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昏迷

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昏迷是完全意識喪失的一種類型，是臨床上的危重症。昏迷的發生，提示患者的腦皮質功能發生了嚴重障礙。主要表現為完全意識喪失，隨意運動消失，對外界的刺激的反應遲鈍或喪失，但患者還有呼吸和心跳。[1]

還有一種昏迷稱為醒狀昏迷，亦稱"瞪眼昏迷"或"去皮質狀態"。患者主要表現為睜眼閉眼自如，眼球處在無目的的漫遊狀態，容易使人誤解為患者的意識存在。但是患者的思維、判斷、言語、記憶等以及對周圍事物的反應能力完全喪失，不能理解任何問題，不能執行任何指令，對任何刺激做出主動反應。這種情況就是俗稱的"植物人"。醒狀昏迷的出現說明患者的腦幹的功能存在而腦皮質功能喪失，絕大多數情況下因該功能難以恢復，故患者預後較差。

目錄

基本概念

意識障礙的最嚴重階段。意識清晰度極度降低，對外界刺激無反應，程度較輕者防禦反射及生命體徵可以存在，嚴重者消失。昏迷既可由中樞神經系統病變引起(占70%)，又可以是全身性疾病的後果，如急性感染性疾病、內分泌及代謝障礙、心血管疾病、中毒及電擊、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。[2]

按刺激反應及反射活動等可分三度：

淺昏迷

隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。

深昏迷

隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉鬆弛、去大腦強直等。

中度昏迷

 
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對痛刺激的反應消失，生理反應存在，生命體徵正常 。

極度昏迷

又稱腦死亡。病人處於瀕死狀態，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續在24小時以上，排除了藥物因素的影響。

某些部位的病變可出現一些特殊的昏迷：

  1. 醒狀昏迷。又稱去皮質狀態。兩側大腦半球廣泛性病變。
  3. 無動性緘默症。網狀結構及上行激活系統病變。
  5. 閉鎖綜合徵。橋腦腹側病變。

昏迷應與嗜睡、意識混濁、昏睡及木僵等鑑別。昏迷時常有生命體徵的急劇變化。多種生理參數(心、肺功能、體溫、腦電圖、腎功能及各種生理反射等)的監測是必不可少的。首要的是針對病因積極治療，預防合併症，保護心、肺、腎及中樞神經系統功能。[3]

定義

昏迷是覺醒狀態與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。

病因分類

  • 顱內、外疾病昏迷病因分類
  • Plum學派的昏迷病因分類
  • Adams的昏迷病因分類
  • 顱內、外疾病昏迷病因分類

顱外疾病(全身性疾病)

 
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  1. 代謝性腦病
  3. 中毒性腦病

顱內疾病

  1. 腫塊性或破壞性病變
  3. 瀰漫性病變

Plum學派的分類

Glasgow昏迷評分表

 
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Ⅰ睜眼動作

  1. 自動睜眼4分
  3. 言語呼喚後睜眼 3分
  5. 痛刺激後睜眼 2分
  7. 對疼痛刺激無睜眼1分

Ⅱ言語反應

  1. 有定向力5分
  3. 對話混亂 4分
  5. 不適當的用語3分
  7. 不能理解語言 2分
  9. 無言語反應1分

Ⅲ運動反應

  1. 能按吩咐做肢體活動 6分
  3. 肢體對疼痛有局限反應5分
  5. 肢體有屈曲逃避反應 4分
  7. 肢體異常屈曲3分
  9. 肢體直伸 2分
  11. 肢體無反應1分

檢查

確認是否昏迷的檢查並不困難，只要給予患者一定的刺激，如反覆輕拍患者同時呼喚其名，如果患者無反應，同時有呼吸心跳的表現，就可以做出昏迷的診斷。確認導致昏迷的病因的檢查繁多，要根據具體情況實施和甄別。 [4] 幾項重要的神經系統檢查

腦膜刺激征

其主要表現為頸項強直、凱耳尼格征（克氏征）和布魯斤斯基征（布式征），陽性者見於pp蛛網膜下腔出血]],腦膜炎、腦疝。檢查昏迷患者有無腦膜刺激征是急救者必須進行的操作步驟之一，但注意有時患者肌張力呈高度增強（角弓反張）時有時可與腦膜刺激征混淆，此外在深昏迷患者，有時腦膜刺激征可以消失。

瞳孔檢查

雙側瞳孔縮小呈針尖樣：常見於有機磷、嗎啡、安眠藥中毒和橋腦出血；

  1. 雙側瞳孔散大見於乙醇、阿托品類物質及氰化物中毒、低血糖昏迷、癲癇發作、腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷；瞳孔時大時小見於腦水腫或早期腦疝；
  3. 對雙側瞳孔不等大見於腦疝。但要注意詢問患者有無青光眼史、白內障史、眼部手術史及安裝義眼史等，以免造成誤解和虛驚。

反射檢查

  1. 腦幹反射角膜反射、下頜反射、瞳孔對光反射、掌頦反射、眼心反射等；
  3. 淺反射角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛門反射等；
  5. 深反射橈骨膜反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射、霍夫曼征（Hoffmann）、膝及跟腱反射；
  7. 病理反射巴彬斯基氏征（Babinski）、歐氏征（Oppenheim）、戈登氏征（Gordon）等。

其他檢查

心電圖、血氧飽和度、血糖測定等對昏迷的診斷有一定的幫助，應充分加以利用。

診斷

 
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根據病史及臨床表現的判斷

昏迷的發生率

急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發生率最高的疾病；

起病的緩急

突然起病：急性腦血管病、中毒、低血糖、腦外傷及癲癇等；緩慢起病：腦腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒症、肺性腦病、肝性腦病等；

根據患者既往病史的判斷

  1. 高血壓和動脈硬化史急性腦血管病；
  3. 糖尿病病史低血糖、酮症酸中毒.高滲性昏迷；
  5. 其他疾病病史癲癇、慢性腎病、肝病、肺部疾病、顱內占位性疾病等都可發生各自的昏迷。

根據伴隨情況的判斷

  1. 發熱多見於感染、甲亢危象、中暑、腦性瘧疾等；
  3. 氣味大蒜味見於有機磷中毒，爛蘋果味見於酮症酸中毒、尿臭味見於尿毒症、肝臭見於肝昏迷、酒味見於酒精中毒等；
  5. 抽搐多見於癲癇及腦血管病；
  7. 頭痛多見於顱內疾病；
  9. 低血壓多見於休克、阿－斯綜合徵、甲狀腺功能減退症、糖尿病、腎上腺皮質功能減退、鎮靜劑或安眠藥中毒等。
  11. 高血壓急性腦血管病、高血壓腦病等；
  13. 腦膜刺激征顱內感染、蛛網膜下腔出血；
  15. 神經系統定位體徵急性腦血管病；
  17. 膚色皮膚潮紅多見於感染與酒精中毒；櫻桃紅色多見於CO中毒；發紺多見於缺氧性疾病如心、肺疾病及亞硝酸鹽中毒；蒼白多見於貧血、失血、休克；黃染多見於肝膽疾病或溶血。

其他

  1. 毒物接觸史農藥、一氧化碳等；
  3. 外傷腦挫傷、顱內血腫等；
  5. 環境因素氣溫、海拔高度等。

治療

 
昏迷[1]圖片來源於

昏迷一旦發生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須儘快得到有效的現場急救。

昏迷的現場急救原則

  1. 所有患者均需要去醫院做進一步診治，故應儘快將患者送醫院，留在家中或社區觀察治療將不利於患者。
  3. 保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者採用穩定側臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利於分泌物引流，防止消化道的內容反流導致的誤吸。因此側臥位是昏迷患者入院前必須採取的體位。

支持療法及對症治療

供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持（面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等），對抽搐者給予地西泮類藥物，對於高顱壓患者給予脫水藥物等。

病因治療

根據導致昏迷的原發疾病及原因採取有針對性的治療措施，如針對感染採用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補充糖類措施等。

視頻

昏迷由哪些原因造成？

參考文獻

取自 "https://factpedia.org/index.php?title=昏迷&oldid=1604051"