隐球菌性脑膜炎
系由新型隐球菌所引起的一种深部真菌性脑膜炎。隐球菌为条件致病菌，仅在宿主免疫力降低时才会致病，部分隐球菌患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴瘤、糖尿病、结核及肾病等。本病常呈亚急性或慢性起病，部分患者可呈反复发作过程。首发症状常为头痛、恶心呕吐及发热，脑膜剌激征早期即明显，其他可有意识障碍、癲痫发作甚至精神症状，如肉芽肿较大则可出现偏瘫、共济失调，类似脑瘤等颅内占位效应的表现。部分患者因颅内压增高有视盘水肿，病久者可见继发性视神经萎缩，视力减退，以至失明。慢性病例常出现蛛网膜黏连，而引起脑神经麻痹或脑积水。[4]
蛛网膜下腔出血
是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分为自发性和外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。原发性系指脑底部或脑表面的血管破裂使血液直接流入蛛网膜下腔；因脑实质出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔称为继发性蛛网膜下腔出血。常见的病因：颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、血液疾病、胶原性疾病、肿瘤破坏血管、烟雾病。
本病可发生在任何年龄，30～40岁多见，突然发病，常有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。主要症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。半数患者可有不同程度意识障碍。部分可有抽搐，少数患者可出现精神症状，如烦躁不安、定向障碍等。患者如出现一侧动眼神经麻痹，常提示为该侧后交通支动脉瘤破裂所致。
脑膜癌病
是由于癌细胞广泛浸润软脑膜、脊膜、脑神经和脊神经根产生的神经症状，而脑脊髓内无瘤块。癌细胞多由肺癌、胃癌、白血病、乳癌、恶性淋巴瘤转移而来。脑膜癌病可发生于原发灶确诊之前，许多病例先确诊为脑膜癌病，而后才查明其原发灶，有许多病例死后尸检才找到其原发灶或根本不知道其原发灶在何处。本病多发生在中年以上，以头痛呕吐为首发症状，以后进行性发展出现脑神经、脊神经症状，有较明显的脑膜刺激征。部分患者可出现精神症状，如情感淡漠、反应迟钝、烦躁不安、幻觉、精神错乱和痴呆等。
颅内压增高
颅内占位性病变引起颅内压增高，有时会出现头痛、呕吐、视盘水肿及颈强直表现。但与脑膜炎和蛛网膜下腔出血早期就出现痛性颈强直不同，颅内压增高一般在晚期（除急性颅内压增高外）才出现颈强直，且多为无痛性颈强直，患者常伴有局灶性神经系统体征。疑为颅内占位性病变引起的颅内压增高，特别是后颅窝肿瘤或伴有视盘水肿时，腰穿检查受到限制，此时，头颅CT或MRI检查可有助于发现颅内病灶，必要时还需造影剂增强扫描，以明确病变性质。
后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤
以脑膜刺激征颈征最常见，除颈、枕部疼痛、颈项直外，可有后组脑神经损害和（或）锥体束征，患者常有强迫头位。
颈椎病变
颈椎外伤时除有损伤局部疼痛外，常可出现颈强直。根据颈部外伤史X线或CT扫描检查不难做出诊断。颈椎病由于经常在颈椎间孔或椎管内有骨质增生性改变因而造成颈神经根甚至脊髓受压，常有颈枕疼痛。上部颈椎病变疼痛主要位于后枕部或颈项部，下部颈椎疼痛部位靠下，位于肩胛带部。与疼痛同时颈强直与头运动受限也是最突出的症状，有时强迫性头位甚于位置性眩晕。颈椎畸形如扁平颅底、环枕融合、 Arnold- Chiari畸形等一些先天发育性疾病除有时出现脑神经麻痹之外常有颈枕部疼痛及颈强直。同时伴有头运动受限。[1]
检查
体格检查
对于脑膜刺激征患者，应重点地进行检查，其内容包括：
- 体温、脉搏、血压、呼吸。
- 有无外伤。
- 皮肤有无发绀、出血、及出汗情况。
- 眼底有无视乳头水肿、出血和渗出。
- 有无昏迷、抽搐、呼吸异常、瞳孔改变等。
- 婴幼儿期注意呼吸系统或消化系统症状如呕吐、腹泻、咳嗽、发烧、皮疹、嗜睡、烦躁、感觉过敏、眼神发呆等，前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅压高症状及脑膜刺激征出现较晚或不明显。
有无脑神经麻痹等。
实验室检查
血象
化脓性脑膜炎时白细胞总数及中性粒细胞明显增加。
脑脊液
应测定压力，送常规、生化、细胞学、免疫球蛋白及酶学检查。必要时做结核特异性抗体和（或）血和脑脊液细菌培养，囊虫试验等。对脑膜炎、蛛网膜下腔出血有诊断意义。
辅助检查
- 脑电图对于脑炎有诊断意义。
- 颅脑CT检查对于有神经系统体征或并发症可能时做。能见到蛛网膜下腔出血、脑室扩大、脑肿胀、硬膜下腔积液、脑脓肿、硬膜外脓肿等表现，室管膜炎时脑室周围低密度异常。
- 颅脑MRI能显示早期脑膜炎脑脊液信号改变，蛛网膜下腔扩张以及弥漫性脑水肿、皮层下梗死及出血，或硬膜下积液等。
治疗
病因治疗
针对上述造成脑膜刺激征的不同病因采用不同的治疗方法。如为脑膜炎应根据炎症的性质和致病菌的种类选用敏感的抗生素，控制感染；蛛网膜下腔出血者为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血可用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，适合手术者应尽早手术治疗，或经导管行动脉瘤栓塞治疗，以预防再发；对于颅内压增高者应尽快明确颅内病变的性质，给予相应的病因治疗。对于脑膜癌病一般采用鞘内化疗和放疗治疗的方法；颈椎骨折时切忌动头颈部，以免导致或加重颈髓损伤而引发呼吸停止，要有专人托扶头部，使头颈躯干一同滚动，或用夹板予以固定，待进一步外科治疗；颈椎病患者可给予牵引、肌松剂、局部封闭、理疗等，必要时可采取手术治疗。
对症治疗
患者应卧床休息，昏迷患者应加强护理和支持疗法，保持呼吸道通畅，给予吸痰吸氧，预防并发症。酌情应用脱水剂、抗惊厥药物、镇痛剂、退热剂。对化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及蛛网膜下腔出血造成的脑积水，可使用抑制脑脊液分泌的药物如乙酰唑胺等，如治疗无效需做脑室分流手术。
激素
对脑膜炎患者，在使用有效足量抗生素的基础下，可合并应用激素；蛛网膜下腔出血和颅内压增高者也可使用小量激素。
临床表现
头痛
是脑膜刺激征最重要、最常见的症状，也是最基本必然有的症状。头痛出现的时间、部位、性质、程度依据病因不同而异，如蛛网膜下腔出血时头痛突然发生，全头性剧痛，感染性疾病如脑膜炎等引起的头痛是亚急性发生，逐渐加重，多为广泛性头痛，头痛强度不定。
呕吐
也是脑膜刺激征的常见症状，多呈喷射状，与进食无关，头位变动或头痛增重时呕吐明显，一般不伴有恶心。
颈强直
是脑膜刺激征中重要的客观体征，头前屈明显受限，头侧弯也受到一定的限制，头旋转动受限较轻，而头后仰无强直表现。
Kernig征与Lasègue征阳性
患者仰卧位使膝关节屈曲呈直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力和关节疼痛而膝关节所形成的角度小于135°以下时为Kernig征阳性。Kernig征阳性除说明有脑膜刺激征之外尚提示后根有刺激现象。
患者仰卧位两下肢伸直，检查者抬起患者下肢，如髋关节成角70°以下出现抵抗与疼痛时，为Lasègue征阳性，此征除见于脑膜刺激征之外，尚可见于坐骨神经痛、椎间盘突出、脊膜神经根炎、腰骶神经根炎等。一般Kernig征阳性时，Lasègue征也必然阳性。
Brudzinski征阳性
患者仰卧，检查者抬患者头向胸部屈曲时，两侧大腿随之屈曲，即为阳性。此征不如Kernig征敏感，但在1岁以内的小儿此征阳性有价值。
感觉过敏与继发神经系统其他症状
脑膜疾病时皮肤感觉阈低下，此时轻触皮肤时可出现痛觉过敏或异常感觉，此外尚有畏光、听觉过敏等。
由于脑膜病变可影响脑、脊髓以及脑神经，因而临床上可出现其他神经系统症状，例如精神症状，合并偏瘫或锥体束征，有颅内压增高时出现视盘水肿，颅底部病变有多数脑神经麻痹。[1]
日常护理
- 急性期绝对卧床休息，保持病室安静。
- 根据病情给营养丰富、易消化的流质、半流质饮食。供给足够的水分，昏迷者给予鼻饲，必要时静脉补液。
- 流脑患儿呼吸道隔离，乙脑患儿要有防蚊设备，结核性脑膜炎患儿要行单位隔离。病室每天通风，紫外线照射消毒，防止交叉感染。
- 注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、前囟及瞳孔的变化。如出现烦躁不安、喷射性呕吐、呼吸不规则或暂停、抽搐、昏迷等应与医生共同进行抢救。
- 保持呼吸道通畅，必要时吸痰。备好吸痰器、一次性吸痰管、吸痰罐，患儿抽搐时用包以纱布的压舌板放在牙裂中间，防止舌咬伤并给氧气吸入。
- 详细记录病情变化。
- 注意预防褥疮和肺部并发症，每2h翻身1次，按摩受压部位。
- 保持口腔清洁，每天做口腔护理。
- 需要长时间静脉输液者，严格掌握输液速度和量，以免加重脑水肿和增加心脏负担。用脱水剂时避免药物外渗，造成组织坏死。注意保护血管，有计划地选择血管，争取一次穿刺成功，以免损坏静脉，造成后继治疗穿刺困难。
- 协助做腰穿，留取脑脊液送检，腰穿后去枕平卧禁食6h，切忌突然坐起，以免引起脑疝。
- 有尿潴留时，可给予局部热敷，按摩膀胱底部，逐渐加压，使尿液排尽，避免用力过重压迫膀胱。
- 若有肢体瘫痪，注意保持其功能位置，多做被动运动鼓励不完全瘫痪患儿坚持功能锻炼。
- 有高热、惊厥或昏迷者，各按其常规护理。
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