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克山病是一種原因未明的以心肌病變為主的疾病，亦稱地方性心肌病。1935年首先在黑龍江省克山縣發現，故以克山病命名。過去本病死亡率較高，新中國成立後積極防治本病，使本病發病率和病死率都有大幅度的下降。在預防、治療方法和病因研究方面也取得了一些重要進展。1993年全國克山病重點監測工作會議指出全國已無急型、亞急型及慢型急性發作新病例出現，新發現潛在型109例，發病率4.2‰，新發現慢型為6例，發病率0.24‰。

概述

克山病(Keshandisease，KD)是一種原因不明的心肌病，亦稱地方性心肌病(endemiccardiomyopathy，ECD)，始見於我國黑龍江省克山縣，故命名為克山病20世紀5060年代，病區年發病率超過50/10萬，病死率達98%，對病區人民生命與健康造成極大的威脅。

目前年發病率已降至0.07/10萬以下，發病類型由以急型亞急型為多，轉為以潛在型和慢型為主本病主要病理改變是心肌實質變性、壞死和纖維化，最終導致心臟收縮與舒張功能衰竭鶒。大量流行病學、病理解剖學臨床防治及實驗室研究結果表明，本病是一種獨立的地方性心肌病。

1. 流行病學：克山病的發病呈明顯的地區性、時間性和人群性。
3. 地區分布:除20世紀50年代日本長野縣和朝鮮北部山區曾有過類似克山病的病例報道外其他國家和地區未見克山病報道。克山病主要分布在我國由東北到西南的一條帶狀過渡帶之內，即黑、吉遼、蒙、晉、冀、魯豫、陝、甘、川、滇藏、黔鄂等15個省、自治區的309個縣、鎮。病區多為荒僻的山區或丘陵地帶，病區內發病呈隨機灶狀分布。
5. 時間分布:克山病在時間分布上有年度多發和季節多發的特點，多發年之間的間隔年限長短不一鶒，無明顯的周期性，但常受自然因素和社會經濟因素的影響急型和亞急型發病有明顯的季節多發現象北方病區的急型克山病主要發生在冬季而西南和山東地區的小兒亞急型克山病則多集中在夏季發病。
7. 人群分布:克山病在人群分布上有明顯的職業特點、年齡特點，並有家族聚集性和外來人口多發現象。主要發生鶒在自產自給鶒的農業人群，特別是貧困農業戶中的育齡婦女和斷乳後學齡前兒童育齡期婦女比同年齡組的男性發病多數倍，其他年齡組及兒童發病無性別差異。在病區生活的非農業人員，如林業礦業、鐵路、駐軍等未見發病。1/3病人有家族發病史，病人集中或幾年之內間斷地在同一家庭發病這種多發戶多為外來戶和經濟困難戶。在我國北方、西藏等病區，多同時存在大骨節病、地方性甲狀腺腫和克汀病。

症狀

本病可分四型：急型、亞急型、慢型和潛在型。

1. 急型：多冬季發病，常因寒冷，暴飲，暴食分娩等而誘發。噁心、嘔吐、頭暈，嚴重者數小時內死亡。常有心源性休克，各種嚴重心律失常。心臟擴大，舒張期奔馬律。急型發病後出現浮腫、肝腫大等體徵三個月以上不消退者已由急型轉為慢型。
3. 亞急型：是小兒克山病的一種類型，春夏發病多，精神不振，食慾減退，面色灰暗、全身浮腫，心臟向兩側擴大，舒張期奔馬律，肝臟腫大，三個月不緩解者，已轉為慢型。
5. 慢型：表現為充血性心力衰竭，心臟向兩側擴大，心尖部收縮期雜音，肝臟腫大，下肢浮腫，極似擴張型心肌病。
7. 潛在型：是各型治療之後，或是克山病的早期改變。克山病有流行症學特點，即地區，季節及人群發病特點，心臟擴大，心律失常，心力衰竭，奔馬律及心功能有關的雜音，在克山病流行區診斷不難。

臨床表現

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根據心功能狀態，臨床上將克山病分為急型、亞急型、慢型和潛在型。前三者為心功能失代償型後者為代償型急型表現為急性心功能不全鶒常合併心源性休克和嚴重心律失常。亞急型主要發生在兒童，以全身水腫和充血性心力衰竭為主慢型主要表現為慢性充血性心力衰竭，可逐漸發生，也可由急型或亞急型過渡而來。潛在型心功能良好，多無自覺症狀，偶有心律失常和心電圖改變。

1. 急型：本型多在冬季發病，發病急驟，變化迅速，常在寒冷、過勞、感冒精神刺激、暴飲暴食或婦女分娩等心臟負荷加重的誘因作用下發病。最常見的表現為心源性休克，約占急型重症克山病的75%健康搜索病人常以噁心、劇烈嘔吐頭暈為主要症狀，也常有以頭昏、上腹不適、胸悶、心悸、呼吸困難為主訴。重症者可在幾小時內死亡。體檢67%～82%病人有心臟擴大，可有奔馬律、肺部囉音肝大、水腫及休克等臨床表現。此型常合併嚴重心律失常，表現為多源和多發性室性期前收縮、室性心動過速及各種不同程度的房室傳導阻滯，20%可出現阿-斯綜合徵。少數(＜5%)可表現為肺淤血所致的急性左心功能不全或肺水腫。心源性休克、心律失常及肺水腫常合併存在。若急型病人肝大和水腫等體徵3個月以上不消退者，提示由急型轉為慢型。
3. 亞急型：多發生在斷奶後及學齡前兒童(2～5歲)，夏、秋季多發發病緩慢，常以全身水腫、精神萎靡、食欲不振、面色灰暗為主要症狀，常在症狀出現後1周左右發生慢性心功能不全，少數可發生心源性休克。體檢可見顏面及全身水腫心臟擴大鶒，心率增快常有奔馬律和淤血性肝大。若發病3個月後病情仍未能緩解即轉為慢型。
5. 慢型：發病緩慢，可從無症狀階段逐漸發病，亦可由其他型過渡而來。主要為慢性充血性心力衰竭的臨床表現，可有心悸、呼吸困難、水腫、肝臟淤血、心界擴大、第一心音減弱、奔馬律及各種心律失常，尤以室性期前收縮及心房顫動為多，可有相對性二尖瓣及三尖瓣關閉不全的雜音，亦可出現胸腔積液、腹水和心包積液以及相應的症狀和體徵。還可發生慢性心功能不全的併發症，如肺梗死等健康搜索。此外，由於心臟附壁血栓脫落，可發生腦腎脾、腸繫膜等處栓塞。在慢型克山病的病程中，若出現急性心源性休克症狀和體徵時鶒，稱之為慢型急性發作。
7. 潛在型：常無症狀，心功能代償良好。但可有心界輕度增大心電圖可出現室性期前收縮或完全性右束支傳導阻滯或ST-T改變。可系發現時即為潛在型稱為穩定性潛在型健康搜索，預後良好；亦可由其他型轉歸而成稱為不穩定性潛在型，預後較穩定性潛在型為差。

病因

克山病的病因目前尚不清楚健康搜索，有關的病因學說多達10餘種，根據大量的現場調查和實驗分析，多數學說已被淘汰，當前克山病病因研究集中在生物地球化學病因和生物病因兩大方面。

1.生物地球化學病因:研究認為病區特定的自然環境與克山病發病有關環境中化學物質通過水土-食物鏈作用於人體，因此研究包括兩個方面：

1. 為中毒學說(包括鋇、水中腐殖酸、亞硝酸鹽等)，
3. 為飲食中化學物質(硒、鎂、鉬)缺乏或失衡學說。

2.生物病因:研究認為單純低硒等因素不能完全解釋克山病的流行規律有些特點卻符合生物因子感染特徵，如從克山病心肌組織中可分離到多株病毒，其中有柯薩奇B組病毒。血清學研究結果也表明約有1/3鶒的急型和67.9%的亞急型克山病患者雙份血清柯薩奇B組病毒中的抗體呈4倍增高，用分離到的柯薩奇B組病毒接種低硒乳鼠導致的心肌病變損傷程度和病變檢出率也顯著高於正常硒組。病毒對心肌的損傷除病毒的直接溶細胞作用外，並可誘發細胞毒性T細胞B細胞T輔助細胞增生旺盛，所以生物病因研究認為克山病的發病可能以低硒為基本因素部分病例在有柯薩奇B組病毒感染時即可發病，而且由此引發鶒的自身免疫反應又進一步加重了心肌損害。

發病機制

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(1)生物地球化學病因:該理論認為鶒，克山病鶒的病因存在於病區水土之中，通過食物鏈作用於人體，通過氨基酸、維生素和微量元素缺乏或失衡，引起心肌損害而致病。

1. 內外環境低硒：內外環境低硒與克山病的發生密切相關。大量研究表明，克山病均發生在低硒地帶，病區糧食中硒含量明顯低於非病區，頭髮和血液中硒含量明顯低於非病區居民顯示病區內外環境中硒含量不足。通過黑龍江陝西、四川等地逾10萬人口服亞硒酸鈉預防克山病的試驗，發現補硒對預防急型和亞急型克山病的發病有顯著效果。此外，克山病人和病區人群存在以低硒為中心的代謝改變如病人及病區人群組織和血液中穀胱甘肽過氧化物酶(GPX)含量明顯低於非病區人群；血漿脂質過氧化物(MDA)、游離脂肪酸(FFA)等成分明顯高於非病區；病人紅細胞中自由基含量及血紅蛋白氧化率顯著高於非病人，病區兒童亦高於非病區兒童。但低硒不能完全解釋克山病的所有流行特徵，如並非所有低硒地區都有克山病發生；雖然病區普遍低硒，但發病僅占居民的一小部分；病區硒水平並不隨克山病的年度和季節多發而相應改變；同一病區的病兒和非病兒，頭髮中硒和血液中硒沒有明顯的差異等。因此，目前認為，硒缺乏是克山病發病極其重要的地區性因素，但並非惟一因素。
3. 維生素E(VE)缺乏：近年來發現，VE各組分中抗氧化作用最強鶒的α-生育酚(α-toco)在病區糧中的含量普遍低於非病區，同時還證實病區人群(包括克山病患者和健康人)血漿中α-toco和VE的總量均顯著低於非病區健康人，病人紅細胞膜中的α-toco和VE的總量亦明顯低於非病區正常人，表明克山病病人普遍處於低VE狀態。病區糧中多鶒不飽和脂肪酸(PUFAs)水平普遍高於非病區，α-toco(mg)與PUFAs(g)的比值普遍低於非病區而生物體內的PUFAs有賴於VE的保護，提示病區人群可能存在α-toco的相對不足，從而進一步降低機體的抗氧化能力。
5. 蛋白質和氨基酸：病區居民動物性和植物性蛋白質的攝入量明顯低於非病區；病區糧食中必需氨基酸含量低於非病區。病區人群血漿中含硫氨基酸(S-AA)如蛋氨酸缺乏，使得從膳食中攝入的硒蛋氨酸替代蛋氨酸參與蛋白質合成，導致硒不能發揮其應有的生理功能。S-AA還是穀胱甘肽的前體其攝入鶒不足將導致穀胱甘肽合成減少，後者不僅是GPX反應的特異底物，而且本身就是一種自由基清除劑由此可見，低硒S-AA攝入不足和低VE均可導致機體抗氧化能力下降。
7. 膳食高錳：既往研究表明，多數低硒地區，內外環境存在相對高錳現象實驗表明，當蛋白質供應不足時，外源性錳可在體內蓄積，導致硒排出加劇，組織硒含量下降，影響細胞尤其是紅細胞和心肌的抗氧化能力。而貧硒與富錳相組合，並相互影響，可進一步降低心肌的抗氧化能力，加重心肌損害。
9. 膳食低鈣：病區居民膳食單一，鈣攝入不足特別明顯。動物實驗發現，低鈣可加重低硒導致的心肌壞死，因此膳食低鈣亦可能在克山病複合致病因素中具有重要作用。這可以解釋為何克山病多發生於需鈣量大的生育期婦女和生長期兒童。

生物病因

腸道病毒：從克山病患者血液和死者心肌組織及其他臟器中可分離出多種病毒如柯薩奇病毒A9、B1、B2B3、B4等型埃可病毒第12型，腺病毒第7型等。血清學調查發現克山病患者腸道病毒中和抗體陽性率遠高於非病區對照組，僅柯薩奇B組病毒中和抗體的陽性率就高達68.6%～90%，並發現約1/3的亞急型、急型病人抗體效價呈4倍增長，患兒血清中柯薩奇病毒IgM陽性率高達69.4%，表明大部分克山病患者有新近發生的腸道病毒感染。

• 國內用原位核酸雜交和套式聚合酶鏈反應等技術，發現各型克山病心肌標本中均有腸道病毒RNA存在陽性率分別為85.7%和90%。這些研究結果提示，要重視腸道病毒特別是柯薩奇B組病毒感染在克山病發病中的作用。國外動物實驗研究表明，在缺硒和低VE情況下，小鼠更易感染柯薩奇病毒。在柯薩奇病毒感染、低VE條件下健康搜索的心肌，可見其病變更嚴重；通常不引起心肌炎的良性毒株CVB3/0也在低VE的小鼠中引起心肌病變；同時從其心肌中分離得到的病毒，經細胞傳代接種至已補充VE的小鼠時，亦能引起明顯的心肌損傷，表明在低VE條件下良性CVB3/0可能發生了表型轉變。
• 缺硒亦有類似情況，如將從缺硒鼠心肌分離所得的CVB3與良性CVB3/0進行核苷酸序列對比分析，發現有6處(第234788，2271，2438，3324健康搜索，7334位)核苷酸發生了點突變，而這些突變與已知的致心肌炎病株CVB3/20CVB3/M1的核苷酸序列相一致。此外，硒蛋白如GPX，不僅高等生物細胞可合成，CVB3也可編碼。而GPX的部分氨基酸序列與CVB3同源，與衣殼蛋白VP3可形成融合蛋白。前述缺硒或硒蛋白酶基因敲除後CVB3/0鶒的突變位點就有一個位於該區域。因此有人推測，突變株致病可能也與此GPX融合蛋白的功能失活有關。
• 串珠鐮刀菌素：有人從病區糧中提取出串珠鐮刀菌素，並推測糧食污染串珠鐮刀菌素為克山病病因。但是健康搜索，串珠鐮刀菌在克山病病區和非病區均有分布，且都不是優勢菌；該菌在不同糧食種類之間污染的差別大於病區與非病區同種糧食間的差別；其污染分布與克山病的地區性分布亦不相吻合；串珠鐮刀菌素的毒性與染毒對象的硒營養狀態無關；補硒或補充VE對串珠鐮刀菌素的毒性沒有抑制或減輕作用，與硒預防克山病的實踐不符；在串珠鐮刀菌素所致的心肌損害中未見類似克山病的心肌酶學和病理改變所以，目前認為串珠鐮刀菌素在克山病病因中的作用有待進一步探討總之，目前認為克山病是一種由複合致病因素引起的地方性心肌病，其基本病因是由於生物地球化學因素與膳食營養因素疊加造成低硒以及與之密切相關的VE(α-生育酚)攝入不足等。
• 低硒、低VE普遍作用於病區人群，通常只引起心肌代謝障礙或潛在的亞臨床損害，要造成心肌急劇壞死和臨床發病還得有健康搜索一些誘發因素(條件因素)參與作用這些因素並不存在明顯的地區性差異，但能對克山病的臨床發病年度多發、季節多發發揮重要影響，如柯薩奇病毒感染是一種重要的條件致病因素。

病理

大量屍檢證實，我國東北華北、西北及西南各病區的各型克山病的病變特徵基本一致，鶒是以心肌細胞線粒體損害為主的代謝性心肌病變。肉眼觀心臟呈肌原性擴張，心室向兩側普遍擴張嚴重者呈球形鶒，心室壁常不增厚切面見心肌實質有互相交織的變性、壞死及纖維化病灶。

心內膜有斑片狀增厚，20%的病人有附壁血栓及肺、腦腎、脾、腸繫膜和末梢血管栓塞。心臟瓣膜及冠狀動脈基本正常光鏡下，可見心肌細胞瀰漫性變性和灶狀壞死以左心室及室間隔多見，且程度較重，而右心室較輕；心室比心房重；心室內、中層比外層重；急型克山病心內膜下心肌壞死可達95%，但兒童心室中、外層病變比心內膜重。

心肌病灶與冠狀動脈的逐級分支密切相關，在兒童亞急型者更明顯。心肌細胞呈顆粒樣變性，其內可有大小不等的空泡變性，或可呈排列整齊的脂肪變性所致的心肌壞死。同一病變中，凝固性及溶解性壞死可混合存在其中急型重症以凝固性壞死為主，而亞急型則以溶解性壞死為主，常伴有不同程度的繼發性炎症反應。病變可侵犯傳導系統健康搜索，以雙側束支尤其是右束支病變更嚴重。

電鏡主要可見線粒體腫脹、增生鶒，線粒體嵴破壞、心肌細胞外膜系統損害和毛細血管內皮損傷結合組織化學分析，可見此種病理變化與心肌細胞的氧化、還原代謝系統障礙有關因此有人認為本病是一種以心肌細胞線粒體損害為主要特徵的原發性代謝性心肌病(心肌線粒體病)。

應用心內膜心肌活檢術，對潛在型和慢型克山病心肌行電鏡觀察發現，心肌細胞的膜系統有明顯改變內質網、T管、閏盤擴張，線粒體增生、異型，肌原纖維異常分支以及微小的肌溶解和間質纖維化等應用分子生物學技術鶒在心肌病灶周圍或散在分布有凋亡之心肌細胞，提示心肌細胞凋亡也參與了心肌損害的發生與發展。除心肌外，其他臟器如骨骼肌、肺臟、胰腺甲狀腺等多為淤血性改變。

水土和營養因素

據調查本病有明顯的地區性，病區的土壤、水質和糧食中缺乏某些人體需要的微量元素如硒、鉬、鎂等或有關的營養物質，從而干擾了心肌代謝，引起心肌或損傷而罹病。

中國科學院克山病防治組進行了病區和非病區內外環境中硒的測定，發現病區的水和糧食中硒含量明顯降低，病區人群的血硒和頭髮硒含量亦低。並調查，從水土含硒量低的病區到相鄰的水土含硒較高地區，發現其糧食中硒的含量升高，本病亦減少。

多年來研究發現缺硒可使一些動物發生心肌病變，並致細胞免疫及機體免疫功能下降，表現為抗體生成減少，對抗原反應降低，吞噬能力下降。適量的硒對缺硒造成的心肌損害有明顯保護作用及抗氧化能力。且可改善機體抗感染的能力。

硒又是穀胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）的一個組成成份，該酶的主要作用是還原脂質過氧化物，清除氧自由基從而保護了細胞膜的完整性，低硒可使GSH-px活性降低，造成心肌膜系統損傷。近年研究尚發現亞硝酸鈉可使低硒機體心肌穀胱甘肽過氧化物酶活性明顯下降，補充硒或維生素E可保護此酶活力，提示除低硒外亞硝酸鹽過多及維生素E缺乏可能參與了克山病發病環節。

硒缺乏實驗動物的心肌標本作電鏡和細胞化學檢查（細胞色素氧化酶、酸性磷酸酶和Ca2+ATP酶），顯示心肌膜呈不同程度損傷；心肌氧化磷酸化障礙，氧利用低，ATP合成減少。細胞器內ATP依存在鈣的調節運轉異常，導致細胞器和收縮成分一系列改變。

近年有研究報告，低鎂紅細胞及血漿中鎂含量顯著降低，亦可能是本病病因之一，並提出鎂治療本病及其心律失常之必要性。

感染因素

有人認為本病為感染所引起，特別是嗜心肌病毒感染，如柯薩奇病毒、埃可病毒等引起的心肌炎或感染過敏性心肌炎或黴菌毒素引起中毒性心肌炎等。目前對感染在克山病病因中的作用尚待進一步研究。亦有人認為病毒感染與病區水土、營養因素有協同作用而致病。

總之，本病病因未完全明確，可能在低硒的基礎上，各種綜合因素參與相互作用而致病。

診斷

根據克山病流行病學特點：即流行地區、流行季節，人群發病情況，結合臨床有急、慢性心力衰竭、心臟擴大、心律失常等診斷並不困難。在東北、西北有大骨節病和地方性甲狀腺腫疾患的地區，如患者同時有類似擴張型心肌病的表現時，應考慮心臟情況可能是慢型克山病。

廣義地說克山病屬於原發性心肌病的一種，其臨床表現、心電圖、X線、超聲心動圖等表現與擴張型心肌病相類似，但克山病有顯著的地方流行特點，結合以下幾點可供鑑別參考：

1. 年齡：克山病多見於育齡期婦女和兒童，而擴張型心肌病國內統計70%以上見於30歲以後；
3. 性別：克山病多見於女性，而擴張型心肌病男性多見；
5. 克山病主要發生於自產自給的農業人口中，非農業人口很少發病。擴張型心肌病無此特點；
7. 病程：慢型克山病的病程似較擴張型心肌病為長。此外，通過多年來給流行區人群口服亞硒酸鈉，可降低其發病率，說明硒可預防本病。最後，心內膜心肌活組織檢查亦有助於二者之鑑別。

實驗室檢查

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1. 急型和亞急型病人血沉多增快，白細胞總數及中性粒細胞數常升高。
3. 可見血清穀草轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、心肌肌鈣蛋白T及I(cTnT、cTnI)及血清肌紅蛋白活性增高。慢型病人AST/ALT＜1，而急型病人＞1，說明前者為肝淤血所致，而後者為心肌損傷所致。
5. 抗心肌抗體、抗核抗體及循環免疫複合物也明顯增高。部分病人血清中腸道病毒IgM明顯升高，血及心肌等標本中腸道病毒RNA可為陽性。

輔助檢查

心電圖檢查:本病可有多種心電圖改變，以心臟肥大、心肌損害和心律失常最常見。

1. 心骯損害:可見ST段上升或壓低，此與心外膜或心內膜下心肌受損有關，多見於急型。少數可在肢聯或心前導聯見到類心似肌梗塞的QS波或Qr波，此為心肌壞死或心肌纖維化所致。此外，T波低平、雙相或倒置，QT間期延長、低電壓等亦常見。
3. 心律失常:常見的有室性過早搏動、心動過速、心房顫動等。傳導障礙如右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯或房室傳導阻滯均可見到。
5. X線檢查:可見心臟擴大，以慢型及亞急型最明顯多為普遍性中度以上擴大。急型呈普遍性輕至中度擴大，亦有少數心臟不擴大。擴大的心臟橫徑下移，心臟呈三角形無力狀，搏動減弱或消失，稱之為肌源性擴張；而兒童患者心臟常呈球形擴大。肺血管多呈靜脈性淤血或混合性充血，早期可見上部肺血管影增多、增寬，急型者尚可見肺血管邊緣模糊、肺門增大和肺野雲霧狀陰影等肺靜脈高壓之表現。有時可見肺栓塞鶒的表現。
7. 超聲心動圖:常表現為擴張型心肌病樣改變，慢型及亞急型者左心房、左心室、右心室腔多呈普遍性擴大，左右心室流出道增寬，心室壁薄，心室瀰漫性活動減弱健康搜索並有節段性運動障礙，左室射血分數降低有時可見到附壁血栓。急型者左心室腔擴大多見。多普勒超聲心動圖可發現49.2%的病人有二尖瓣關閉不全健康搜索三尖瓣關閉鶒不全亦常見，心力衰竭治癒後瓣膜關閉不全可減輕，甚至消失。
9. 血液檢查:急型和亞急型患者白細胞總數和中性粒細胞可增高，血沉可增快。急型重症者血清穀草轉氨酶（SGOT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和其同工酶、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在發病後數小時上升，1～3天達高峰，1～2周後漸恢復正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重鏈單克隆抗體製備成功，此亦有助早期心肌壞死的診斷。慢型和潛在型可見白蛋白偏代，球蛋白增高，血清蛋白電泳a1和a2球蛋白增高。
11. 收縮時間間期規定:此測定示PEP/LVET（噴血前期時間與左室噴血時間之比）比值高於正常（正常值0.345±0.036），反映本病心肌收縮力減弱。
13. 心內膜心肌活體組織檢查:這是與心導管檢查相結合的活組織檢查法，將取得的心內膜心肌組織作病理切片檢查，有助於診斷本病。

鑑別診斷

臨床認為克山病的診斷過程中須注意本病的主要表現為急性和慢性心功能不全，心臟擴大，心律失常以及腦、肺和腎等臟器的栓塞。臨床上主要是要鑑別出是哪一型的克山，根據1982年全國克山病防治經驗交流會上分型如下。

• 急型：健康人可突然發病，也可從潛在型或慢型基礎上急性發作。在北方、急型多發生於冬季，常可因寒冷、過勞、感染、暴飲、暴食或分娩等誘因而發病。起病急驟。重症者可表現為心源性休克、急性肺水腫和嚴重心律失常。初始常感頭暈、心窩部不適、反覆噁心嘔吐、吐黃水，繼而煩躁不安。嚴重者可在數小時或數天內死亡。體檢見患者面色蒼白，四肢厥冷，脈細弱，體溫不升，血壓降低，呼吸淺速。心臟一般輕度大，心音弱，尤以第一心音減弱為甚，可有舒張期奔馬律和輕度收縮期吹風樣雜音。心律失常常見，主要為室性早搏、陣發性心動過速和房室傳導阻滯。急性心力衰竭時肺部出現羅音，此外肝腫大和下肢水腫亦常見。
• 亞急型：發病不如急型急驟。患者多為幼童，2～5歲占85%。以春、夏季發病為多數。亦可出現心源性休克或充血性心力衰竭。發病初期表現為精神萎靡、咳嗽、氣急、食欲不振、面色灰暗和全身水腫。亦可有心臟擴大、奔馬律和肝腫大。腦、肺、腎等處的栓塞並不少見。
• 慢型：起病緩慢，多在不知不覺中發病，亦可由急型、亞急型或潛在型轉化而來。臨床表現主要為慢性充血性心力衰竭，主訴有心悸、氣短，勞累後加重，並可有尿少、水腫和腹水。體檢示心臟向兩側明顯擴大，心音低，可聞及輕中度收縮期雜音和舒張期奔馬律，晚期可有右心衰竭的體徵如頸靜脈恕張、肝腫大和下肢浮腫等。嚴重者可有胸、腹腔積液，心源性肝硬化等表現。心律失常常見如室性早搏、心動過速、傳導阻滯、心房顫動等。
• 潛在型：可發生於健康人，亦可為其他型好轉的階段。前者常無症狀，可照常勞動或工作，而在普查中被發現，此屬穩定的潛在型。由其他型轉變而來者可有心悸、氣短、頭昏、乏力等症狀。心電圖可有ST-T變化，QT間期延長和過早搏動。潛在型心臟雖受損，但心功能代償良好。心臟不增大或輕度增大。

同時本病還需與其它疾病進行鑑別診斷：急型克山病需與休克型肺炎、急性胃腸炎、急性心肌炎、急性心肌梗塞等鑑別。慢型克山病需與原發性心肌病、風濕性心臟病、心包炎等相鑑別。

急型應與急性心肌炎、急性心肌梗死、急性胃炎、膽道蛔蟲症鑑別

慢型需與擴張型心肌病、圍生期心肌病冠狀動脈性心臟病、慢性心包炎風濕性心臟瓣膜病鑑別。特別鶒是要與擴張型心肌病鑑別，有學者認為對該兩病鑑別，應將臨床與流行病學病理學資料及生活變化聯繫起來，進行綜合分析。

亞急型需與急、慢性腎小球腎炎或腎病支氣管肺炎合併心力衰竭、心內膜彈力纖維增生症、心包炎鑑別。

潛在型需與局灶性心肌炎、非梗阻型肥厚型心肌病、心臟神經官能症相鑑別健康搜索。

併發症

本病常有心源性休克、充血性心力衰竭、嚴重心律失常(阿-斯綜合徵發作)等併發症。

1. 心源性休克:約占急性重症克山病的75%。病人常以噁心、劇烈嘔吐、頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難為主要症狀，重症者在幾小時內死亡。病人如能得到及時的搶救，90%的病人可在24～36h內恢復。
3. 充血性心衰:由於心肌有瀰漫性嚴重變性、壞死和瘢痕灶形成，所以克山病病人可出現不同程度健康搜索的充血性心力衰竭。

心律失常

1. 急性心功能不全出現心源性休克並發室性異位心律早搏、心動過速、纖顫或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯者，多於大劑量VC靜注或擴容及亞冬眠療法後，隨休克的緩解而於數小時內消失，一般須使用抗心律失常藥。
3. 慢性心功能不全並發的室性心律失常，多於強心劑用達有效量，而心功能不全好轉時室性心律失常或減輕、或消失。
5. 急性或慢性心功能不全經上述治療與觀察後無效後，可加用抗心律失常藥，但應注意後者的負性肌力作用、致心律失常作用及其與強心劑、利尿劑間的相互作用，以免抑制心肌，加重心功能不全或導致洋地黃中毒，甚至引起心臟驟停。
7. 藥物治療無效的永久性完全房室傳導阻滯，可安置人工心臟起搏器;對持續性室性心動過速或心室纖顫的患者，可行電復律。

血栓、栓塞 按血栓、栓塞治療常規處理。

感染:肺部感染常可誘發或加重心功能不全，應選用相應的抗生素治療或預防。小兒腸道蛔蟲症應於心力衰竭控制後作驅蛔蟲治療。

水、電解質紊亂

1. 利尿劑宜間斷應用，避免發生水、電解質紊亂與酸鹼平衡失調。
3. 對較長期應用利尿劑的患者，不宜嚴格限制鈉鹽的攝入。
5. 有條件時應監測血容量，血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等離子的變化，及時調整水、鹽代謝失調，注意糾正酸鹼失衡。
7. 為防止低鉀血症，可將瀦鉀利尿劑與排鉀利尿劑交替或聯合應用，並應重視鎂鹽的補充。

治療

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1.急型克山病

• 治療原則：早期發現早期確診就地早治療，積極糾正急性心功能不全，努力防止轉為慢型。
• 改善心肌營養代謝：臨床實踐證明，大劑量維生素C靜脈注射可改善心肌、血管壁及全身代謝，增加心肌對葡萄糖的利用及糖原合成，增加心肌能量儲備，改善組織內的氧化還原過程。在改善代謝的基礎上增強心肌收縮力健康搜索增加心排血量使心源性休克得以糾正。用法：急型重症病人，首先應用維生素C5～10g(小兒3～5g)單獨或加入25%～50%葡萄糖20ml中靜脈注射根據病情每2～4小時重複1次，24h總量不超過30g(小兒10～15g)。休克緩解、心律失常糾正後，每天靜脈注射5g(小兒3g)，連用3～7天。休克再發時可重複使用改善心肌代謝的藥物，如輔酶A、泛癸利酮(輔酶Q10)、二磷酸果糖(FDP)等亦可使用。
• 減輕心臟負擔：首先是使病人安靜以減輕心臟負擔鶒。對於煩躁不安頻繁嘔吐者，可選用亞冬眠療法。常用氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg,哌替啶50mg(小兒各0.5～1.0mg/kg)肌內注射或靜脈滴注；或地西泮(安定)20mg(小兒按每次0.25～0.5mg/kg)靜脈注射。必要時可重複使用，使病人處於亞冬眠狀態
• 血管活性藥物的應用：對急型病人，常不急於糾正低血壓。若在維生素C第2次注射後血壓仍未回升，休克無緩解時，可應用多巴胺、間羥胺、酚妥拉明等血管活性藥靜脈滴注
• 糾正急性心功能不全和心律失常：出現急性肺水腫時按急性心功能不全處理(選用利尿藥、強心苷血管擴張藥及嗎啡等)。急型病人出現的心律失常多在改善心肌代謝、糾正心源性休克等治療後4h內好轉或消失，若健康搜索不能糾正，可根據心律失常類型，選用相應的抗心律失常藥物。若出現高度或三度房室傳導阻滯可安裝人工心臟起搏器。
• 防止急型轉為慢型：急型克山病病情控制後鶒應加強生活指導1個月內不參加體力勞動3個月內複查1次，防止轉為慢型。若出現心臟擴大等充血性心力衰竭體徵時，即按慢型克山病治療。

亞急型克山病

亞急型克山病的臨床表現以充血性心力衰竭為主，少數伴有心源性休克。充血性心力衰竭的治療方法同慢型，根據病情可選用亞冬眠藥物或鎮靜藥並存心源性休克者，按急型治療

慢型克山病

主要控制心力衰竭和心律失常，並防止感染、過勞、受寒等誘因，以免加重心臟負擔。強心藥一般選用地高辛口服並隨病情需要調整用量。利尿劑適用於有水腫者，可間斷或每日口服雙氫氯噻嗪、安體舒通和呋塞米等。應注意水、電解質平衡，並隨時予以糾正。

血管擴張劑可用於上述治療效果不佳者，尤適用於頑固性心力衰竭。可選用硝酸異山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普鈉等。此外，亦可選用多巴胺、多馬酚丁胺、氨力農（Amrinone）等非洋地黃強心劑。心律失常治療與急型克山病同。

潛在型克山病

進行生活指導防止感染；對不穩定鶒的病人，應對症治療，定期體檢。 預後： 急型如能早期就地合理進行搶救，臨床治癒率可達85%以上，其中約20%可轉為慢型，死亡原因多為心源性休克或猝死慢型、亞急型病人心臟明顯增大且有嚴重心律失常者預後較差。兩型5年存活率20世紀70年代為40%左右，近年來由於治療方法的改進5年存活率明顯延長，但10年存活率仍較低。半數左右的病人死於難治性心力衰竭其次為猝死。

預防

在病區建立和健全防治機構培訓農村醫師，進行長年綜合預防通過病情監測，發現早期病人及時給予治療。口服亞硒酸鈉(Na2SeO3)片對預防本病有效。通常每10天口服1次，成人每次4mg應堅持長年服藥但在非發病季節，可停藥3個月。脫貧致富，提高病區人民生活水平，亦是重要的預防對策。

1. 改善膳食結構 科研人員了解到食物組成不同，患病率有明顯差異。克山病患者飲食中豆類、蔬菜、動物性食物油脂等均較低，維生素A維生素B12及硒的攝入量尤其低，食物中鈣的含量也明顯不足。觀察結果證實改善膳食有明顯的防病作用。提出改變或改善病區居民膳食組成合理安排食物供給，居民營養合理化，將能控制克山病的發生。
3. 注意休息及加強管理 根據患者的心功能狀態，限制或避免體力和腦力活動健康搜索，提倡生活規律，勞逸結合。休息能減輕心臟負擔促進損傷心肌恢復避免上呼吸道感染及精神刺激。病情不穩定者應加強隨訪觀察。

預後

上海遠大心胸醫院專家說重症急型可在發病後幾小時內死亡。慢型、亞急型病人心臟明顯擴大，且又多次出現心衰者預後較差。病人之半數常死於猝死。

注意事項

注

• 意休息:控制體力活動，降低心臟負荷，有利於心功能恢復。輕度心力衰竭，只限制體力活動，午睡和夜間睡眠時間適當多一些；中、重度心力衰竭，應臥床休息，可床邊小坐或室內走動；心功能恢復期，適當體力活動。
• 合理膳食:合理改善膳食結構，多食新鮮水果、蔬菜和富含蛋白質的食物，同時要糾正偏食，防止過飽。
• 控制鈉鹽攝入:過多鈉鹽攝入，可使血容量增加，加重心力衰竭，因此應減少鈉鹽攝入。
• 預防和控制感染:初春和冬季要注意上呼吸道和肺部感染，已經感染者，要選用有效抗菌素，如青黴素類、頭孢類。
• 防止精神刺激:積極開展宣傳教育，使病區群眾對克山病有明顯認識，消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。在生活中也應該防止情緒過分激動。
• 妊娠和分娩:慢型克山病患者一般不易懷孕，如果已懷孕，小月份應中止妊娠，大月份要嚴密觀察病情變化，在心臟監護下分娩。
• 注意個人衛生:開展愛國衛生運動，搞好室內外環境衛生。修好畜圈、廁所，管好糞便將糞便、垃圾、雜草混合堆肥。個人要勤洗澡、理髮、換衣服、剪指甲，飯前便後洗手。定期殺滅老鼠和害蟲蠅、蚊、虱、臭蟲、跳蚤、蟎、蜱等。注意保管糧食，以防霉變。

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神秘的克山病

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養生堂：「克山病」是一種什麼病，老中醫帶你深入了解