乾燥綜合徵

乾燥綜合徵(Sjogren syndrome，SS)是一種侵犯外分泌腺體尤以侵犯唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫性疾病。主要表現為口、眼乾燥，也可有多器官、多系統損害。受累器官中有大量淋巴細胞浸潤，血清中多種自身抗體陽性。本綜合徵也稱為自身免疫性外分泌腺病(autoimmune exocrine gland disease)、斯約格倫綜合徵、口眼乾燥關節炎綜合徵。常與其他風濕病或自身免疫性疾病重疊。^[1]

症狀體徵

女性發病多於男性，男女之比為1∶9。發病年齡多數為40～60歲，但青少年也可發病。

乾燥性角、結膜炎:病人常有眼內異物感、灼熱感、眼癢、眼乾。在早期常出現淚液過多，隨着病情發展，視物逐漸模糊、眼紅、眼痛，晨起時睜眼困難，以後在異物刺激或情緒激動時，也不能產生淚液。眼科檢查可見角膜周圍充血，有時可見淚腺腫大。晚期可並發角膜內小血管形成，伴有雲翳，繼而形成潰瘍。有時可因穿孔或引起虹膜睫狀體炎、全眼球炎、眼球內積膿而失明。
口腔乾燥:病程早期病人常感唾液不足、口乾或口中發粘，繼之在進食時唾液缺少。味覺減退，舌及口角碎裂疼痛，咀嚼和吞咽困難等。夜間可因口乾而致醒。由於病人口乾而飲水過多，可表現類似尿崩症。食物黏附到乾燥的口腔黏膜上，可發生口腔黏膜剝離及口腔出血，有時可發生白色念珠菌感染。由於唾液減少，易發生齲齒。口腔檢查常發現舌系帶周圍唾液腺缺如，按摩唾液腺體亦不見分泌唾液。
腮腺腫大:不到1/3的病人可出現腮腺腫大，多數病人感覺局部輕度不適。腮腺質地堅硬，無觸痛，但在繼發感染時可有觸痛。腮腺腫大以單純口、眼乾燥型居多。腮腺造影顯示，幾乎都有不同程度的腮腺腺管節段性擴張或狹窄。腮腺腫大可能是由於鈣化或繼發感染所致，易誤診為腮腺炎。腮腺腫大每次發作均可出現不同程度的發熱，這可能是疾病本身急性發作或者由於繼發感染所致。
耳鼻喉表現:隨着病情發展，乾燥性改變常可累及耳、鼻、喉部位分泌黏液的黏膜，因而引起鼻衄、鼻腔乾燥結痂、黏膜萎縮、嗅覺不靈、喉嚨乾燥疼痛不適、聲音嘶啞。少數病人可發生鼻中隔穿孔，易誤診為韋格內(Wegener)肉芽腫。
關節表現:多數病人可有關節症狀，表現為關節疼痛、腫脹，少數有關節腔積液，有時也可出現關節周圍肌肉疼痛與肌肉萎縮。關節腫痛大多先於乾燥症狀出現數月甚至數年，也可先有口眼乾燥，而在多年之後出現關節症狀。
呼吸系統表現:喉、氣管、支氣管可以發生淋巴細胞與漿細胞浸潤，腺體萎縮，因而可引呼吸道黏膜萎縮，最後導致嚴重的乾咳或者粘痰不易咳出。隨着病情進展，往往可引起肺部反覆感染、支氣管擴張、瀰漫性肺纖維化，有時還可發生胸腔積液。即使單純口眼乾燥型，也常伴有纖維性肺泡炎。病情後期可發生肺動脈高壓而導致肺心病。
消化道表現:除口腔症狀外，重症病人由於環狀軟骨後食管狹窄和食管黏膜乾燥，食管蠕動障礙，可出現吞咽困難。個別病人可發生食管炎、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血或慢性胰腺炎等。約10%的病人可發生自身免疫性肝炎、原發性膽汁淤滯性肝炎及隱匿性肝硬化。
泌尿系統表現:腎功能異常，主要影響腎小管功能。約1/4的病人伴有腎小管性酸中毒。其他腎小管功能異常包括腎性尿崩症、多種氨基酸尿、腎小管再吸收尿酸功能障礙、高尿磷症等。腎小管功能障礙可能由間質性腎炎、慢性腎盂腎炎或高γ球蛋白血症所引起。少數病人可發生腎小球腎炎和腎動脈炎，熒光免疫檢查可見腎小球基底膜有IgM和C3沉澱。
神經肌肉系統表現:個別病人可發生孤立性顱神經癱瘓，有時也可發生多發性顱神經及周圍神經病變。近半數病人有神經衰弱。也有的病人可發生肌炎與重症肌無力等。
皮膚黏膜表現:由於汗腺部分或完全萎縮，半數以上病人可有皮膚乾燥、部分或完全性無汗，1/3的病人可出現外陰和陰道乾燥，嚴重病人可有陰道灼熱感或性交困難。婦科檢查可見黏膜乾燥，有時可出現紅斑。生殖器乾燥症往往與嚴重的口腔乾燥症同時發生。約10%的病人可出現非血小板減少性紫癜，此乃高γ球蛋白血症所致。紫癜一般成批反覆出現，呈圓形，粉紅色，多見於下肢。
心血管系統改變:部分病人可出現心包炎、心肌炎、充血性心力衰竭等。
其他:部分病人可伴有系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、多動脈炎、脈管炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、周期性發熱等病的臨床表現。另外，本病與系統性紅斑狼瘡一樣。也易發生青黴素等多種藥物過敏。

晚期可出現淋巴瘤。淋巴瘤分唾液腺內淋巴瘤和唾液腺外淋巴瘤。唾液腺外淋巴瘤多不累及淚腺和唾液腺。並發淋巴瘤時，唾液腺較前明顯增大，其他部位淋巴結也明顯增大，嚴重者可發生非血小板減少性紫癜，肝脾較前明顯增大，神經病變或雷諾現象也較前加重。另外，還可合併瓦爾斯超姆(Walstrom)巨球蛋白血症、胸腺瘤、急性粒細胞白血病。若免疫電泳發現。IgM下降，臨床上即使無淋巴瘤的特徵，也應高度懷疑有惡變的可能，因惡變時或惡變前可出現IgM下降。^[2]

預防護理

致殘分析

約半數患者合併類風濕關節炎，主要侵犯膝、肘、雙手近端指間關節及掌指關節，表現為疼痛無力，影響關節功能。
20%～30%患者出現全身各系統血管炎，神經系統小血管炎可出現神經精神症狀，癲癇樣發作，偏癱偏盲，共濟失調。^[3]
惡性淋巴瘤發病率明顯升高，可致死。

個人預防

一級預防：避免可能導致疾病的因素，如風暑燥火等；生活規律，勞逸結合；加強身體鍛煉，提高免疫力；注意衛生，預防感染。
二級預防：

早期診斷：本病為系統性疾病，可累及各個器官系統，臨床表現多樣化，而且起病隱匿，緩慢進展，不易早期診斷，中年女性如出現猖獗齒，反覆腮腺腫大，眼瞼反覆化膿性感染，眼眥有膿性分泌物，非感染性器官損害，原因不明的腎小管酸中毒，慢性胰腺炎，高丙種球蛋白血症，應高度懷疑本病，進行自身抗體檢查，眼及口腔有關的檢查，有助於早期診斷。
早期治療：主要是代替及對症治療，預防因口眼乾燥而引起的繼發性病變(詳見前「治療」部分)。
三級預防：本病預後相對較好，雖有多系統損害，但經恰當治療多可以緩解。但本病合併惡性淋巴瘤的幾率較正常人高44倍，所以治療及時與否對預後影響很大。應對診斷明確的患者，定期隨訪，若高丙種球蛋白血症轉為正常或降低，類風濕因子由陽性轉為陰性，可能預示淋巴瘤發生，應提高警惕，及時作相應檢查，以求早診斷早治療。^[4]

病理病因

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遺傳因素

組織相容性抗原：近年來通過免疫遺傳研究測定，某些主要組織相容性複合體(major histocompatibility complex，MHC)基因的頻率在乾燥綜合徵患者中增高。人的MHC也稱人類白細胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)，與乾燥綜合徵相關的為HLA-DR3、HLA-B8。這種相關性可因種族的不同而不同。據報道在西歐白人乾燥綜合徵中與HLA-B8、DR3、DRW52相關，在希臘則與HLA-DR5相關，在日本則與HLA-DR53相關，我國乾燥綜合徵與HLA-DR8相關。男性患者則與DRW52相關。研究發現HLA基因與乾燥綜合徵自身抗體的產生和臨床表現也有相關性，如具有HLA-DR3、DQ1/DQ2的乾燥綜合徵都具有高滴度的抗SSA、SSB抗體，臨床症狀較重，且都有血管炎的表現。這些均說明某些Ⅱ類HLA基因可能為乾燥綜合徵易感性遺傳標記，它們在乾燥綜合徵的發病、臨床表現與疾病持續中都起了重要作用。然而在非乾燥綜合徵的健康人群中有相當一部分人也具有HLA-DR3或DR8。因此，遺傳的基礎僅是乾燥綜合徵病因之一，尚需同時有其他因素參與方能造成乾燥綜合徵的發病。
家族史：乾燥綜合徵患者中有姐妹、母女同時患病者，這也提示了本病的病因中有遺傳因素。

病毒

認為有多種病毒與乾燥綜合徵發病及病情持續可能有關。如EB病毒、皰疹病毒6型、巨細胞病毒、逆轉錄病毒等。

Epstein-Barr(EB)病毒：它是一種常見的感染人的皰疹病毒。有激活B細胞高度增殖的性能，表現為高球蛋白血症，可轉變成B淋巴細胞腫瘤。在乾燥綜合徵的患者的淚腺、唾液腺、腎小管上皮細胞內有EB病毒的早期抗原(EA)和DNA，說明在乾燥綜合徵患者體內EB病毒處於活躍複製狀態，它不斷激活B細胞增殖、分化，使疾病纏綿延續；另有一些學者從正常人的唾液腺活檢標本中也測到EB病毒的DNA，因此認為以EB病毒作為本病病因是值得懷疑的。
逆轉錄病毒：屬於逆轉錄病毒的人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者可出現口乾、腮腺腫大等乾燥綜合徵樣症狀，且30%的乾燥綜合徵患者血清中測到了對HIV成分P24gag蛋白的抗體；在HTLV-1(人T淋巴細胞白血病病毒，為另一種逆轉錄病毒)感染者亦出現乾燥綜合徵樣症狀，因此有人認為HIV感染可能是乾燥綜合徵的病因。然而HIV患者雖有口、眼乾燥，但血清中不具有抗SSA、SSB抗體，它們與。

疾病診斷

要注意與引起腮腺腫脹的疾病鑑別。

系統性紅斑狼瘡:雖然該病與SS的共同之處是兩者均為自身免疫性風濕病，抗核抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性，但通過檢查抗dsDNA抗體、抗Sm抗體及臨床表現不難鑑別。應注意60%的病人兩病重疊。
類風濕關節炎:兩病的共同特點是均可出現類風濕因子陽性，類風濕關節炎的關節病變是一種侵蝕性關節炎，與SS鑑別較易，但應注意有60%～70%類風濕關節炎病人與SS重疊。
腎小管酸中毒:對於不明原因的腎小管酸中毒，應高度警惕SS繼發的可能。
流行性腮腺炎:多見於兒童，呈流行性，與感染源接觸經2～3周潛伏期才發病，病情不反覆。症狀在1周左右減輕，有時也可伴有關節炎，關節炎也可在數周內減輕。
化膿性腮腺炎:多見於成人及糖尿病患者，在機體抵抗力下降時發病，大部分為一側性，有發熱、白細胞增加及局部明顯的炎症表現。
腮腺惡性腫瘤:單側性緩慢增大，如侵犯面神經，可引起面神經麻痹。
慢性肉芽腫:由結核、結節病、黴菌引起的[腮腺慢性肉芽腫]]，鑑別較困難，有時需依靠病原學及病理檢查加以鑑別。

檢查方法

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實驗室檢查

血常規:半數病人可出現輕度正細胞性正色素性貧血，個別病人可出現輕度白細胞減少。
生化學檢查:半數病人可出現血漿白蛋白降低，球蛋白增高。球蛋白升高為多株峰型，主要在γ球蛋白部分，亦可有α或β球蛋白增高。球蛋白可高達40～60dl，合併多發性肌炎及系統性硬化症者更為明顯。
免疫學檢查:IgM、IgA和分泌型IgA升高，個別病人可發現有巨球蛋白和冷凝集素。由於血液中存有IgG及其複合物，故有時血液黏稠度增加。50%～60%的病人抗SSA抗體和(或)抗SSB抗體陽性。半數以上病人類風濕因子陽性。約有33%的病人抗甲狀腺和抗平滑肌抗體陽性。凡是抗甲狀腺抗體陽性的病人，都有抗胃壁細胞抗體陽性。約半數病人體內存在着抗唾液腺管抗體。約10%的病人狼瘡細胞陽性。近年來又發現有對淋巴樣細胞滲出液可溶性核酸抗原的沉澱抗體。結核菌素及二硝基氯苯皮膚試驗、淋巴細胞轉化試驗，均提示細胞免疫機能低下。
玫瑰紅或熒光素染色試驗:1%玫瑰紅或2%熒光素行角膜結膜染色，可顯示出風濕病的重疊有潰瘍。用裂隙燈檢查可發現部分剝離的角膜上皮絲、角膜碎片或表淺性角膜基質浸潤。
濾紙試驗是檢查淚液分泌減少最簡單的一種方法。取35mm × 5mm濾紙一張。在其一端5mm處折成直角，將該端置於眼瞼結膜囊內，5min後測定濾紙濕浸至摺疊處的長度，正常人在15mm以上(圖11)。
唾液流量測定:先在腮腺管開口處放一個小杯，再向舌邊滴檸檬液數滴，5min後收集左右腮腺分泌液，少於0.5ml者為陽性；再咀嚼石蠟4g，並測定10min所分泌的唾液量，正常值為10～20ml，本病患者則減少。

其他輔助檢查

X線檢查

腮腺造影：自腮腺導管注入40%碘化油2～3ml，可顯示出主導管不規則擴張和狹窄，邊緣不整齊，分支導管亦有不同程度的擴張，3～4級小腺管數目明顯減少或消失。嚴重者顯示腮腺體實質破壞，碘油瀦留，腺泡呈點狀、小球狀或棉團樣擴張。
胸部攝片或CT檢查：肺部改變多種多樣，有廣泛網狀、結節狀或斑片狀浸潤病灶，以肺底部為著，肺門淋巴結腫大，有時可合併肺炎、胸膜炎或肺不張等。
骨骼攝片：四肢小關節改變為骨質疏鬆。

腮腺ECT檢查

用放射性核素99m鍀靜脈注射後行腮腺正位掃描，觀察其形態、大小。由於唾液能濃集99m鍀，因而可同時收集唾液標本，測定其放射性計數，以反映唾液腺的功能。本病唾液腺功能低下。

併發症

可發生腮腺或頜下腺腫大，角膜炎，視力下降甚至失明；可發生慢性支氣管炎及間質性肺炎，萎縮性胃炎；肝脾腫大，慢性活動性肝炎，遠端腎小管酸中毒和低鉀性麻痹，腎性糖尿病，尿崩症，腎病，腎小球腎炎等；紫癜，橋本甲狀腺炎，雷諾現象；中樞神經受損引起癲癇，精神異常；還可並發淋巴瘤，關節炎，肌炎等。

預後

本病預後相對較好，雖有多系統損害，但經恰當治療多可以緩解。

用藥治療

西醫治療

乾燥綜合徵的治療要針對其臨床的不同階段，控制病情進展，避免或減少多系統損害。

一般治療：適當休息，保證充足的睡眠，避免過勞，戒煙酒，室內保持一定濕度，預防上呼吸道感染。
乾燥性角膜炎的治療：用0.5%甲基纖維素滴眼以形成人工淚液，可以使約50%的患者緩解症狀，防止眼部併發症。對尚保存部分淚腺功能的患者，用電凝固法閉塞鼻淚管可使有限淚液聚積，緩解乾燥症狀。可的松眼膏有促使角膜潰瘍穿孔的可能，應避免應用。
口腔乾燥的治療：可用液體濕潤口腔，緩解症狀；口腔唾液減少易發生感染，常見念球菌感染，局部用制黴菌素。平時注意口腔衛生，定期作牙科檢查，有助於防止或延緩齲齒髮生。可服用溴己新(必嗽平)16mg，3次/d，有刺激腮腺分泌作用，若腮腺唾液減少，可發生化膿性腮腺炎，及早應用抗生素。
其他乾燥症狀的治療：鼻腔乾燥可用生理鹽水滴鼻，不可用含油劑潤滑劑，以免吸入引起類脂性肺炎，皮膚乾燥一般不需治療，出汗減少者，天熱時應防止高熱中暑。
全身治療：可採用激素與環磷酰胺等免疫抑制劑；亦可試用免疫調節劑如轉移因子輔酶Q10、左旋咪唑和胸腺素等，但應注意藥物利弊。
激素：病情穩定者，應避免激素治療，合併各種結締組織病者為激素應用的指征。可採用潑尼松30～40mg/d，分次口服，緩解後遞減劑量，儘早撤除激素，如需要維持治療以隔天為妥。
免疫抑制劑：常用的有環磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤，CTX100～200mg/d(成人)，硫唑嘌呤為100～200mg/d(成人)。緩解後如需要維持治療，應選擇最小維持劑量。治療期間每周檢查外周血象，如白細胞總數低於4.0×109/L或血小板低於100×109/L，應停藥觀察。本病用激素療效不明顯時可加用或改用免疫抑制劑。
免疫激活劑：本病可試用轉移因子治療，部分病例可緩解症狀，但免疫學指標無變化且有發熱反應，輔酶Q10每天5～10mg，肌內注射，部分病例可緩解症狀。本病可試用胸腺素治療，雖有一定療效，但要達到治療作用，常需治療2～3個月，甚至更長時間。對病情進展迅速病例，不能及時控制症狀且有一定的副作用是其最大缺點。因此胸腺素對本病療效有待觀察。本病患者良性淋巴細胞增生如已轉變為惡性淋巴瘤時，按淋巴瘤中西醫結合治療方案進行治療。

適當服用維生素A、維生素B2片、維生素B6片、煙酸片。

避免使用加重口腔乾燥的藥物，如利尿劑、抗膽鹼能作用藥物、抗高血壓藥物、抗抑鬱藥物。

ACTH開始劑量100mg/d，肌內注射，以後逐漸減量，其總劑量為4000mg。治療時間共6個月。

物理療法：超短波電療法、頻譜治療儀、離子導入。

中醫治療

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辨證論治

燥邪犯肺：

主症：口鼻乾燥，乾咳無痰或痰少黏稠，難以咳出，常伴有胸痛、發熱、頭痛等，舌紅、苔薄黃而干，脈細數。
治法：清肺潤燥止咳。

飲食保健