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泌尿系感染

泌尿系感染原图连接图片来源于

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，好发于女性。[1]

目录

症状体现

尿路感染是指慢性下尿路感染（别名：劳淋）指因热淋等迁延日久或反复发作，邪毒蕴结，气阴亏损，常因劳倦或外感而发。

尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。

慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：

  1. 伴有反流的慢性肾盂肾炎反流性肾病;
  3. 伴有阻塞的慢性肾盂肾炎梗阻性慢性肾盂肾炎;
  5. 特发性慢性肾盂肾炎。其中前两种类型尤为常见。

本病好发于育龄女性，男女比例约为1:8。临床表现包括以下三组。

膀胱炎

即通常所指的下尿路感染。成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。[2]

急性肾盂肾炎

表现包括以下两组症状群：

  1. 泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;
  3. 全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。

慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下三类：

  1. 尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。
  3. 慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。
  5. 慢性肾脏病的相关表现。

不典型尿路感染

  1. 以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显;
  3. 尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状;
  5. 以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现;
  7. 无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛;
  9. 少数人表现为肾绞痛、血尿;
  11. 完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。

病理病因

尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。[3]　

疾病诊断

  1. 全身性感染疾病。有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。
  3. 慢性肾盂肾炎。需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。
  5. 肾结核。本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
  7. 尿道综合征。患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：
  • 感染性尿道综合征：占约75%，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。
  • 非感染性尿道综合征：约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。

检查方法

实验室检查

  1. 尿常规检查:尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法，宜留清晨第1次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HP)白细胞称为脓尿，急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型，菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌，奴卡杆菌，放线菌，结核杆菌感染时，偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿，无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎，小管间质性肾炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)，变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)，非甾体类抗炎药物相关肾病，重金属中毒性肾病，放射性肾炎，反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。[4]
  3. 尿细菌培养 以往认为，清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml才有临床意义，<1万/ml为污染所致，现有大量事实证明，虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数>10万/ml，但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml，而另外20%～30%的患者其菌落计数仅有1000～10万/ml，尤其是大多数下尿路感染者，菌落计数不高的原因有：
  • 尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁殖。
  • 已用抗生素治疗。
  • 应用利尿药使细菌不易生长繁殖。
  • 酸化尿不利于细菌生长繁殖。
  • 有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。
  • 腔外感染。
  • 病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。
  • 革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在1000～10万/ml时，也需考虑尿路感染。

菌尿的化学检测方法

以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准，但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组，以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI，现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。

  1. 硝酸盐还原法：迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法，这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致，但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染，由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的，在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。应用专业廉价的试纸，联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在2min内便可得出结果，从而极大地提高了本方法的实用价值，这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值，其阴性试验结果的预期值为97%，在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下，可出现假阴性结果，据报道这种试验的敏感性为87%，特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)，这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。
  3. 氯化三苯四氮唑试验：本试验在摄入大量维生素C或尿的pH值<6.5时，可出现假阳性结果，如果试剂变质或感染是由链球菌，某些肠球菌和假单胞菌属所致时，可出现假阴性结果。
  5. 葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验：葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性细胞中也有此酶，这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。
  7. 浸玻片检查法：此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿中，滴干尿液后，进行孵育，通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧，而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧，经过一夜的孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落，可将其与标准菌落图谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量，阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验，这种技术常用于门诊或家庭内筛选。
  9. 半自动方法：有3种半自动方法可用于UTI的诊断。
  • Bac-T-Screen法：这种方法是先将尿标本经滤纸过滤，染色，冲洗，再用比色计进行比色，这种技术能检出尿中1万个/ml细菌，其敏感性约为88%，但特异性仅为66%，其缺点是可造成仪器的堵塞，或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。
  • 生物发光法：细菌产生的ATP，可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测，用细菌ATP的量来反映细菌的数量，这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml，其敏感性约为97%，特异性为70%～80%，对尿检测细菌阴性患者最有价值，此方法的阴性预期值大于99%。
  • 电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法，它能够单独检测白细胞数，虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%～25%)，但仍是一种很有前途的检测技术。

感染的定位检查

虽然上下尿路感染临床表现很相似，但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别，膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染，抗生素在该部位容易到达高浓度，相反，肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染，由于机体生化环境的影响，使这一组织部位的自然防御能力减弱，同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限，由于尿路感染解剖部位不同，治疗尿路感染所需抗生素类型也不同，与膀胱感染相比，肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。

由于有30%～50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因此不能单凭临床表现进行定位诊断，尿路感染的定位检查法有以下几种：

  1. 双侧输尿管插管法：双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法，虽然其损伤性较大，但与所有其他感染的定位诊断方法相比，仍最为准确。
  3. 膀胱冲洗后尿培养法：损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法，这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧，然而与所有非侵入性方法相比较，它具有易操作，安全，廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助，它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。这种方法是先插导尿管入膀胱，并留取尿作0号标本;然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用200ml生理盐水冲洗膀胱，排空后收集最后几滴尿作1号标本;以后每隔15min分别收集2～5号标本，将0～5号标本进行细菌培养，结果判断如下：
  • 0号标本菌落数>10万/ml，表明患者存在细菌尿。
  • 1～5号标本无菌，表明为下尿路感染。
  • 2～5号标本菌落数>100/ml，并超过1号标本菌落数的10倍，表明为上尿路感染。
  1. 尿浓缩功能的测定：通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能，可用来区分肾脏和膀胱的感染，肾髓质部位的感染，可出现最大尿浓缩功能的改变，急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退，因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价，肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致，因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂——吲哚美辛阻断，有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关，而膀胱性菌尿则与此无关，并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者，对于单侧肾脏感染者，他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退，而未受损侧尿浓缩功能则正常，尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关，这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染，单侧肾脏及双侧肾脏感染患者之间，常有交叉重叠现象，因此这种方法除操作不便之外，还因其敏感性差而不列为常规检查。
  3. 尿酶检测：尿酶的检测可反映小管炎症损伤，而肾髓质部位的感染可出现肾髓质炎症反应，因而尿酶增加。25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高，但有假阴性结果，而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果，现已发现肾盂肾炎患者的尿，β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者，肾内感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性轻度高于膀胱感染者，然而，由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠，故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值，测定肾小管细胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可对感染进行定位诊断，并认为此方法很有前途，肾盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平为(145±23)mol/(h·mg)，正常儿童尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg)，儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时，尿NAG酶水平下降，令人遗憾的是在其他研究中发现，肾盂肾炎和膀胱炎患者尿NAG酶范围也有相当的重叠现象。因此，虽然检测尿中肾小管细胞酶或抗原，对于UTI的解剖定位诊断很有希望，但对感染定位的最佳检测方法仍需进一步探讨。
  5. C反应蛋白的检测：有报道认为应用免疫扩散技术检测血清C反应蛋白，发现儿童肾盂肾炎患者C反应蛋白水平持续升高，而急性膀胱炎患者C反应蛋白水平则正常，动态观察肾盂肾炎患者C反应蛋白水平的变化可作为评价疗效的指标，但其诊断与膀胱冲洗的定位诊断结果不一致，由于在其他各种炎症状态下，C反应蛋白水平也可升高，因而可出现假阳性，且C反应蛋白量的变化与感染部位间无任何相关性，据我们的体会，这种方法对成人尿路感染的定位诊断，敏感性更差。
  7. 细菌抗体的检测：肾脏感染常伴有直接针对病原菌抗原的特异性抗体的合成，许多研究者试图应用免疫学技术来解决UTI解剖的定位诊断问题，应用细菌黏附试验发现，有症状急性肾盂肾炎患者血清中的抗体水平升高，并且其滴度随着对抗生素的治疗反应的有效性而下降，对症状不明显的肾盂肾炎患者血清抗体水平也升高，而膀胱炎患者血清抗体滴度则正常，有研究者利用输尿管插管 凝集素抗体检测对感染进行定位研究证实，肾脏感染者凝集素抗体滴度明显高于膀胱菌尿者，然而抗体滴度的变化范围较大，且二组病人之间有相当大的重叠现象，所以，这种血清学方法的定位诊断价值也有限。近年来，应用最为广泛的感染定位技术是尿液抗体包裹细菌分析法(ACB法)，免疫荧光技术研究发现，来源于肾脏感染的细菌，抗体包裹试验阳性;而下尿路感染的细菌抗体包裹试验阴性，尽管随着ACB法应用的进一步推广，出现了一些问题，但其结果得到其他研究者的进一步证实，下面就有关这种方法的现状作一综合的评价：
  • 尿液标本被阴道或直肠菌群污染，肾病综合征病人出现大量蛋白尿，和感染累及肾以外的尿道上皮前列腺炎，出血性膀胱炎，膀胱肿瘤或插管所致的膀胱感染)，检查结果可出现假阳性。
  • 有16%～38%的成人急性肾盂肾炎及大部分儿童急性肾盂肾炎可出现假阴性的ACB检测结果，慢性肾盂肾炎患者ACB检测准确性为≥95%，这可能与首次感染时，细菌侵入肾内10～15天后，ACB试验才阳转有关，而对重复感染者，由于其体内已有抗体反应的存在，故其ACB检测结果的阳转所需时间则要短得多。
  • 急性单纯性UTI的女性，其ACB的阳性率在不同患者人群中是不同的，这些差异可能与就诊的难易程度及症状出现与接受治疗的间期长短有关。
  • ACB阳性的人群对单剂量抗生素治疗反应存在异质性，有50%～60%的ACB阳性的急性单纯性UTI女性对这种治疗有效，而对ACB阴性的急性单纯性UTI女性，大约有95%的患者对这一治疗有效。

综上所述，ACB试验不作为尿路感染定位诊断的常规检查，故仍需继续努力寻找更好的，非创伤性的UTI定位诊断方法。

影像学检查

 
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影像学检查

对UTI影像学检查，主要目的是确定患者是否存在需内科或外科处理的泌尿道的异常，这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有益，而对妇女，如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。

UTI影像学诊断检查的基本原则：

  1. 对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人，尤其是感染对恰当的治疗反应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查，排除是否存在尿路梗阻的可能，而对感染性休克者则需紧急行上述检查，假如这些病人的脓肿压力不能通过引流解除梗阻而减轻，病人通常不可能得到有效的治疗。
  3. 对首次或再次UTI的儿童，尤其是年龄<5岁者，宜同时行静脉肾盂造影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻，VUR和肾脏瘢痕的存在，二巯丙醇琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在，但不能明确瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管，这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手术治疗，而且还可以明确哪些患者的瘢痕和轻度VUR对延长预防性抗菌治疗有效，由于活动性感染本身可导致VUR，一般推荐在感染根除后的4～8周行影像学检查。上述方法并不理想，原因是受检者有60%～90%为阴性结果，且费用相对较高，年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜，但目前尚没有其他技术可用于高危泌尿道解剖异常小儿患者的诊断，尤其是非创伤性感染定位诊断技术对这组病人没有多大的诊断价值。
  5. 大多数成年男性UTI均存在泌尿道解剖的异常，最常见的是前列腺增生所致膀胱颈的梗阻，因此，在进行解剖定位诊断时，首先应详细的检查前列腺，然后才考虑是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超声波检查，这对所有男性UTI病人都应认真考虑。
  7. 对首次UTI女性患者多数人认为可不行影像学检查，但对感染再发的处理存在许多争议，对复发性UTI的女性患者，多数学者首先不赞成常规行膀胱镜检，而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为5.5%～11%，且这种检查结果对病人的临床治疗无指导意义，因此，不主张对再发UTI女性进行常规的解剖定位诊断，这并不是说这些检查对有些病人没有意义，而是要选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查，包括那些对治疗无效或治疗后很快复发，持续性血尿，尿素分解细菌感染，持续炎症症状如夜间盗汗，或可能有梗阻症状，虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患者，一般对抗生素治疗无效者行影像学和超声波检查最为有益。
  1. 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行，急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影，对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路平片，静脉肾盂造影，逆行肾盂造影，排空后膀胱输尿管造影，检查有无梗阻，结石，输尿管狭窄或受压，肾下垂，泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等， 此外，还可了解肾盂，肾盏形态及功能，借此与肾结核，肾肿瘤等鉴别，慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状，有瘢痕性畸形，肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速注入，并多次摄片才能使造影得到满意效果，肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。
  3. 核素肾图检查 可了解分肾功能，尿路梗阻，膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况，急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0min，排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状，但上述改变并无明显特异性。
  5. 超声波检查:是目前应用最广泛，最简便的方法，能检查出泌尿道发育不全，先天性畸形，多囊肾，肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀，结石，肾盂重度积水，肿瘤及前列腺疾病等。

并发症

尿路感染可以并发哪些疾病？

  1. 感染性肾结石：感染性肾结石由感染而成，是一种特殊类型的结石，约占肾结石的15%～20%，其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石。感染性肾结石治疗困难，复发率高，如不妥善处理，则会使肾盂肾炎变为慢性，甚至导致肾功能衰竭。临床表现除有通常肾结石的表现外，还有它自己的特点。感染性结石生长快，常呈大鹿角状，X线平片上显影，常伴有持续的或反复发生变形杆菌等致病菌的尿感病史。本病可根据病史、体格检查、血尿化验和X线检查等作出诊断。病人常有变形杆菌尿路感染病史，尿pH》7，尿细菌培养阳性。治疗包括内科治疗、手术治疗和其他治疗方法。肾结石在0.7～1cm以下，表面光滑，可用内科治疗。目前尚无满意的溶石药物，通常需使用对细菌敏感的药物。其次，酸化尿液可用氯化铵等。手术治疗是重要的治疗措施，应劝病人尽早手术。其他治疗包括大量饮水、酸化尿液、利尿解痉等。
  3. 肾周围炎和肾周围脓肿：肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症称为肾周围炎，如果发生脓肿则称为肾周围脓肿。本病多由肾盂肾炎直接扩展而来（90%），小部分（10%）是血源性感染。本病起病隐袭，数周后出现明显临床症状，病人除肾盂肾炎症状加重外，常出现单侧明显腰痛和压痛，个别病人可在腹部触到肿块。炎症波及横膈时，呼吸及膈肌运动受到限制，呼吸时常有牵引痛，X线胸部透视，可见局部横膈隆起。由肾内病变引起者，尿中可有多量脓细胞及致病菌;病变仅在肾周围者只有少量白细胞。本病的诊断主要依靠临床表现，X线检查、肾盂造影、超声及CT有助确诊，治疗应尽早使用抗菌药物，促使炎症消退，若脓肿形成则切开引流。
  5. 肾乳头坏死：肾乳头坏死可波及整个锥体，由乳头尖端至肾皮质和髓质交界处，有大块坏死组织脱落，小块组织可从尿中排出，大块组织阻塞尿路。因此肾盂肾炎合并肾乳头坏死时，除肾盂肾炎症状加重外，还可出现肾绞痛、血尿、高热、肾功能迅速变坏，并可并发革兰氏阴性杆菌败血症。如双肾均发生急性肾乳头坏死，病人可出现少尿或无尿，发生急性肾功能衰竭。本病的诊断主要依靠发病诱因和临床表现。确诊条件有二：
  • 尿中找到脱落的肾乳头坏死组织，病理检查证实;
  • 静脉肾盂造影发现环形征，和/或肾小盏边缘有虫蚀样改变，均有助于诊断。治疗应选用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各种支持疗法改善病人的状态，积极治疗糖尿病、尿路梗阻等原发病。
  2. 革兰氏阴性杆菌败血症：革兰氏阴性杆菌败血症中，由尿路感染引起者占55%。主要表现，起病时大多数病人可有寒战、高热、全身出冷汗，另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热。稍后病势可变得凶险，病人血压很快下降，甚至可发生明显的休克，伴有心、脑、肾缺血的临床表现，如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续3～6天，严重者可因此而死亡。本病的确诊有赖于血细菌培养阳性，故在应用抗菌药之前宜抽血作细菌培养和药敏试验，并在病程中反复培养。革兰氏阴性杆菌败血症的病死率为20%～40%，除去感染源是处理败血症休克的重要措施，常用措施为抗感染，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，使用大量皮质类固醇激素，以减轻毒血症状;试用肝素预防和治疗DIC，通畅尿路。

预后

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发病机制

  1. 细菌菌落在肠道和尿道口周围播散至尿道。
  3. 通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。
  5. 通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。

用药治疗

治疗

治疗UTI要依据某些重要的临床药理学原理，合理应用抗生素。浅表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易达到有效浓度，即易治愈，血药浓度相对不那么重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染，而对由这些细菌引起的膀胱炎有效。同样，四环素在尿路可达有效抗菌浓度，在血清及组织中却不能，可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染，包括深部组织感染，肾脏、前列腺感染，同样感染的部位也需要有效的药物浓度。另外，有效血药浓度亦有益，主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用，而不主张单个药物治疗。这些看法是否正确仍无定论，但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实，立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗，对预防肾盂瘢痕形成同样重要，应特别的重视。 　　

治疗UTI的目的是预防或治疗全身败血症，减轻症状，清除被隔离的感染灶，消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体，预防长期并发症，并应做到费用最低，副作用最少，耐药菌群产生的可能性最小。选择不同的药物治疗不同的UTI可获得达到上述目的最佳效果。常见尿路感染的治疗如下： 　　

1.年轻女性的急性非复杂性膀胱炎 健康经产妇患有症状性下尿路感染如排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适)，而无阴道炎的症状及体征(阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎)者，其治疗应注意两点： 　　

  1. 清除下尿路浅表黏膜的感染。 　　
  3. 清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。 　　

为达此目的，可选用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹诺酮类的短程治疗，这两类药物均优于β-内酰胺酶。喹诺酮和甲氧苄啶(TMP)在阴道分泌物中浓度很高，超过清除常见的大肠埃希杆菌和其他主要尿感致病菌(肠球菌例外)的药物浓度。同时，这些抗生素的抗菌活性对那些能抵抗主要尿路病原体的厌氧菌群及微需氧菌群影响很小，这些菌群能保持完好。相反，β-内酰胺酶类药物，如阿莫西林，可促使尿路病原体大肠埃希杆菌在阴道中繁殖。 　　短程疗法有两种方案，即单剂量疗法及3天疗法，没有有力的证据证明3天疗法优于单剂量疗法。这两种方案，如选用磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或一个喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或诺氟沙星)，治疗女性膀胱炎时效果似乎差不多。但单剂量疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原菌时，疗效不如3天疗法好，其结果是早期复发，主要是因上述病原菌所致的复发更常见。健康经产妇女其症状提示膀胱炎时，要用更长的疗程(>5天)，这不仅费用高且副作用发生率高(皮疹、发热，尤其是使用磺胺甲?唑/甲氧苄啶时胃肠不适)。阴道念珠菌感染时没有证据证明长疗程能提高这种特殊性UTI的治愈率。 　　

值得强调的是，短程疗法尤其适宜于尿路表层黏膜感染，而对确有深部组织感染的患者(如女性隐性肾盂肾炎)往往需要更长的疗程才有效，短程疗法对他们可作为治疗的指导原则。短程疗法不能用于以下高度怀疑有深部组织感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺内感染)、任何症状明显的肾盂肾炎、症状持续7天以上有潜在泌尿系结构功能异常的患者、免疫功能抑制者、留置导尿管或高度怀疑耐药菌感染者。 　　

急性非复杂性UTI在其他方面健康的女性中，非常多见，致病菌范围亦很明确，对推荐使用的抗生素的敏感性也比较一致。短程疗法有效、副反应少、费用少，减少了实验室检查及就诊的需要。有排尿困难及尿频而不伴阴道炎的证据时，应及时开始短程疗法，如开始治疗前已留取了尿标本，则可作白细胞酯酶浸渍试验(报道敏感性为75%～96%)，不典型表现者应作尿培养和镜检。另外，有典型临床症状的患者，可以确诊的话，可不作尿液检查即开始短程治疗。这一疗法经济安全，大多可在无尿培养结果时根据典型表现开始进行，故费用少。 　　

重要的是短程疗法完成后，医生对病情做出判断和处理。如无症状不需要再作任何处理，如仍有症状，则需进一步尿液分析和培养。如有症状而尿分析及培养结果阴性，没有明确的病原菌存在的依据时，则应注意个人卫生情况、是否内裤染料过敏及是否有妇科炎症的存在等等。如为脓尿而无菌尿，则应考虑有无衣原体尿道炎，尤其是在有多个性伴侣、性生活活跃的女性中。衣原体感染的最佳方案为：服用四环素或磺胺7～14天，性伴侣亦应予以同样的治疗。如患者仍为症状性菌尿且细菌对短程疗法方案中的抗生素敏感，那可能为肾内感染，应延长疗程至14天或更长，这时最有效的药物可能是喹诺酮和磺胺甲?唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)(如药物敏感)，见图1。 　　 　　

年轻女性的再发尿路感染

再发细菌性UTI临床上很常见，女性第一次尿路感染后约20%会再发。已有多种治疗方案预防UTI的重新感染，且重新感染占再发的90%。但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施，性生活后立即排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。如这些办法无效，则应针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。这种可接受的预防性药物，应为小剂量有效、副作用少、费用低、对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏感性影响较少的药物，因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。口服扁桃酸乌洛托品或马尿酸乌洛托品加维生素C酸化尿液，对再发UTI有一定疗效。当尿pH值在5.5以下时，乌洛托品可释放甲醛，但这需要患者有极好的依从性和密切监测尿pH值。一组小剂量磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)和安慰剂的直接对照研究发现，安慰剂组女性UTI再发率为3.4患者年，扁桃酸乌洛托品加维生素C组为1.6患者年，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)组为0.15患者年。 　　

几组前瞻性研究证实呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或结晶呋喃坦啶100mg睡前口服可预防UTI的再发，这一方案几乎不影响肠道菌群(如有亦极小)。推测可能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用。尽管有效。但瑞典有报道长期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)预防UTI再发可产生严重的副作用，包括慢性间质性肺炎、急性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于肾功能损害的患者。 　　

对易再发UTI的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)，晚上临睡前半片(甲氧苄啶40mg，磺胺甲?唑200mg)，每周3次，UTI的再发率在0.2患者年以下。其有效性可维持数年，对每年再发2次以上的女性患者来说，这一方案费用很少。除磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)外，喹诺酮类亦可小剂量用于预防UTI的再发。小剂量疗法在易感的肾移植受者中亦同样能预防UTI再发。另外，小剂量喹诺酮类或磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)对预防性交后UTI亦同样有效。 　　

目前，预防UTI再发的疗程长短仍难以确定，我们的经验是用6个月，如再发，再预防性治疗1～2年或更长。虽然还未发现有明显的副作用，但对女性健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意;尤其是Freeman的一项男性慢性UTI的研究，磺胺与安慰剂、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸乌洛托品治疗25个月的对比发现，磺胺组心血管死亡率明显增加。考虑到长期预防性治疗的副作用、患者的依从性及费用等问题，最终采用的方案是对有再发感染史的女性，予以磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量疗法。一旦出现症状，即予以单剂量药物治疗，仅当患者服药后症状不减轻或每半年发作4次以上时，才采取其他治疗措施。 　　占少数的UTI复发的治疗有所不同，有两个因素可引起女性UTI的复发： 　　

  • 14天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌，而未彻底清除。 　　
  • 尿路结构异常(如结石)，至少一部分患者对6周疗程有效。治疗感染复发和重新感染的方案差别很大，医生应对每例再次感染的类型做出明确的判断，这可从病史及细菌学类型获得一些线索。复发多在停用抗生素1周内，而实际上均在1个月内出现，再感染的时间界限对诊断有帮助;分离细菌的类型及对抗生素的敏感性，有助于判断是否为首次感染的菌株。然而这些资料仍不够且难以得到，我们发现可根据女性患者对短程疗法的反应作出如下结论：如有效可能为重新感染，需要长期预防用药;如无效可能为复发，需要延长强化治疗。因此，医生可以更明确地判断出：虽然延长的强化治疗方案费用和副作用均增加，但一些患者仍可以获得最佳疗效。 　　 　　

老年女性的急性非复杂性膀胱炎

绝经期后女性UTI有几个值得注意的方面，有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多，这至少由以下两个原因引起： 　　

  1. 许多绝经期后女性因生育的影响，骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量显著增多。 　　
  3. 雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。阴道乳酸杆菌的消失等改变致pH值升高亦是原因之一。年轻女性的症状性下尿路感染多是尿路细菌性病原体和沙眼衣原体引起(如上述)，而老年女性还有其他原因，尤其是有尿路感染症状、脓尿，而尿培养阴性时，要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、憩室脓肿侵犯膀胱或输尿管，而不应考虑年轻女性常见的衣原体。前面讨论过的年轻女性急性膀胱炎的抗菌原则同样适应于绝经期后女性。另外，其他措施亦很重要，多项研究表明：激素替代治疗、阴道局部激素软膏或口服激素可修复泌尿生殖道萎缩的黏膜，有利于阴道菌群乳酸杆菌的再生，阴道pH值的降低，减少阴道内肠道菌的繁殖，这些生理效应可以预防绝经后女性再次UTI的发生。 　　

女性急性非复杂性肾盂肾炎

有明确症状的肾盂肾炎患者，因有深部组织感染，有或将有菌血症的危险，故需要强化抗菌治疗。治疗的关键是：立即予以敏感抗生素治疗，使尿路及血液达到有效的血药浓度。为达此目的可采用不同的治疗方案，总的治疗原则如下。 　　

(1)有症状性肾孟炎，抗生素的治疗目的有三：

  • 控制或防止脓毒血症的发生和发展(细菌侵入血流);
  • 清除入侵的细菌;
  • 防止再发。 　　

(2)为达以上目的，可将疗程分为两个阶段：

  • 立即控制全身性败血症，常需要胃肠外给药;
  • 控制败血症和急性炎症后，接着口服用药清除感染的病原菌(防止早期复发)。 　　

(3)控制全身败血症所用的抗生素应符合：

  • 敏感性>99%;
  • 能迅速获得有效的血药浓度。目前没有事实证明符合以上要求能用于控制败血症的抗生素中，其中一种或一个方案从根本上优于另一种。因此当不知细菌对抗生素的敏感性及为何种细菌感染时，常不选用氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素，因为发现有20%～30%的细菌对这些药物耐药。静脉用药的优点在于其转运可靠，而不是根本上更需要静脉用药(事实上，众所周知，静脉输液亦有血管感染的并发症)。中度感染的患者，无恶心、呕吐，可口服一些抗菌谱广、生物利用度极好(如胃肠功能好，口服用药可达很高的血药浓度)的药物，如磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮，并可作为整个疗程的用药。

(4)体温正常后24h(常在开始治疗后72h之内)，继续胃肠外给药较胃肠道给药并无根本上的优势。基于此，给予磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹诺酮类药物完成14天疗程，可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌(如不清除可致早期复发)的最有效方法。因此治疗的基本方案是，开始有效地予胃肠外给药，控制败血症及急性炎症，接着口服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)或喹诺酮以清除病原菌(根治)。 　　

记住了这些原则，那么，该选用哪些药物胃肠外给药呢?如可能，作尿液革兰染色确定是否为肠球菌感染。如革兰阳性球菌感染或不能确定，则应静脉用以下药物：复方氨苄西林(或万古霉素) 庆大霉素，以控制肠球菌和更常见的革兰阴性病原体;如仅为革兰阴性杆菌感染，有大量可供选择的胃肠外给的药物：磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮、庆大霉素、广谱的头孢类(头孢曲松)、氨曲南(君刻单)、β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(舒他西林、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林)和亚胺培南-西司他丁。总之，上述的后一部分药物(从氨曲南开始)可用于病史复杂、以前曾发作过肾盂肾炎、近期有尿路器械检查史的病人。 　　

妊娠期的尿路感染

孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查，是必须对无症状性菌尿予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育。孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染(排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀胱炎)的治疗，与非妊娠期相同。短程疗法，单剂量疗法与3天疗法两者对孕妇的尿路感染均有效，但我们仍选择3天疗法。与非妊娠妇女相比，妊娠期尿路感染治疗有两个不同点：用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限;妊娠期预防治疗必须密切随诊。 　　

磺胺、呋喃妥因、氨苄西林、头孢氨苄在妊娠早期相对安全;足月时禁用磺胺类药物，因该类药物可引起胆红素脑病。动物试验证实甲氧苄啶(TMP)用量大时对胎儿有毒性作用，尽管已成功地用于人类妊娠期，且并未发现毒性作用或致畸作用，但甲氧苄啶(TMP)常禁用;喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁用;妊娠期UTI，我们选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢氨苄，这些药物已广泛用于妊娠期无症状或症状轻的UTI。症状明显的妊娠期肾盂肾炎，应住院胃肠外给药，并予以正规的监护，β-内酰胺酶(如亚胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷类如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治疗的基本药物。有效地预防妊娠期UTI(包括肾盂肾炎)的措施有：妊娠期性交后预防性服呋喃妥因、头孢氨苄、氨苄西林;或者不论性交与否，睡前服以上药物。妊娠期需要预防用药的患者包括：妊娠期肾盂肾炎、妊娠期菌尿经治疗后复发、妊娠前有复发性UTI史。妊娠期除需要强化治疗外，还要预防性用药。 　　

男性UTI

50岁以下的男性UTI很少见，但无泌尿系异常时的尿感，常可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或AIDS患者(CD4 细胞<200/mm3)，治疗应选择甲氧苄啶(TMP)或喹诺酮类10～14天作为标准方案，只在不能耐受或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。而短程疗法绝不能用于这些患者。 　　

50岁以上的男性UTI，即使无明显的前列腺和(或)肾脏感染的症状，亦可考虑这些部位的感染。急性细菌性前列腺炎，开始因炎症反应的存在，对用于其他人群UTI的抗生素常有很好的疗效，但传统的10～14天疗程后常易复发，反复感染常意味着前次治疗没有完全根除前列腺内的感染灶，使之得以持续存在。

造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是: 　　

  1. 许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。 　　
  3. 前列腺内可能有结石，阻碍前列腺液的引流或作为异物，细菌可隐匿在其周围。 　　
  5. 前列腺肿大(炎症)引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留，膀胱内难以灭菌。

以上因素造成的男性UTI，现认为至少要4～6周的强化治疗和进行12周的尿路清洁灭菌。为达此目的，可选用较敏感的药物有磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)、甲氧苄啶(TMP) (磺胺过敏时用)和喹诺酮，延长疗程清除感染灶的几率>60%。 　　

除了常见的引起男性UTI的病原体外，还应注意：尿路器械检查后(大多数重复插入Foley导尿管后)出现的金黄色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治疗及清除异物才能治愈。 　　

治疗失败的原因多为解剖学异常;粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染;该类细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。UTI复发时，可采取3种措施：

  1. 长程抑菌疗法;
  3. 每次复发时重新予以强化治疗;
  5. 外科清除妨碍抗菌疗效的前列腺炎性组织。根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌存在的可能性来选择治疗方案。 　　

儿童尿路感染的治疗

儿童急性肾盂肾炎的治疗与成人相似，无药敏结果时予以广谱抗生素，取得药敏结果后，根据药敏选用毒性最小的窄谱抗生素。胃肠外给药至体温正常后24～48h，再口服用药1～3个月，疗程完成后1周内复查尿培养，第2年还应经常复查。儿童急性UTI，尽管短程疗法有效，但仍宜用7～14天的传统疗程。青春期女孩子可能是个例外，因其对短程疗法的合作性增加了，喹诺酮类可影响软骨的发育，故禁用。儿童复发性UTI，尤其是在肾内有瘢痕存在或可见的VUR时，可选用以下药物长期预防：磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或复方TMP 2次/d，其中含磺胺甲?唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg?d)单剂量]或扁桃酸乌洛托品[50mg/(kg?d)，分3次]。磺胺耐药，疗效不佳，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)和结晶呋喃妥因疗效尤佳。就保护肾功能而言，VUR的药物治疗和外科治疗相比，未发现外科治疗有明显的优势，尽管外科技术日益完善，但仍有瘢痕增大，肾脏肿大。因此，现主张延长抗菌疗程，密切观察，尽量防止瘢痕增大。外科治疗仅限于经2～4年的药物治疗失败的儿童。 　　

复杂性尿路感染

复杂性尿路感染，是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。另外，这些患者的致病菌范围亦非常广泛，大部分对常用于其他UTI的一个或多个抗生素耐药。因此，下列总的治疗原则可能适宜于复杂性UTI患者。 　　

  1. 首先应治疗有症状性UTI。因为还未有事实证明，对无症状的细菌尿的治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。唯一例外的是对无症状细菌尿患者尿路器械操作时应用抗生素，此时，在操作前尿液灭菌及操作后抗菌3～7天，能防止严重UTI的发生，甚至尿路败血症所致的死亡。 　　
  3. 因为病原菌多，且药敏性各异，尿培养对选择用药尤为必要。如治疗必须在尿培养药敏结果前开始，则需选用较其他UTI更为广谱的抗生素。因此，在复杂性UTI患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时，开始应予以下方案治疗：氨苄西林 庆大霉素、亚胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉西林-他唑巴坦)，而亚急性感染的患者磺胺甲?唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)或喹诺酮可为首选。 　　
  5. 如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素，同时抗菌治疗。如可行，则4～6周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。如外科矫治手术不能施行，则用旨在控制症状的7～14天短程疗法较合适。症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗法。一小部分特殊的复杂性UTI是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。这些患者，应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防，能减少UTI的发病。 　　
  7. 导尿管相关性尿路感染 目前，尿路感染是院内感染中最常见的一种，多与导尿有关，2%～4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。 　　

导尿管表面形成的一层生物膜是影响导尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重要因素。细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构，由细菌、细菌多糖-蛋白质复合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成。这一结构可保护细菌不受抗生素的攻击，而且一旦治疗停止，尿路感染即复发。因此，当导尿管相关的UTI需要治疗时，亦应更换导尿管。 　　

长期留置导尿管，细菌尿是不可避免的。但我们可以采取一些措施延缓它的发生和减少抗生素耐药性的发生，见表2。其中尤为重要的是插尿管时无菌操作及导尿管的精心护理、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。其他一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现，并对一些导尿期限明确的情况有益(如妇科、血管外科手术、肾移植等)。

导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断，任何有感染症状如发热、寒战、呼吸困难、低血压均需立即治疗，采用前面介绍的复杂性UTI的抗菌治疗方案。无症状者不需要治疗，长期留置导尿管的患者，很少有感染症状，除非导尿管阻塞或膀胱黏膜腐蚀破坏。这一类患者一旦出现症状，应予以抗生素治疗，并密切观察，更换导尿管或改变导尿方式。 　　

尿路感染的门诊治疗

因为这一类疾病在门诊相当常见，并且十分复杂，如果患者能在门诊得到及时、正确的诊治，对提高治愈率是十分有益的。以下从门诊工作的角度，介绍尿路感染的诊断和治疗。

尿路感染的诊断

应根据患者临床症状、体征及实验室检查，大多数门诊诊断可以成立。腰痛、寒战、发热、血尿常见于上尿路感染，尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、耻骨上触痛常见于下尿道感染。尿液常规镜检是非常简单而有用的检查，有症状的尿路感染患者几乎100%出现脓尿，尿镜检阳性率非常高。有条件的地方，应进行尿细菌培养和药敏试验，亦须检查血肌酐和血红蛋白来鉴别急性或慢性。慢性肾盂肾炎由于引起严重的肾小管间质损害，表现出贫血和慢性肾功能不全。实际工作中，有时是只有尿镜检，而无尿培养设备，这种情况在农村很常见。当有急性肾盂肾炎的临床症状而无脓尿时，诊断是非常困难的。有时没任何检查方法，而只能单纯根据症状决定诊断和治疗。症状性细菌性膀胱炎的女性患者，只有1/3达到标准的尿培养菌计数(>10万/ml)的指标。因此，尿培养的价值在急性膀胱炎不应过分强调。

(2)门诊尿路感染病人的处理：

  1. 对急性膀胱炎和急性肾盂肾炎患者应进行随诊。
  3. 成年女性急性膀胱炎有大约90%可口服抗生素治疗。因为这类病人尿培养只有1/3病例达到标准菌落计数(>10万/ml)，因此不必等待培养结果即可口服抗生素。尿镜检及尿培养应在2～4周后(炎症消退后)再次进行。
  5. 急性单纯型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧苄啶三甲氧苄氨嘧啶，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异?唑)或喹诺酮类药物。应口服3天，单剂量治疗复发率高，故不应推荐。如在妊娠期间发病，建议用氨苄西林或阿莫西林，疗程为7天。
  7. 急性单纯型肾盂肾炎患者可服用一线推荐抗生素，以喹诺酮类或氨基糖苷类药物为首选。大约90%患者1周治疗有效，剩余患者需延长疗程。应常规复查尿镜检和细菌培养，对重症患者应行血培养和肾功能检查，确定有无并发急性感染性小管间质性肾炎，后者常表现为急性肾功能衰竭。治疗失败可由于耐药菌株感染、解剖异常、尿路梗阻，包括结石等因素引起。急性肾盂肾炎可痊愈而不伴随明显的肾瘢痕形成或肾损害。
  9. 复杂型急性肾盂肾炎病人如为门诊病人，可用上述抗生素14天。
  11. 复杂型尿路感染可根据当地抗生素药敏特点行胃肠外抗生素治疗(如静脉、肌注等)，推荐药物包括氨苄西林、庆大霉素或喹诺酮类，疗程10～21天，根据临床调整。
  13. 复发性膀胱炎：小剂量抗生素预防可降低复发率，甚至复发率为0，且能安全地使用较长时间。首选药物包括：甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶)，10mg/d;磺胺甲?唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异?唑)，半片/d;呋喃妥因，100mg/d。以上药物均予口服给药。
  15. 无症状性菌尿：插尿管的患者和无插尿管的老年患者出现无症状菌尿时，无需治疗。当无症状性菌尿患者伴有中性粒细胞减少症，或为肾移植受体，或妊娠时，应当治疗。

预后

目前已很清楚，过去对肾盂肾炎的诊断只是随便应用了肾小管间质炎症的条件。在20世纪70年代，随着更有力的病理诊断标准的出现，若干个研究者已开始怀疑这种假设了：无并发症的尿路感染能导致进行性的肾脏损害，据我们944例的尸解材料，极少数非复杂性尿感可发展为终末期萎缩肾。Murray和Goldbery报道了1969～1972年宾夕法尼亚大学医院所有慢性肾脏疾病患者的回顾性研究结果，他们找出101例患慢性间质性肾炎的患者，约占慢性肾脏疾病的1/3，这个数字相似于以前诊断的慢性肾盂肾炎。可是，这101例慢性间质性肾炎患者中无一例是原发的感染性肾脏疾病，而绝大多数是滥用消炎止痛药和尿路解剖异常者。可是，研究提示在约1/3的这些患者中，感染起着很重要的继发性作用，但仅在有原发病如解剖异常、结石性疾病或滥用止痛药时才发生感染。

若干在细菌尿成人的长期前瞻性研究中已经证明了这些情况。Freedman和Andriole在观察了250个尿路感染妇女，12年之后发现无肾功能损害及血压升高。同样Asscher研究了107例细菌尿妇女及88例配对的对照组5年，发现无高血压和梗阻性肾病的未治疗的细菌尿，也不会出现进行性肾功能障碍。因此，很少有证据说明成年开始的尿路感染可导致进行性的肾脏损害。

与成人相反，细菌尿可明显损害儿童。大多数尿路感染引起的肾脏损害发生在儿童中，通常与尿路的解剖或功能性异常有关，尤其是VUR。在5～15岁儿童的研究中证明，如果在5岁时无肾脏瘢痕形成、有时有持续性的细菌尿和VUR，那么肾脏则不会留有瘢痕，肾脏发育也不会受损;5岁前已患有肾盂肾炎的儿童，不仅会有肾瘢痕形成，而且还有肾小球滤过率降低，肾脏发育不能代偿。儿童一旦发生感染，预后则取决于最初的损害程度和蛋白尿的出现，蛋白尿是预测继发性肾小球硬化程度的一种措施。继发性肾小球硬化被认为是由于残留的肾单位过分的滤过和高血压所致，这会引起选择性的高分子物质透过肾脏的变化，结果是残余的肾小球进行性损害、蛋白尿从小分子蛋白质到明确的肾病综合征和进行性加剧的氮质血症。

慢性肾盂肾炎似乎是儿童最常见的高血压原因，约占儿童高血压中的30%，也是成人继发性高血压的常见原因。

来自孕妇的研究已清楚地证明，未治疗的无症状的细菌尿，对妇女有很大的影响。约一半未治疗的孕妇，随后出现症状性尿路感染，25%～30%的孕妇有急性肾盂肾炎，这种肾盂肾炎可能与孕妇发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和弥散性血管内凝血(DIC)有关。与贫血、高血压、肾小球滤过率降低和尿液浓缩能力降低相关的孕妇细菌尿，通过治疗可以减轻。孕妇并发细菌尿可增加毒血症、新生儿早熟、低体重和孕妇在产褥期死亡的危险性的问题，仍有很多争论。孕妇并发细菌尿可增加自动流产率，另外，细菌尿的孕妇似乎有较高的低体重、早产儿的出生率。特别是那些有高血压或未根除细菌的孕妇，除了增加早产率外，急性尿路感染还可增加胎儿的死亡率。

关于这个问题的决定性结论来自两个55000例孕妇多中心研究的数字报道，Sever和同事报道3.5%症状性尿路感染的孕妇，其低体重儿和死胎的发生率增加。同样，Nagey报道有细菌尿的孕妇，其产褥期的病死率为40/1000，无细菌尿的孕妇则为21/1000。在分娩的15天内发生尿路感染时，会发生过量的死亡，当孕妇同时出现高血压和丙酮酸尿时，其病死率最高。接近分娩时出现脓尿和细菌尿的孕妇，其羊水感染的发生率比无脓尿的孕妇高出24%，有脓尿和细菌尿的孕妇，其高血压的发生率比那些无脓尿的孕妇高88%。另外，细菌尿也会延迟胎盘的生长，尽管有研究提示细菌的内毒素在胎盘循环血中起重要的作用，但是菌尿对孕妇影响的机制仍不清楚。

对患有以前诊断为细菌尿和肾脏瘢痕形成学龄期女孩的长期研究表明，当她们成年和怀孕时，她们患高血压的危险性高出3倍，患子痫的危险性高出7倍。尽管有这种危险性，但是随着产科处理的熟练，保持母婴健康的怀孕结果应该是满意的。

尿路感染对于生物学上最后考虑的问题是患者的生存。虽然很清楚尿路中革兰阴性菌感染即使经过最好的治疗也可能会致死，但是这就提出一个问题，尿路感染除直接感染作用之外的因素是否会影响患者的生存。若干报道已经提示，细菌尿，尤其是老年人的细菌尿，可增加死亡率。虽然细菌尿和死亡之间的因果关系常为推测性的，但是最近的数据已经怀疑这种关系了，细菌尿的出现似乎与肾功能损害的程度有关，似乎也是患者病情严重的一个标志。但细菌尿不是一个进展到死亡的独立因素。故针对细菌尿的抗菌治疗，对于发生细菌尿本身的长期疗效甚微。因此，对无症状性细菌尿的成人特别是老年人进行筛选或者用抗生素治疗似乎没有太大必要。

泌尿系感染是由细菌引起的肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等病的总称。属于中医的淋症、癃闭范畴。一般以腰痛、尿频、尿急、尿痛为主要临床特点。中医认为此病多系由于湿热下注，侵犯肾与膀胱，下焦气化不利所致。

食疗方

(仅供参考，具体需要询问医生)：

  1. 车前草100克，竹叶心、生甘草各10克，白糖适量，煎汤代茶，每日1剂。此方具有抗菌抗病毒作用，对泌尿系感染、病毒性肝炎等均有较好疗效。
  3. 鲜绿豆芽500克，榨汁加白糖适量。频饮代茶，不拘量。此方对尿路感染、小便赤热、尿频等症有疗效。
  5. 鲜竹叶、白茅根各10克，放保温杯中，以沸水冲泡，盖30分钟，代茶频饮。此方适用于尿路感染、尿中有红细胞者。
  7. 生黄芪、白茅根各30克，肉苁蓉20克，西瓜皮60克，水煎加适量白糖。每日服2～3次。此方补气益肾，利尿消肿。对尿路感染有特效。
  9. 鲜甘蔗500克，去皮切碎，榨汁;嫩藕500克，去节切碎，取汁与蔗汁混合，每日3次饮完。此方能治小便赤热等症。
  11. 鲜车前草60～90克(干品20～30克)，猪小肚200克，食盐少许。将猪小肚切成小块，加清水适量与车前草煲汤，用食盐调味，饮汤食猪小肚。每日2次。此方对膀胱炎、尿道炎有疗效。
  13. 滑石20～30克，瞿麦10克，粳米50～100克。将滑石用布包扎，与瞿麦同入砂锅煎汁，去渣，入粳米煮为稀薄粥。每日2次分食。3～5天为一疗程。适用于急性膀胱炎引起的小便不畅、尿频尿急、淋沥热痛。

饮食保健

尿路感染的食疗方(资料仅供参考，具体请询问医生) 　　

1、冬瓜汤(《名医类案》) 　　

  • 功效：清热利尿。 　　
  • 主治：尿路感染、热淋、血淋。 　　
  • 制作：将冬瓜煮熟，连汤服食，1日3～5次。 　　

2、发灰藕汁(《本草纲目》) 　　

  • 功效：止血清热。 　　
  • 主治：尿路感染以血尿为主症者，血淋。 　　
  • 配制：藕汁调发灰，每服发灰(头发烧成灰，或用血余炭)6克，连服3次。 　　
  • 曾治一病人尿血，痛胀祈死，服上方3次即愈。 　　

3、芹菜汁(《中医效方精选》) 　　

  • 功效：清热消炎。 　　
  • 主治：尿路感染。 　　
  • 制作：用鲜芹菜2500克，切碎捣烂，拧出汁，煮沸后，每次服60毫升，每日3次，忌辣物。 　　

4、葵根饮(《云南中医验方》) 　　

  • 功效：清热通淋。 　　
  • 主治：尿路感染。 　　
  • 配制：取向日葵根30～60克，水煎当茶饮，或加甘草梢水煎服。 　　
  • 对尿短赤、茎中作痛者，河北、东北等地均有治验病例。 　　

5、小米粥(《医通》) 　　

  • 功效：清热通淋。 　　
  • 主治：尿路感染。 　　
  • 配制：用小米50克煮粥，当饭食之。 　　
  • 据《医通》载:一人淋病，素不服药，令专啖粟米(小米)粥，绝去它味，旬月减，月余痊愈。 　　

6、千车蛇肉汤(经验方) 　　

  • 功效：清热解毒，利尿通淋。 　　
  • 主治：湿热淋证及慢性淋证急性发作。 　　
  • 配方：千里光60克　　　
  • 蛇倒退30克车前子15克　　　
  • 猪肉100克 　　
  • 制作：
  1. 先将千里光、车前子、蛇倒退煎水，去渣取汁。 　　
  3. 以药汁炖肉，肉炖至烂熟，吃肉喝汤。 　　

每日早、晚各服1次，连服3～5天。不能吃肥肉者，可用瘦肉。 　　

尿路感染最好吃什么

多食水果和新鲜蔬菜,多饮水 　　

尿路感染不宜吃什么 　　

辛辣刺激性食品,主要包括酒,辣椒,姜,葱,蒜等

预防护理

尿路感染应该如何预防？

尿感的再发可分为复发和重新感染。一般认为，在尿路感染痊愈后的2周之内再次出现同一种细菌的感染则为尿路感染复发;相反，在尿路感染痊愈后的2周之后再次出现的感染，则无论致病菌是否与前一次相同，则均诊断为重新感染，可采取如下预防措施：

  1. 一般措施：
  • 多饮水，每天入量最好在2000ml以上，每2～3小时排尿一次。
  • 性生活相关的患者，与性交后及时排尿，必要时需向妇产科医生咨询并选择适宜的避孕方式。
  • 尽量避免尿路器械的使用。
  • 蔓越橘汁（cranberry juice），实验研究显示蔓越橘汁可以阻止大肠埃希菌粘附在尿路上皮细胞上，可有助于预防尿路感染。
  2. 抗生素预防：抗生素预防可以明显减少女性尿路感染复发的机会。对于在半年内尿路感染复发2 次或2次以上，或者1年内复发3次或3次以上的女性患者，推荐使用抗生素治疗（A级）。预防方案包括持续性给药法和性交后服药法，疗程6～12个月。这些方案必须在原有尿路感染痊愈后（停药1～2周后复查尿培养阴性）方可采用，并可根据以往的药敏实验结果以及患者的药物过敏史选择抗生素。和持续性给药方法相比，性交后服药法更方便，更易于被性生活相关的患者接受，可于性生活后2小时内服用头孢氨苄或环丙沙星或呋喃妥因
  4. 绝经女性患者的预防：阴道局部应用雌激素软膏可以恢复阴道局部环境，可减少尿路感染的复发机会（A级）。
  6. 对于频繁尿感再发的患者应详细检查其泌尿系统有无解剖畸形、基础病变如结石、多囊肾、髓质海绵肾等及整体免疫系统异常。

视频

泌尿系统感染

视频

尿路感染的主要元凶是什么？

参考文献

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