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| 癱瘓 | |
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癱瘓，是指主動隨意運動的無力或不能。因腦卒中引起的癱瘓，大多是偏癱、單肢癱、以及兩次發作累及雙側肢體癱瘓。病人常伴語言障礙，因球麻痹常有嗆咳，或某種程度的智力下降。
症狀起因
1、單癱
多見於大腦中動脈病變如腦出血、腦梗死、腦血管狹窄、腦外傷、腦腫瘤等影響皮質運動區。
2、偏癱
常見於大腦中動脈分支的豆紋動脈供應區出血或閉塞，腦腫瘤、腦膿腫、脫髓鞘病以及皮質下白質中的膠質瘤等影響內囊部位病變，除偏癱外還可有偏身感覺障礙和偏盲。
3、交叉性癱瘓
多為腦幹病變，常見於腦幹血管病變、炎症、腫瘤、外傷等。
4、截癱
常見於脊髓感染、腫瘤、外傷、壓迫、脫髓鞘改變等。
5、周圍神經性癱瘓
常見於肌萎縮性側束硬化、單神經炎、多發性神經炎、感染、中毒、血管病變、腫瘤及全身性疾病。
6、肌肉病變和神經肌肉接頭處病變導致的癱瘓
常見於重症肌無力，多發性肌炎，進行性肌營養不良，周期性麻痹等。[1]
常見疾病
睡眠障礙、休克、平滑肌痙攣、肥胖症、骨外團塊、白細胞減少、多發性神經炎、潰瘍外觀呈火山口樣、生長緩慢、身痛、軟骨發育不良與骨骼畸形、血栓性贅生物、暴發性痛、脈搏細速、黃疸等。
診斷
對於癱瘓在診斷詢問病史時應注意：
（一）發病時情況
發病時情況是急性發病，還是慢性發病，是逐漸進展，還是迅速發展，有無生氣、着急、勞累。
（二）既往史
1、外傷史及受傷的部位和受傷時的情況
如有無骨折、昏迷、抽搐等。
2、感染史
是否患過傳染性疾病如脊髓灰質炎等。
3、中毒史
有無鉛、汞、苯、砷、錳、等重金屬及二硫化碳、有機氟、有機磷、有機氯等毒物的接觸或中毒史。
4、腦血管疾病史及有無高血壓病、心臟病、周圍血管栓塞的病史。
5、有無惡性腫瘤或性質未明確的腫瘤病史。
6、家族史
特殊的遺傳性疾病，如遺傳性家族性共濟失調、肌營養不良症等往往有明顯的家族史。對於家族中有無和患者疾病有關的癲癇、腫瘤、周期性麻痹、偏頭痛等也應注意。此外，尚應詢問直系親屬中有無近親婚姻。
鑑別診斷
（一）單癱
系指一個上肢、下肢或面部的癱瘓。癱瘓呈節段性分布者屬前角或前根的損害，單純前角損害無感覺障礙。前根損害的原因大多繼發於脊髓被膜或脊椎骨質的病變，因此後根亦常同時受損，常伴有根性疼痛和節段性感覺障礙。脊膜及脊椎的腫瘤炎症、結核外傷是神經根損害的常見原因。
整個上肢或下肢癱瘓而且伴有感覺障礙時以神經叢損害的可能性大。臂叢損害時整個上肢呈下運動神經元性癱瘓，肩部以下的各種感覺缺失，可由臂叢神經炎、外傷、腫瘤壓迫等引起。腰骶叢損害較少見，表現為整個下肢癱瘓和感覺缺失，可由於脊柱結核或脫位、穿通傷、腰大肌膿腫、盆腔腫瘤的壓迫等引起。
周圍神經如上肢的橈尺或正中神經和下肢的腓總或脛神經損害都可引起肢體的部分肌肉癱瘓，其診斷系根據該神經支配的肌肉或肌群的癱瘓及其分布範圍內感覺的減退或喪失，相應腱反射消失，嚴重損害久後往往有肌萎縮；周圍神經損害大多由局部的外傷、骨折、脫位、壓迫缺血等引起。
錐體束損害亦可引起單癱。以皮質運動區損害為多見，這種單癱如病變同時累及中央後回而伴有感覺障礙，並因急性病變（大腦休克）時易誤診為周圍神經病變，應注意病史中有無局限性癲癇，並仔細檢查上運動神經元性癱瘓體徵的出現。皮質損害產生的上肢癱瘓常伴有中樞性面癱，病因以腫瘤、血管病、炎症及外傷多見。脊髓胸段半側損害時可產生同側下肢的上運動神經元性癱瘓，但同時伴有同側下肢的深感覺障礙及對側下肢的痛溫覺障礙，稱為脊髓半切綜合症：可由腫瘤、外傷、多發性硬化等引起。
（二）偏癱
原指一側上下肢的癱瘓，有時伴有同側下面部及舌肌的癱瘓，是癱瘓中最常見的一種，幾乎都由錐體束損害引|起。皮質或皮質下損害引起的對側不完全偏癱，可有局限性癲癇及皮質型感覺障礙；內囊病變的偏癱可有偏身感覺障礙、偏盲。腦幹損害時為交叉性癱瘓。頸髓病變偶可引起同側上下肢的癱瘓，但無顱神經麻痹。
大腦半球病變引起的偏癱最為常見，其中又以內囊損害為多，其病因主要為腦血管病，其次為腦外傷，其他還有腦腫瘤、腦膿腫、腦炎等，這些疾病的鑑別主要是根據起病方式及疾病的演變過程和有關輔助檢查綜合考慮。腦出血患者有高血壓，突然起病，出現偏癱和意識障礙，腦脊液呈血性；腦血栓形成多年老有動脈硬化病史，起病緩慢，無意識障礙，腦脊液多正常；腦栓塞以年輕人多見，常有風濕性心臟瓣膜病及心房纖顫病史，突然發病，偏癱，有的伴有抽風及意識障礙；腦挫裂傷所致的偏癱，在外傷後即發生，伴有意識障礙；顱內占位性病變引起的偏癱，起病緩慢，病情進行性加重，並有頭痛、嘔吐、眼底水腫等顱內壓增高徵象；腦炎及腦膜炎常有發熱，白細胞增多等感染中毒症狀，腦脊液檢查有炎性改變可幫助診斷；脫髓鞘疾病有病灶多發和病程反覆的特點。此外，嬰兒或兒童的偏癱還應想到產傷，先天性發育不全，腦血管畸形等。
（三）截癱
雙下肢的癱瘓稱為截癱。根據損害的範圍和臨床表現特點，可分為橫貫性和非橫貫性兩類。前者所有的上行或下行傳導束都受到損害，除雙下肢截癱外，病變以下的各種感覺下降或缺失及植物神經功能也全都喪失，當損害為脊髓之左或右一半時，則表現為脊髓半切綜合症；非橫貫性病變僅選擇性損害脊髓的某些解剖上或功能上有關的神經元或傳導束；其病變的範圍在橫切面上雖然較小，但影響的脊臂節段常可較長。
脊髓的非橫貫性損害性病變大多為變性疾病，起病都較緩慢，脊髓損害有特定的部位。例如運動神經元疾病的病變位於上、下運動神經元即錐體束和前角細胞，亞急性合併變性的病變位於後束及錐體束；脊髓空洞柱的病變主要位於中央管周圍。[1]
脊髓橫貫性損害引起的截癱最多見，有急慢性兩種。
急性截癱的原因有急性脊髓炎，脊髓外傷、血管性病變及急性脊髓壓迫症（脊髓轉移性腫瘤，脊髓硬膜外腫等），其臨床特點是急性或亞急性起病，在比較短的時間內產生雙下肢癱瘓，病變水平以下有傳導束性感覺障礙，大、小便障礙，易生褥瘡。這種急性截癱雖數上運動神經元癱瘓，但在早期因脊髓休克而肌張力減退，腱反射下降或消失、無錐體束征。
產生慢性截癱的脊髓橫貫性損害主要為慢性脊髓壓迫症（脊髓腫瘤、脊髓蛛網膜炎、囊腫等）。起病常較緩慢，病情進行性加劇，常先有神經根刺激症狀麻木、神經根痛等），隨後發生各種傳導束的部分功能喪失、最後因脊髓完全受壓呈現完全性截癱。病變水平以下各種感覺喪失與大小便功能及性功能障。
除了脊髓疾病之外，痙攣性截癱還可由腦部病變引起（如產傷，先天性腦發育不全，矢狀竇旁腦膜瘤及矢狀竇血栓形成等），與脊髓損害所致的痙攣性截癱的鑑別是多無感覺障礙及括約肌障礙，而可有癲癇發作。精神症狀及各種不自主運動和顱內壓增高症狀等。[2]
下運動神經元性截癱較為少見，偶可由於急性脊髓灰質炎，腰骶神經根炎、馬尾腫瘤、周圍神經病等引起。
（四）四肢癱
指雙上肢及雙下肢都癱瘓。大腦、腦幹和頸髓的雙側錐體束、脊髓的灰質、神經根、周圍神經病變、神經肌肉傳導障礙及肌肉疾病都可引起四肢癱瘓。大腦、腦幹、高脊頸髓損害所致者為上運動神經元癱瘓，其餘多為下運動神經元癱瘓，可引起偏癱的大腦疾病當其影響兩側時都可產生四肢癱，但其中的先天性腦發育不全、腦炎及代謝性變性疾病較多見；腦血管疾病反覆發作時可致雙側偏癱，常伴有假性廷髓麻痹的表現。
脊髓病變位於頸膨大時，可產生四肢癱，其特點是雙上肢下運動神經元性癱瘓。雙下肢為上運動神經元性癱瘓。
急性脊髓灰質炎、急性炎症性脫髓鞘性多發性神經病及多發性神經炎都可引起四肢癱瘓，有時鑑別較困難，但前者起病時有雙峰熱，無感覺障礙，後者常伴末梢型感覺障礙及顱神經麻痹及腦脊液蛋白細胞分離現象。進行性肌營養不良症、四肢肌肉癱瘓和萎縮以近端明顯，可伴有假性肥大，有家族史，肌電圖和肌活檢可幫助確診。
（五）短暫性癱瘓
指一過性瘓，常見於下列疾病：
1、重症肌無力
其特點是肌肉容易疲勞，連續用力後肌力下降，甚至癱瘓，但休息後肌力又有所恢復、晨輕暮重，疲勞試驗和新斯的明試驗可協助診斷。
2、周期性麻痹
過去常有發作史，無感覺障礙，發作時血清鉀常降低，補鉀後症狀迅速緩解。
3、短暫性腦缺血發作
可表現為發作性的單癱、偏癱等，每次癱瘓時間不超過24小時。
4、癲癇後癱瘓
部分性癲癇發作後，可有抽搐肢體的暫時癱瘓，稱發作性癱瘓，常持續數小時或數天恢復，腦電圖可有異常。[1]
檢查
（一）體格檢查
1、肌肉體積和外觀
注意有無肌肉萎縮及肥大，如有則確定其分布及範圍，並作兩側對稱部位的比較；觀察有無肌束顫動。
2、肌力
肌力是肌肉做隨意運動時所產生的最大收縮力。囑患者依次活動被檢關節，並對抗檢查者所給予的阻力的伸屈運動，觀察肌力是否正常，主要是要注意癱瘓的部位和程度。局部病變或單個周圍神經損害須對有關的每個肌肉分別進行檢查。
3、昏迷的患者肌力的檢查
昏迷的患者自主運動消失，可通過下列檢查發現患者的癱瘓體徵。
（1）船帆征
一側偏癱時可見該側鼻唇溝變淺、口角低垂，呼氣時癱瘓側面頰鼓起，如風鼓起的船帆。
（2）壓眶反應
昏迷不深的患者，壓眶時觀察有無皺眉及肢體移動、或健側肢體的保護性動作。癱瘓側面部及肢體的動作減少。
（3）揚鞭征
檢查者將患者兩側肢體同時提起，然後同時鬆手任其下落，下落快的一側為癱瘓側。
（4）下肢外旋征
正常人仰臥位時雙足垂直並稍外旋。檢查時患者雙足擺正，癱瘓側下肢處於外展外旋位，患側足尖較健側外旋。
4、肌張力
檢查時應讓患者儘量放鬆，在溫暖的環境和舒適的體位下進行。可通過觸摸肌肉的硬度及被動伸屈患者的肢體時所感知的阻力來判斷。
5、步態
包括痙攣性偏癱步態、痙攣性截癱步態、跨閾步態、搖擺步態、星跡步態、臀中肌麻痹步態、脊髓性間歇跛行、、癔病性步態、先天性肌強直病等。
（二）輔助檢查
根據癱瘓的分布，性質，時間等選擇合適的檢查。
對於單癱、偏癱、四肢癱、交叉癱病變部位在皮質運動區病變、內囊、腦幹病變等應選用腦CT、MRI、腦電圖等。如考慮是血管畸形或動脈瘤，應做腦血管DAS，或MRA、TCD等。
截癱患者病變部位多在脊髓，應選用腰穿，做腦脊液動力學檢查，椎管造影，或脊髓MRI等項檢查。
周圍神經性癱瘓病變部位在脊髓前角、周圍神經病變應做肌電圖，腰穿腦脊液動力學檢查及常規檢查。必要時應做神經肌肉活檢。肌肉病變如重症肌無力等應查肌電圖，血清酶學檢查及肌肉活檢。
治療
1、病因治療
積極治療原發病如格林巴利綜合徵、多發性神經病。
2、預防併發症治療
墜積性肺炎可用廣譜抗生素治療，護理上加強翻身拍背、吸痰；給予定時翻身保持床單位平整，勤擦身預防壓瘡；可穿彈力襪預防深靜脈血栓形成；早期給予肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關節攣縮；尿瀦留可做下腹部加壓按摩，無效者給予導尿；便秘者給予灌腸。
3、中醫治療
給予針灸、按摩、理療等中醫治療。
4、康復治療
應早期進行肢體康復治療，給予肢體功能位，給予癱瘓肢體被動活動和主動活動，防止肌肉萎縮、關節變形。[1]
注意事項
因癱瘓的患者易出現長期不活動所引起的併發症，故應定期改換姿勢，進行皮膚護理及胸部物理治療。一定活動範圍的運動可保持肌張力，夾板的應用可防止攣縮，踏腳板或其他器械可預防足下垂。若腦神經受累，患者可出現咀嚼或吞咽困難，給予流食或軟食，準備好吸痰器以防誤吸。重度癱瘓患者給予管飼或胃腸道外營養。癱瘓伴視力障礙者離床活動易發生危險，故囑其活動時可呼叫幫助。必要時，可進行體格、語言或職業療法。
日常護理
（一）預防併發症
1、預防褥瘡
保持床單清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協助病人做被動性肢體運動，並保持功能位。
2、預防泌尿道感染
每日清洗外陰和肛門，保持清潔乾燥；排尿困難者，定時按摩膀胱但不可重壓；尿瀦留者，應在嚴格無菌操作下導尿，必要時作留置導尿，並鼓勵病人多飲水。
3、預防腸脹氣及便秘
鼓勵病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者按醫囑給予緩瀉劑。
4、預防肺部感染
保持室內空氣流通注意保暖，每2～3小時翻身拍背一次，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢。
（二）預防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復
1、癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌。
2、按摩肢體，協助做被動性功能鍛煉，每日1～2次，活動量逐漸增加，病人運動功能開始恢復時，應鼓勵其早期做肢體及軀幹的功能鍛煉，並給予指導和協助。
（三）安全護理
1、預防跌傷
癱瘓伴神志不清者，加用床欄。
2、預防燙傷
應用熱水袋水溫不超過50℃，並加套使用。
3、預防凍傷
寒冬季節及時採取保暖措施。