腦膜炎病
腦膜炎病（meningitis）系指軟腦膜的瀰漫性炎症性改變。由細菌、病毒、真菌、螺旋體、原蟲、立克次體、腫瘤與白血病等各種生物性致病因子侵犯軟腦膜和脊髓膜引起。細菌性腦膜炎是一種特別嚴重的疾病需及時治療，如果治療不及時，可能會在數小時內死亡或造成永久性的腦損傷。病毒性腦膜炎雖比較嚴重但大多數人能完全恢復，少數遺留後遺症。腦膜炎可累及硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。硬腦膜炎多繼發於顱骨感染。自從抗生素廣泛應用以來，硬腦膜炎發病率已大為減少。軟腦膜炎則頗為常見，包括蛛網膜和軟腦膜炎症。因此，目前腦膜炎實際上是指軟腦膜炎而言。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎是其中最主要的類型；少數由刺激性化學藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤）引起。腦膜炎有3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細胞性腦膜炎（多由病毒引起），慢性腦膜炎（可由結核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起）。[1]
目錄
病理概述
急性化膿性腦膜炎又稱腦膜炎，是化膿性細菌所致的軟腦膜、蛛網膜、腦脊液及腦室的急性炎症反應腦及脊髓表面可輕度受累，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在化膿性腦膜炎是一種嚴重的顱內感染，儘管抗生素的研製已經有了很大進步，但至今急性化膿性腦膜炎的病死率和病殘率仍然較高。
流行病學
化膿性腦膜炎與患者的年齡及發病季節有關，腦膜炎雙球菌所致的流腦好發於兒童，但成人亦可發病；肺炎球菌腦膜炎好發於老年人，也可見於嬰幼兒；流感桿菌腦膜炎好發於6歲以下嬰幼兒。腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎占化膿性腦膜炎的80%以上。據報道20世紀60年代後醫院內腦膜炎的相對發生率在增加Durand等報道住院治療的493例亞急性細菌性腦膜炎中，197例次(40%)為醫院感染。醫院中樞神經系統感染率的增加，使細菌性腦膜炎流行病學發生了顯著的變化。[2]
誘發病因
- 細菌性腦膜炎是因某種細菌傳染造成。分3種類型，即流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌(雙球菌)和肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)。美國大約80%是細菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內或體表攜帶這些病菌並不侵害人體，他通過咳嗽或打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時被病菌傳染，因為鼻子發炎使細菌進入顱內變得極為容易。
- 結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎症，約占全身性結核病的6%。結核分枝桿菌感染經血播散後在軟腦膜下種植形成結核結節，結節破潰後大量結核菌進入蛛網膜下腔。近年來，結核性腦膜炎的發病率及死亡率都有增高趨勢。早期診斷和治療可提高療效，減少死亡率。
- 病毒性腦膜炎可由幾種病毒引起，包括幾種與腹瀉有關的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬後感染。
- 隱球菌性腦膜炎：還可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關的腦膜炎，但對那些HIV病毒感染的人則不一樣，這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。[3]
發病機制
發病機制
細菌進入蛛網膜下隙後，菌壁的抗原物質及某些介導炎性反應的細胞因子，刺激血管內皮細胞黏附，並促使中性白細胞進入中樞神經系統，而觸發炎性過程。炎性過程產生大量膿性，滲出物充滿蛛網膜下隙腦腳間池和視交叉池等，腦室內滲出物可使中腦水管、第四腦室外側孔堵塞或蛛網膜出現炎性粘連，影響腦脊液循環吸收，而導致腦積水。 腦底部的炎症可累及多組腦神經中樞神經系統，中體液因子及吞噬細胞的不足病原體迅速分裂繁殖，並釋放出細胞壁或膜的成分，導致腦膜炎的迅速演變，並損傷血管內皮細胞血-腦脊液屏障通透性，因而增加產生血管性水腫。大量中性粒細胞進入網膜下腔，釋放出的毒性物質可引起腦細胞毒性水腫。腦水腫和膿性滲出物使皮質靜脈及某些腦膜動脈損害。皮質靜脈血栓能引起出血性皮質梗死，如合併上矢狀竇血栓形成，梗死區廣泛且嚴重，如未及時治療或治療不足，可繼發腦膿腫橋靜脈的梗死可引起硬膜下積液，細菌直接侵犯該腔可引起積膿。腦水腫影響腦血液循環，皮質靜脈血流障礙及動、靜脈炎引起的局灶性腦缺血又加重腦水腫，嚴重時可形成腦疝而危及生命。
病理改變
各種致病菌引起的急性化膿性腦膜炎的基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞浸潤。早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴張，中性粒細胞即進入蛛網膜下隙。蛛網膜下隙充滿膿性分泌物內含大量細菌，使腦脊液變混。膿性滲出物覆蓋於腦表面，常沉積於腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見於腦室內。膿液的顏色可因致病菌而異隨着炎症的擴展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而呈顆粒狀。病程後期則因腦室內滲出物可使中腦水管第四腦室外孔堵塞或蛛網膜出現炎性粘連，引起腦脊液循環及吸收障礙，導致交通性或非交通性腦積水。兒童病例常出現硬膜下積液、積膿。據Snedeker及同事的報道，18個月以下患腦膜炎的嬰兒約有40%發生硬膜下積液。偶可見靜脈竇血栓形成。腦靜脈或腦動脈內膜炎可致腦軟化梗死，鏡檢可見腦膜有炎性細胞浸潤早期以中性粒細胞為主，許多含有被吞噬的細菌組織細胞數目增多，同時有纖維蛋白原和其他血漿蛋白滲出，後期則以淋巴細胞漿細胞為主，成纖維細胞明顯增多導致蛛網膜纖維化和滲出物被局限包裹。室管膜及脈絡膜亦常有炎性細胞浸潤，血管充血，有血栓形成。腦實質中偶有小膿腫存在 。[4]
發病症狀
根據中耳炎病史及腦膜炎體徵、腰穿腦脊液化驗，一般診斷不難。近年來由於廣譜抗生素的廣泛應用，急性病情多被抑制，腦脊液化學變化不大，蛋白可能略有增加，糖及氧化物可在正常範圍內，白細胞略有增多，特別是治療不當，可演變成為局灶性或遷延性腦膜炎，很容易和輕型結核性腦膜炎或流行性腦脊髓膜炎相混淆。
化驗檢查
實驗室檢查
- 急性期周圍血象白細胞(WBC)計數明顯增高，以中性粒細胞為主可出現不成熟細胞。
- 腦脊液(CSF)壓力增高，外觀渾濁、膿樣，WBC計數在1000～10000/mm3，少數病例更高，以中性粒細胞為主，可占白細胞總數的90%以上。有時膿細胞集積呈塊狀物此時塗片及致病菌培養多呈陽性。偶有首次腰穿正常，數小時後複查變為膿性。蛋白升高，可達1.0g/L以上糖含量降低可低於0.5mmol/L以下氯化物含量亦降低。
- 細菌抗原測定 常用的方法有聚合酶鏈反應(PCR)、對流免疫電泳法(CIE)、乳膠凝集試驗(LPA)、酶聯免疫吸附試驗(ELISA)放射免疫法(RIA)等
- 其他選擇性的檢查項目包括 血常規、血電解質、血糖、尿素氮、尿常規。
其它輔助檢查
X線攝片檢查
CT、MRI檢查
病變早期CT或顱腦MRI檢查可正常有神經系統併發症時可見腦室擴大、腦溝變窄、腦腫脹腦移位等異常表現。並可發現室管膜炎、硬膜下積液及局限性腦膿腫。增強MR掃描對診斷腦膜炎比增強CT掃描敏感增強MR掃描時能顯示腦膜滲出和皮質反應。採取合適的技術條件，能顯示靜脈閉塞和相應部位的梗死 >C3腎炎因子 >E-花環形成率 >丙酮酸 >動脈血CO2分壓 >比重（腦脊液） >白細胞計數 >紅細胞血色指數 >結核病的抗PPD抗體IgG >脊髓造影 >腦脊液 >腦脊液IgG/白蛋白比值 >腦脊液免疫球蛋白 >腦脊液壓力 >腦脊液異檸檬酸脫氫酶 >腦脊液葡萄糖和血清葡萄糖比值 >腦脊液蛋白電泳 >腦脊液谷酰胺
臨床表現
多呈暴發性或急性起病。成人與兒童急性期常表現為發熱劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識障礙或頸項強直等。病前可有上呼吸道感染史。新生兒與嬰兒常有高熱、易激惹、嗜睡、呼吸困難、黃疸等，進而可有抽搐角弓反張及呼吸暫停等而神經系統表現甚少。新生兒病前可有早產、產傷或產前母親感染史。體檢早期可出現腦膜刺激征，如頸項發硬，Kernig征陽性、Brudzinski征陽性。但嬰幼兒頸強直常不明顯，常表現為前囟飽滿，角弓反張。肺炎球菌和流感嗜血桿菌感染可在早期出現局部腦體徵，表現為持續性腦局部損害和難以控制的癇性發作病程稍晚可有腦神經障礙，以眼球運動障礙多見，在肺炎球菌腦膜炎的患者中發生率最高。另外可有意識障礙及眼底水腫，由於顱內壓增高有時可致腦疝形成。在腦膜炎流行期間，如病程進展快，起病時伴有皮膚黏膜淤點或淤斑，並迅速擴大，且發生休克，應考慮腦膜炎球菌腦膜炎。
鑑別診斷
化膿性腦膜炎
其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見於2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑑別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細胞數高於外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高於1000×106/L(1000/mm2)，且分類中以中性多形核粒細胞占多數時，自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細胞學檢查。
病毒性中樞神經系統感染
主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑑別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：
- 常有特定之流行季節。
- 各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎
- 腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑑別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低於1g/L(100mg/dl)。
- 各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法，如血清學檢查及病毒分離等(參閱各有關專章節)。輕型病毒腦炎和早期結腦鑑別比較困難，處理原則是：
- 先用抗結核藥物治療，同時進行各項檢查，如結素試驗、肺X線片等以協助診斷。
- 不用激素治療，如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。
- 鞘內不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑑別診斷之困難。
新型隱球菌腦膜腦炎
其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發緩解。慢性進行性顱壓高症狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結腦。確診靠腦脊液塗片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上有新型隱球菌生長。
腦膿腫
腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發於膿毒敗血症。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑑別診斷藉助於超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
但腦瘤與結腦不同處為
- 較少發熱。
- 抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽後神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同。
- 昏迷較少見。
- 顱壓高症狀與腦征不相平行。
- 腦脊液改變甚少或輕微。
- 結素試驗陰性，肺部正常。為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷。
典型的結腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：
- 嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1症狀。
- 早期出現腦實質損害症狀，表現為舞蹈症或精神障礙。
- 早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。
- 同時合併腦結核瘤時，可似顱內腫瘤表現。
- 其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎症狀及體徵掩蓋而不易識別。
- 在抗結核治療過程中發生腦膜炎時，常表現為頓挫型。對於以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。
併發症狀
- 患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發生粘連而引起腦脊髓循環障礙，產生腦積水。常見於治療不當或治療過晚的病人，尤其多見於新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網膜炎好發於枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環;或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。
- 除因嘔吐、不時進等原因可引起水、電解質紊亂外，還可見腦性低鈉血症，出現錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等症狀。其發生原理與感染影響腦垂體後葉，使抗利尿激素分泌過多導致水瀦留有關。
- 由於腦實質損害及粘連可使顱神經受累或出現肢體癱瘓，亦可發生腦膿腫、顱內動脈炎及繼發性癲癇發乾什麼。暴髮型流腦可伴發DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關節炎也偶可發生。
病情診斷
主要診斷依據如下：
治療方法
化膿性腦膜炎是內科急症。治療首先應在維持血壓、糾正休克基礎上，根據年齡、季節特點，有針對性地選擇易透過血-腦脊液屏障的有效抗生素，然後根據細菌培養和藥敏實驗結果調整抗菌藥物。過去幾十年青黴素對常見的3種化膿性腦膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年來這些細菌對青黴素的敏感性降低，特別是流感桿菌，能產生對氨苄西林(氨苄青黴素)和青黴素耐藥的β-內酰胺酶。許多文獻報道分離出的肺炎球菌和腦膜炎雙球菌菌株對青黴素也存在相對或高度耐藥，幸運的是三代頭孢對這些致病菌所致的化膿性腦膜炎均有明顯效果，然而某些高度耐藥菌株頭孢菌素治療亦無效，需應用萬古黴素。在兒童與成人，三代頭孢是治療3種常見的化膿性腦膜炎的首選藥物。其中頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢噻肟和頭孢呋辛(頭孢呋肟)效果較好。
對懷疑有利斯特菌腦膜炎的患者，加用氨苄青黴素，對青黴素嚴重過敏和先前已用過頭孢菌素者，選擇氯黴素較為合適。對於新生兒，其致病菌可能為無乳鏈球菌、大腸埃希桿菌和單核細胞增多性利斯特菌，首選氨苄西林(氨苄青黴素)加頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢噻肟，也可選用氨苄西林(氨苄青黴素)加氨基糖甙類抗生素，但要警惕聽力或前庭功能受到損害。對於那些免疫功能受損、神經外科手術後腦室引流或嚴重顱腦外傷引發的腦膜炎病例，由於葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌，致病的可能性很大，應使用頭孢他啶(頭孢他定)和萬古黴素。上述藥物一般均採用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度和腦脊液藥物濃度。使用抗生素藥物的時間一般為10～14天。無併發症者早期給予適當治療，可在1至數天內清除腦脊液中的病原菌，有併發症者相應延長。
在應用抗生素的同時，對於兒童患者應加用地塞米松0.6mg/(kg·d)，靜脈滴注，連用3～5天，可以減少兒童的聽力受損及其他神經系統後遺症的發生率，對於暴發性感染的成人患者，如伴有顱內高壓、嚴重菌血症及急性腎上腺功能不全，也應使用皮質類固醇激素。地塞米松10～20mg,/d，靜脈滴注，連用3～5天。對於發病初期，有顱內壓增高伴嚴重腦腫脹者，應用20%甘露醇靜脈快速滴注及速尿靜脈推注。出現癇性發作者應給予抗驚厥藥物。兒童應注意避免低鈉血症和水中毒此乃導致腦水腫的誘因。
病程預後
未經治療的化膿性腦膜炎，通常是致命的，其預後大為改觀。新生兒化腦的病死率從20世紀70年代的50%降至10%以下，但重症患者或診治過晚者，其病死率及致殘率仍高。
預防措施
- 增強體質，注意預防上呼吸道感染。
- 新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種。
- 早期綜合治療，減輕併發症和後遺症。
護理方法
心理護理
本病病程長，治療時間久，費用較高，藥物不良反應重，患者多表現出焦慮、憂鬱等情緒，對治療信心不足。我們重視患者的心理動態及主訴，加強溝通，提供情感支持，主動關心患者，列舉治癒的病例，解釋此病並非不治之症，使患者增強信心，密切配合治療。
一般護理
給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如進食困難或不能進食者予留置胃管鼻飼飲食或靜脈給予高價營養，以保證患者攝入足夠的營養，利於提高機體免疫力，促進疾病的恢復；囑患者儘量平躺休息，保持大便通暢，必要時用輕瀉劑，以利於降低顱內壓、減輕頭痛；患者抵抗力下降，需加強消毒隔離防護，安排住單人房，定時開窗通風，定期行室內空氣消毒，注意個人衛生，防止交叉感染，預防繼發感染。密切觀察顱內高壓表現，如生命體徵、瞳孔變化等，並備好應急搶救藥物、器械等。
特殊護理
- 根據患者病情發展及恢復狀況，定期行腰椎穿刺腦脊液、病原學檢查。護理人員需做好配合工作如術前解釋、操作配合、及時送檢腦脊液等；做好術後護理觀察，如去枕平臥6 h、觀察有無神志改變、頭痛嘔吐等，並解決患者生活需要。
- 本組4例患者因顱內高壓，行脫水、利尿後症狀無緩解，急請神經外科會診行腦室引流術，囑患者絕對臥床休息，嚴密觀察腦脊液的性狀、量，嚴格執行無菌操作，每日更換引流袋，並注意生命體徵、瞳孔變化。4例患者頭痛減輕，病情緩解拔除引流管，完成治療，治癒出院。
出院指導
- 如患者臨床症狀消失，無頭痛、發熱、嘔吐、抽搐、腦膜刺激征等，腦脊液生化檢測壓力、蛋白、氯化物、葡萄糖含量正常；連續3次檢測腦脊液真菌培養無隱球菌生長及腦脊液墨汁染色未發現隱球菌，予出院。出院後隨防6個月至1年，定期行腦脊液檢查、病原學檢查。並注意加強營養、適當體育運動，調整平穩的心態。如嚴格遵照醫囑服藥，慎用皮質激素。
- 健康指導。隱球菌存在於土壤，腐爛的水果及植物，牛乳，乾燥陳舊的鴿糞，健康人的皮膚、胃腸道以及動物(鳥類、牛、羊、狗、貓等)身上。鴿糞為主要傳染源，與動物鴿、鳥類接觸時要注意預防，飼養家鴿時應妥善管理鴿糞，忌食變質的梨、桃等水果；注意加強體育鍛煉，增強體質。如出現頭痛、發熱、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力減退、聽力下降等不適，及時去正規醫院診治。
後遺症狀
腦炎後遺症常表現為精神遲鈍、抽搐及癱瘓。麻疹腦炎和亞急性硬化性全腦炎患者的病死率均較高，單純皰疹病毒腦炎患兒的病死率可達30%以上，約半數的存活者中有後遺症。胎兒經胎盤感染單純皰疹病毒後可發生小腦畸形，積水性無腦畸形。腦炎後遺症的症狀還有巨細胞包涵體病毒和風疹病毒的先天性感染侵犯多種臟器，當侵犯腦組積時，其預後都比後天性腦炎為差。先天性巨細胞包涵體病毒所致的中樞神經系統感染，可引起大腦性癱瘓、小腦畸形、智力遲鈍、運動障礙，偶見腦積水。
先天性風疹腦炎患兒可發生小腦畸形、耳聾、甚至進行性精神及運動障礙。腦炎後遺症的症狀有狂犬病毒腦炎的病死率最高，幾乎為100%。淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎、傳染性單核細胞增多症並發腦炎、埃可病毒腦炎、柯薩奇病毒腦炎、腮腺炎病毒腦炎患者的預後多較好，大多數患者能逐漸痊癒。某些埃可病毒腦炎及柯薩奇病毒腦炎患兒可出現肢體癱瘓，但很少留下後遺症，極少數腮腺炎腦炎患兒可有偏癱。
化膿性腦膜炎由於病變可引起腦膜粘連和腦實質的損害，因此可以出現顱神經麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等後遺症。結核性腦膜炎如果治療不及時或不規則，可出現腦積水、腦出血、肢體癱瘓、癲癇、失明、智力低下等嚴重後遺症。
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