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肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床症候群。分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大類。臨床表現為極度乏力，並有明顯厭食、腹脹、噁心、嘔吐等嚴重消化道症狀。 [1]
病因信息
在中國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒HBV），其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學製劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭，兒童肝衰竭還可見於遺傳代謝性疾病。
- 病毒性肝炎:病毒性肝炎引起的AHF主要是嗜肝病毒，其他病毒引起者偶見。乙型肝炎是引起AHF最常見的原因。無地域差異性，它所引起的AHF，約占急性乙肝病例數的1%，在所有AHF病例中的比率，各地區報道結果不一。乙肝病毒並無致肝損傷毒性，AHF的發病主要是強烈的免疫病理反應所致。有些潛在的慢性HBV感染者，在撤除皮質激素或停用化療藥物後，激活免疫反應，偶可引起AHF，前C區變異的HBV較未變異者易引起AHF。
- 藥性或毒物:藥物引起的AHF，雖然在不同地區或國家的發生率不盡相同，但幾乎與病毒性肝炎引起者一樣常見。藥物引起的肝損害有兩種模式，一種是直接肝毒性，有劑量依賴關係，以醋氨酚為代表；另一種為間接肝毒性，僅引起少數敏感者發生肝衰竭。藥物性AHF大多發生於年齡在40歲以上者，藥物性肝損害出現黃疸後發生AHF的危險性為20%，而在病毒性肝炎則為1%，藥物性肝損害在出現首見症狀後，如繼續用藥，則發生AHF或SHF的危險性明顯增加。
- 妊娠:妊娠偶可引起AHF，在妊娠者中的發病率為0.008%。其主要病變是肝細胞內微泡性脂肪浸潤，認為輕症病例並非少見，線粒體功能嚴重障礙，是引起AHF的主要原因。多見於妊娠後期3個月，平均發生於妊娠第36周，初產婦占48%，半數病例有先兆子癇或子癇的臨床表現，14%為攣生妊娠婦女，發病原因尚未明確。血清轉氨酶中度升高，很少達到500IU/L，伴有溶血及血小板含量降低，稱為HELLP綜合徵，常並發於先兆子癇；另外血清尿素及尿酸含量亦較正常妊娠為高。因此，妊娠後期有先兆子癇，血清轉氨酶、尿素氮、尿酸均升高，伴有血小板減少者，應高度疑診本病，並進行影像學檢查協助早期診斷。一經確診即終止妊娠。[2]
- 遺傳代謝障礙疾病:包括半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、Reye綜合徵、新生兒血色病、肝豆核變性α1-抗胰蛋白酶缺乏症，它們所致的AHF，絕大多數發生於嬰幼兒（1歲）。Wilson病多呈慢性活動性肝病過程，明顯的臨床表現見於15-20歲，實際上所有病人均有肝硬化基礎，這似乎與AHF過去無肝病史的特徵相矛盾，但少數Wilson病人由於血清銅水平顯著升高，引起血管內溶血，並有高膽紅素血症，血清鹼性磷酸酶（ALP）水平降低，出現這些臨床表現者，宜高度疑診Wilson病所致的AHF。
罕見的病因
- 循環障礙性疾病Budd-Chiari綜合徵、肝小靜脈閉塞病（VOD）、右心衰竭、心肌梗塞、心臟驟停、心包填塞、低血容量休克、長時癲癇大發作，中暑（或高溫）等。它們一般只引起血清轉氨酶活性及血清膽紅素輕度升高，罕有引起AHF者；只有在極度缺血、缺氧不能得到即時有效糾正時，才發展至AHF，且多屬全身多器官衰竭的一個組成部分。Budd-Chiari綜合徵一般表現肝大、腹水、側支循環開放，可有輕度黃疸，但極少數病人因急性肝靜脈主支完全、迅速阻塞，一時又不能形成側支循環，則引起AHF，起病表現急性右上腹疼痛、腹水及凝血機制異常。骨髓移植及其化療與放療之後的病人，並發VOD者達54%，其中39%的人死亡，它所引起的AHF/SHF的發病原理及臨床表現，與Budd-Chiari綜合徵相似。
- 肝移植術後引起急性移植物衰竭 多發生於肝移植術後的第一個月，其引起AHF的機制：
- 移植肝的儲備功能差；
- 急性移植肝引起排異反應；
- 肝動脈血栓形成伴有（或）不伴有門靜脈、肝靜脈血栓形成；
- 缺血性肝損傷。
自身免疫性肝炎
好發於青年女性，多呈慢性過程，以慢性活動型肝炎居多，如不治療易進展至肝硬化。但在極罕見的情況下，由於強烈的免疫損害可引起AHF/SHF。
隱原性
隱原性AHF約占總病例數的10%-20%，這些不明原因的AHF/SHF，很可能存在有尚未被發現的、潛在病原學因子，例如未被認識的藥物、毒物、環境因素或致AHF的病毒。
主要分類
根據病理組織學特徵和病情發展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特徵是起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特徵的肝衰竭症候群；亞急性肝衰竭起病較急，發病15d～26周內出現肝衰竭症候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。[3]
分期信息
根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。
1、早期
- 極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀。
- 黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。
- 有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombinactivity，PTA）≤40%。
- 未出現肝性腦病或明顯腹水。
2、中期：在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下兩條之一者：
- 出現Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；
- 出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
3、晚期：在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，出現以下三條之一者：
- 有難治性併發症，例如肝腎綜合徵、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等；
- 出現Ⅲ度以上肝性腦病；
- 有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
診斷信息
臨床診斷
肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。
急性肝衰竭
急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）並有以下表現者。
亞急性肝衰竭
起病較急，15d～26周出現以下表現者：
- 極度乏力，有明顯的消化道症狀。
- 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大於正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
- 凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%並排除其他原因者。
慢加急性（亞急性）肝衰竭
在慢性肝病基礎上，短期內發生急性肝功能失代償的主要臨床表現。
慢性肝衰竭
在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：
- 有腹水或其他門靜脈高壓表現。
- 可有肝性腦病。
- 血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。
- 有凝血功能障礙，PTA≤40%。
組織病理學表現
組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預後判定上具有重要價值，但由於肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和範圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的範圍及程度，可分為大塊壞死（壞死範圍超過肝實質的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死並破壞肝實質結構）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死的病變情況。肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關聯性尚未取得共識。鑑於在中國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現。[4]
- 急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷。
- 亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，並可見細、小膽管增生和膽汁淤積。
- 慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。
- 慢性肝衰竭：主要為瀰漫性肝臟纖維化以及異常結節形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。
治療方法
內科綜合治療
肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因採取相應的綜合治療措施，並積極防治各種併發症。
1、一般支持治療
- 臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。
- 加強病情監護。
- 高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量。
- 積極糾正低蛋白血症，補充白蛋白或新鮮血漿，並酌情補充凝血因子。
- 注意糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血症和鹼中毒。
- 注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫院內感染發生。
針對病因和發病機制的治療
針對病因治療或特異性治療
- 對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可儘早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，但應注意後續治療中病毒變異和停藥後病情加重的可能。
- 對於藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注。
- 毒蕈中毒根據歐美的臨床經驗可應用水飛薊素或青黴素G。
免疫調節治療
目前對於腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，可酌情使用。為調節肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等併發症，可酌情使用胸腺素α1等免疫調節劑。
促肝細胞生長治療
為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。
其他治療
可應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內毒素血症；酌情選用改善微循環藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型穀胱甘肽等治療。
防治併發症
肝性腦病
- 去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等。
- 限制蛋白質飲食。
- 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收。
- 視患者的電解質和酸鹼平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物。
- 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合製劑以糾正氨基酸失衡。
- 人工肝支持治療。
腦水腫
- 有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合徵患者慎；
- 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；
- 人工肝支持治療。
肝腎綜合徵
- 大劑量襻利尿劑衝擊，可用呋塞米持續泵入；
- 限制液體入量，24h總入量不超過尿量加500～700ml；
- 腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；
- 人工肝支持治療。
感染
- 肝衰竭患者容易合併感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。
- 肝衰竭患者常見感染包括自發性腹膜炎、肺部感染和敗血症等。
- 感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。
- 一旦出現感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗菌素或聯合應用抗菌素，同時可加服微生態調節劑。儘可能在應用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，並根據藥敏實驗結果調整用藥。同時注意防治二重感染。
出血
- 對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體後葉素（或聯合應用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血；或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內科保守治療無效時，可急診手術治。
- 對瀰漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原複合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可應用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。
相關治療
治療機制和方法
人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用並被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasmaexchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasmabilirubinabsorption，PBA）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumindialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續性血液淨化療法（continuousbloodpurification，CBP）等。由於各種人工肝的原理不同，因此應根據患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血症時，可選用PBA或PE；伴有水電解質紊亂時，可選用HD或AD。應注意人工肝治療操作的規範化。 2、適應證
- 各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但併發症多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。
- 晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術後排異反應、移植肝無功能期。
相對禁忌症
- 嚴重活動性出血或瀰漫性血管內凝血者；
- 對治療過程中所用血製品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；
- 循環功能衰竭者；
- 心腦梗塞非穩定期者；
- 妊娠晚期。
併發症
人工肝治療的併發症有過敏反應、低血壓、繼發感染]、出血、失衡綜合徵、溶血、空氣栓塞、水電解質及酸鹼平衡紊亂等。隨着人工肝技術的發展，併發症發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體的情況給予相應處理。
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