結節
結節損在較斑疹，丘疹損害大且深，多向下侵入真皮深層，重者可達皮下組織。表面呈半圓形降起較光滑。炎症性結節表面發紅，痛並有角痛，直徑大小為0.5~5cm。晚期常有破潰，如晚期梅毒結節性皮損，皮膚結核結節均契潰結疤。結節的組織病理改變較深多在真皮深層，並可侵犯皮下脂肪層，故可伴脂膜類及血管類改變。鴯有皮真皮淺層病理改變輕微，此點斑疹、丘疹病理改變多在表皮及真皮淺層有所不同。結節根據其病因不同，可為限局性，發病不對稱，數目少；也可為系統性，對稱性發病，數目也較少或稀疏。結節性皮膚病一般急性全身症狀較輕，起病緩，病程相對較長，如皮膚結核，梅毒、結節性紅斑慢性遷延性。因此在臨床上與斑疹、丘疹性皮膚疾病有所不同。結節分為炎症性及非炎症性兩種。[1]
目錄
病因
非炎症性結節
類風濕性結節
為自身免疫性疾病
晚期梅毒近關節結節
為硬韌終纖維化結節，無紅腫瘤。
皮膚豬囊蟲病結節
人食入絛蟲卵經胃及十脂腸孵化出六鈎蚴，牛入腸壁經血液，淋巴液進入皮下形成花生米大，圓形結節。
痛風結節
痛風是源吟代謝障礙性疾病。血清尿酸升高，尿酸以結晶形式沉積於組織形成痛風結石發病。好發於足趾關節。
結節性黃瘤
為脂質代謝紊亂，高p脂蛋白血症引起。真皮有瀰漫性泡沫細胞浸潤。
結節性鈣質沉着
多見於兒童性皮肌炎患者，多在骨關節突出部發病。
皮膚肺吸蟲結節
常有肺吸蟲病感染。
耳輪慢性結節性軟骨皮炎
多因外傷凍瘡誘發。
皮膚黑熱病
為利什曼原蟲小體侵犯皮膚效膜而發病。可原發也可繼發於內臟感染。
炎症性結節
微生物
1．細菌
- 瘤型麻風：病原菌為麻風分枝桿菌、抗酸染色陽性，革蘭染色陽性。瘤型及界限型麻風鼻輪膜帶菌率最高。每天排菌2億條。故呼吸道是傳染的主要途徑。
- 皮膚結核：病原菌為結核分枝桿菌、耐酸染色陽性，皮膚結核為再感染，常見的為尋常性狼瘡。多由皮膚外傷部侵人傳染。
- 硬紅斑：常有肺結核或淋巴結結核病灶而引起，屬結核疹型。
- 結核性結節性靜脈炎：常侵犯下腿、足緣，出現與靜脈一致的紅斑結節，成條狀。
- 鼻硬結病：由鼻硬結克雷伯桿菌感染所致。為革蘭陰性短桿菌引起，初為鼻炎，繼之鼻咽、軟胯、鼻翼而形成硬韌紫紅色結節。
- 游泳池肉芽腫：由游泳池分枝桿菌感染，多因擦破傷傳染，易發生於肘、膝、手足及下腿，產生褐色結節或斑塊。
- 分枝桿菌性潰瘍：病原菌為潰瘍性分枝桿菌，為熱帶土壤中的腐生菌，好發於小腿及前臂，為無痛堅實結節，可潰爛結疤。
- 晚期結節性皮膚梅毒疹：損害呈環狀排列的結節組成，常破潰。
- 晚期皮膚梅毒橡膠腫：好發於關節面易受外傷部及軟胯，大小約指頭大至核桃大，質硬韌、無症狀、但易破潰形成腎形及馬蹄形。
- 顏面粟粒性狼瘡：以往認為是結核疹，組織學上雖有結核樣改變，但結核菌素陰性、無結核病灶，目前認為與結核無關。
- 腹股溝肉芽腫：病原菌為肉芽腫性克雷伯革蘭陰性短桿菌，在單核細胞內呈卵圓形小體，即 Donovan bodies。多在會陰、生殖器、肛周發生硬性結節，破潰邊緣隆起呈乳頭瘤樣增生。屬性傳播性疾病。
- 急性發熱性嗜中性皮膚病：病因可能是細菌或真菌抗原與相應抗體形成兔疫複合物引起的血管炎。
- 結節性紅斑：多因鏈球菌、結核桿菌感染誘發，也見於麻風出BehCet病及藥物。
2．病毒性
- 擠奶人痘：由副牛瘟病毒所致，多發生於擠奶或屠宰工人的手指及前臂破傷處傳染。
- 結節性多動脈炎：屬兔疫複合物性中小動脈炎，與乙型肝炎病毒有關，伴高Y球蛋白血症，多發生於中年男性。
真菌性
如池子絲菌病，由申克抱子絲菌引起。分固定型及淋巴管型，沿淋巴管成串狀紫紅色無痛性結節。
寄生蟲性
疥瘡結節，由人型疥蟎接觸傳染，在皮膚角質層掘隧道其毒素引起劇烈病癢。在男性陰囊、陰莖形成紅色結節劇癢。
物理性因素
免疫變態反應性
- 變應性皮膚血管炎:為細菌、病毒、蛋白、藥物引起的變態反應。為免疫複合物引起的白細胞碎裂性脈管炎，屬皿型變態反應。
- 面部嗜酸性向芽腫:面部有單個或多個紅色結節、屬過敏性脈管炎免疫複合物沉積。
- 過敏性向芽腫:為肉芽腫形成性壞死性脈管炎。特點為伴哮喘及嗜酸性粒細胞增高，可達0.20~0.30。
- 巨細胞性動脈炎:本病為肉芽腫性動脈炎，侵犯大動脈分支。許多症狀由血管閉塞所引起，損害為紅色痛性結節。
- 結節性痒疹:多數患者發病由蚊蟲叮咬誘發，多分布兩下腿伸側，初為紅色丘疹癢，抓後增大變厚角化呈結節。
- 深在性紅斑狼瘡:又稱狼瘡性脂糊。皮損表現為深部皮下結節或斑塊，硬韌，可發於任何部位。脂肪層血管壁有免疫球蛋白沉積。
其他或原因不明
- 結節性血管炎 多發生於30－50歲女性，為較大結節，位於小腿後側，不破潰。消退後遺硬的纖維化結節。
- 結節病 病因不明，臨床可表現為多種形態，如小結節型及大結節型。但其病理特徵為上皮樣細胞肉芽腫，巨細胞常見。
- 結節性發熱性非化膿性脂膜炎 病因不明，常見於青壯年女性，好發於大腿及臀部。為痛性結節及斑塊，大小約l－10Cm直徑。
- 增殖性結節性渙疹 因服混劑及碘劑可引起增殖性棕紫色結節，停藥後自然消退。
- 皮質類固醇激素後脂膜炎 在長期大量應用皮質類固醇激素後，停用該藥 1－30 d發病，多見於兒童。皮損為紅色堅實皮下結節。
- 亞急性結節性遊走性脂膜炎 原因不明。Perry1964年報告11例中，9例在發病前有扁桃體炎史。
- 皮下結節性環狀肉芽腫 病因不明。多見於兒童。發生於下肢或臂部，為紫紅結節。
- 結節性搕脈周圍炎 是一種免疫現象，可有高Y球蛋白血症，類風濕因子陽性，可有低補體血症，發病機理是免疫複合物沉省吃儉用，近來發現乙型病毒性肝炎病可發生此病。皮損多在足小腿。[3]
症狀診斷
以結節為原發損害的疾病，其病變浸潤多較深，多在真皮中下層，並波及皮下組織及脂肪層。且常形成肉芽腫性浸潤。因侵犯脂肪層。且常形成肉芽腫性浸潤。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎。觸診損害較深而硬，常有發紅觸痛，多為半圓形較平的隆起，向上突較少，而向下浸潤深。一般病程較長，起病較緩，且急性炎症性反應少，很少有全身高燒急性症狀。這些特點可提供診斷思路。如尋常性狼瘡，其初發損害為結核結節，由上皮樣細胞浸潤團塊，其周淋巴細胞、Langhans細胞及乾酪壞死組成。因有壞死破潰故愈後結疤。
三期梅毒的皮膚樹膠腫樣結節，也表現為皮下肉芽腫性浸潤，巨細胞、乾酪壞死及淋巴細胞、漿細胞、上皮樣細胞浸潤，頗似結核結節。又結節性紅斑，病理表現為間質性脂膜炎，及中小血管炎。結節性黃瘤為脂質代謝紊亂，組織細胞吞噬大量脂質顆粒，而形成泡沫細胞肉芽腫。並可見Touton巨細胞，及多核巨細胞，從結節性損害中我們常見到肉芽腫性浸潤，且常伴多核性巨細胞。如結核分枝桿菌、麻風菌、梅毒螺旋體感染的晚期結節損害、異物性肉芽腫等。其次是常見血管炎引起的結節。其管壁及其周圍也葉肉芽腫性浸潤，再有就是結節性 脂膜炎和非炎症性寄生蟲感染，代謝失常的結節損害。因此對結節性損在的疾病，組織病理的檢查對診斷有重要的意義。[4]
鑑別診斷
瘤型麻風和結節性黃瘤的鑑別
- 部位：瘤型麻風結節早期在面部多，晚期常可波及全身；結節性黃瘤結節多在肘膝關節伸視。
- 症狀：瘤型麻風常有感覺障礙，眉毛脫落、無汗等。而結節性黃瘤多無自覺症狀。
- 瘤型麻風查麻風菌陽性。而結節性黃瘤為脂質代謝障礙，非細菌感染。
- 檢驗泡沫細胞：瘤型麻風泡沫細胞含類脂質和磷脂，不含膽固醇；結節性黃瘤的泡沫細胞內含的是膽固醇，故有雙摺光性。
結節性紅斑和硬紅斑的鑑別
- 部位:結節性紅斑多發生在小腿伸側，且不破潰而硬紅斑多發生於小腿屈側且常發生破潰。
- 病程:結節性紅斑病程較短，易復發；硬紅斑病程一般較長。
- 形態大小；結節性紅斑較小，色紅，約2cm；硬紅斑較大，色暗紅，為2－5cm。
組織病理
結節性紅斑為間隔性脂膜炎。早期浸潤細胞為中性粒細胞及少量嗜酸性粒細胞，晚期則淋巴細胞、組織細胞為主，形成肉芽腫。可見噬脂細胞及異物性巨細胞。形成脂質肉芽腫。可有輕度血管炎症。而硬紅斑的組織病理改變有三個特點：
- 有結核性和結核樣性結節；
- 有乾酪樣壞死及L見如細胞；
- 有明顯較大的動靜脈血管炎，管壁有炎症細胞浸潤，且血管壁增厚而腔閉塞。血管壁有以IgM為主的沉積。
類風濕結節與晚期梅毒近關節結節的鑑別診斷
- 部位；兩種結節均好發於肘、膝關節伸側，且無症狀，但硬韌。
- 病理改變;類風濕結節病理可分為三個帶：
- 中心為纖維蛋白變性壞死區；
- 在壞死周圍為柵欄狀組織細胞環繞；
- 外層為慢性炎症細胞和纖維組織包圍。而梅毒近關節結節病理為：在緊密結締組織中，出現由上皮樣細胞，與漿細胞組成的肉芽腫性浸潤。
位於真皮中上層的細小血管炎
如變應性血管炎、持久性隆起性紅斑、Swee病的鑑別診斷。此三種病均屬中性粒細胞浸潤伴核碎裂性脈管炎。並有管壁纖維蛋白變性壞死，但其臨床表現則有所不同。
皮疹以真皮深部及皮下結節為主的小到中等血管炎
結節性動脈周圍類皮膚型、結節性血管炎、遊走性血栓性靜脈炎、結核性結節性靜脈炎的鑑別診斷。
- 部位及侵犯血管:結節性動脈周圍炎：主要侵犯小至中等大的小動脈，多發生於足足、小腿、前臂，不對稱常沿血管分布，有自痛及觸痛。其周常有網狀青斑。結節性血管炎：好發於小腿後側，也可發生於大腿及上臂，不對稱。結節排列成線狀，有自發痛和壓痛，女性多見。消退後遺硬性纖維結節，難於消失。遊走性血栓性靜脈炎：多侵犯全身大小靜脈，有遊走復發的特徵。與惡性癌瘤有關，可發生於肺癌、胰腺癌。目前認為在癌0ehcet綜合徵中此病占優勢。好發於下肢、腹壁等處的淺靜脈產生節段性血栓形成，為紅色小結節有觸痛，可引起重要器官梗死。本病特點是其結節有遊走性。結核性結節性靜脈炎：好發於小腿及足緣，沿靜脈呈條狀，輕度痛及壓痛。常伴其他結核感染。病理可在侵犯靜脈壁找到類結核結節。
- 組織病理:結節性動脈周圍炎：位於真皮及皮下組織交界部。中、小動脈受累。動脈變化分四期，第一期為變性期，中膜及外膜形成壞死灶，很快波及內膜。第二期為炎症期，在動脈壞死區內及其周圍有緻密炎症細胞浸潤，主要為中性粒細胞，可見嗜酸性粒細胞及單核細胞、管腔形成血栓。第三期為肉芽腫形成，管壁被肉芽組織所代替，管腔部分或全部被阻塞。
第四期為纖維化期。結節性血管炎：好發於婦女小腿後側，侵犯皮下中J肌動脈，血管全層有炎症細胞浸潤，早期以中性粒細胞為主，晚期以淋巴、組織細胞為主。肌層被分離，內政彈力膜斷裂，腔內血栓形成、閉塞。脂肪小葉及間隔也有廣泛浸潤。因管腔閉塞引起脂肪壞死和肉芽腫炎症反應，出現泡沫細胞、上皮樣細胞和巨細胞。後期纖維化代替壞死組織。遊走性血栓性靜脈炎：在真皮與皮下組織之間的大靜脈炎症浸潤，滲透管壁全層，血栓堵塞管腔，炎症圍繞靜脈附近組織，有淋巴細胞、組織細胞及巨細胞。血管壁可見巨細胞肉芽腫。結節性結核性靜脈炎：在皮下脂肪內的大靜脈有閉塞性肉芽腫性靜脈炎、管腔由於肉芽組織而閉塞，管壁肥厚呈肉芽腫性浸潤，由淋巴細胞、上皮樣細胞形成的類結核結節樣改變。
以肉芽腫為主的血管炎
包括3種疾病為：面部肉芽腫又稱面部陽酸性肉芽腫。過敏性肉芽腫病。及巨細胞性動撤的鑑別。
發病部位及臨床特點
- 面部肉芽腫：主要發生於面部，單個或多個結節，質軟，大小約數毫米至數厘米。較大的損害中央凹陷成碟形，多呈暗紅色。常伴嗜酸性粒細胞增高，無內臟侵犯。
- 過敏性肉芽腫：結節發生於四肢伸側及頭部。臨床症狀：初發為哮喘，嗜酸性粒細胞明顯增高，可達 0.20－0.90，輕度發熱；經數月幾年出現心、肺、肝、腎、脾、胰腺血管炎。
- 巨細胞動脈炎：多發生於大動脈的分 支。在顫動脈、枕動脈、及面動脈區可觸及皮膚表面發紅的痛性結節，頭皮因缺血發生壞死。眼動脈分支的動脈炎引起缺血性視神經炎及視力喪失。也可發生大動脈的動脈瘤。
病理變化特點
關於脂膜炎的分類鑑別
隨着病理知識提高，目前多根據脂肪炎症的部位分類。皮下脂肪組織由脂肪細胞組成小葉，而脂肪小葉由纖維組織形成的間隔將其分隔，在間隔中存在血管、淋巴管及神經組織。間隔中的較大血管向上進人真皮內，形成真皮血管叢，脂膜炎的分類按炎症位置可分為兩類：位於小葉間隔處的脂膜炎稱間隔性脂膜炎；位於脂肪小葉的炎症稱為小葉性脂膜炎。在此兩類中又分為伴血管炎者和不伴血管炎者。
小葉性脂膜炎不伴血管炎者
- 回歸熱性結節性非化膿性脂膜炎：好發於大腿、及軀幹。結節直徑0．5－10 cm，中等硬度，境界清楚，表面潮紅或正常，常與皮膚粘連。有自發痛及觸痛，消退後局部凹陷。特點是常伴發燒。偶可侵犯內臟則預後差。病理分三期：①急性浸潤期，脂肪細胞變性、部分或完全壞死，有中性粒細胞、淋巴細胞、 組織細胞、少量嗜酸性粒細胞浸潤。②為吞噬期，可見大量組織細胞浸潤，併吞噬脂質形成泡沫細胞。③為纖維化期，纖維母細胞增生，有少量淋巴細胞和漿細胞。最後完全纖維化。
- 寒冷性脂膜炎：好發於嬰兒面部，為紫紅色結節或斑塊。組織病理為：真皮及皮下組織交界部血管周有淋巴細胞、組織細胞浸潤。
- 傷性脂肪壞死：多見於女性50歲左右發病。皮下結節呈遠心臟擴大，與深部組織粘連。組織病理為：脂肪壞死，有炎症細胞浸潤，形成脂肪肉芽腫、油囊腫或異物肉芽腫。晚期為纖維化，可有鈣質沉着。
- 新生兒脂肪壞死：多在生後1至6周發病，對稱分布於臀、大腿、背、面部。結節大小不等黃豆大至雞卵大，橡皮樣硬度，邊界清楚、光滑、暗紫紅色。病理變化為：脂肪變性壞死細胞內出現針狀結晶，旋光顯微鏡下呈雙摺光性。病區有組織細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及巨細胞形成的肉芽腫。
- 伴血管炎的小葉性脂膜炎:見前述。
- 間隔性脂膜炎不伴血管炎者；結節性紅斑見前述。
- 間隔性脂膜炎伴血管炎者;結節性多動脈炎見前述。
其他結節性疾病特點
- 擠奶人結節:多發生於手指前臂，初為紅丘疹發展為紅色質硬結節。病理為棘層有空泡化細胞，其胞漿及細胞核內有嗜酸性包涵體。
- 鼻硬結病；臨床特點為：初為鼻炎症狀分泌物增加，繼之進人浸潤期，炎症消退，鼻孔下部發生浸潤腫脹，發展至咽部，發音變調產生鼻孔堵塞。最後進人結節期，皮損蔓延到鼻翼。上唇附近組織，發生堅硬的結節，逐漸融合成大的硬性斑塊，與其下組織粘連。鼻孔被完全堵塞，面部畸形、呼吸困難。組織病理檢查：可見大量漿細胞浸潤，並可見Hijykucz細胞及Russel小體，為此病特點。
- 秘魯疣：輕型有低熱頭痛，繼之突發米粒大及結節性損害，呈櫻紅色對稱分布於面四肢伸側，可有蒂，經4－6個月消退無痕跡。較大結節可破潰。重型為突然高燒、進展迅速溶血性貧血、肌痛、衰弱。多數病人最後死亡。
- 腹股溝肉芽腫：主要侵犯生殖器、腹股溝和胚周。初為單個或多個結節，破潰形成肉紅色潰瘍，邊緣呈隆起捲起性肉芽腫。分泌物有臭味，無痛、易出血。通過血行及淋巴可播散全身其他部位。組織病理於組織細胞內，用姬姆薩染色可找到Donovan小體。
- 分枝桿菌性潰瘍：好發於小腿和前臂。初為無痛性孤立性硬結節，緩慢增大，以後發生水痘，並可破潰，迅速向周圍擴大，邊緣呈不規則潛行性，周邊皮膚隆起伴色素沉着。局部淋巴結不大，無全身症狀，病程較長。病理改變：潰瘍前期有脂肪壞死，有鈣質沉着。潰瘍期膠原纖維變性，小血管周炎性細胞浸潤。機化期可見到巨細胞、泡沫細胞，及結核結節樣肉芽組織形成。
- 光線性向芽腫：好發於額、頸、胸、上肢及背。為淡紅結節，擴大成斑塊，中央凹陷成環狀，大小為0.5－4 cm，有3－10個結節，無鱗屑表面光滑，多發生於戶外作業者。病理改變：真皮有彈力纖維變性，變粗捲曲，HE染色藍染有異物巨細胞吞噬變性的彈力纖維，並可見組織細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。
- 疥瘡結節：多發生於陰莖及陰囊，為紅色瘦癢性結節。組織病理可見角層下有疥蟲。
- 豬囊蟲病:為皮下散在孤立卵圓形結節，花生米大。多見於皮下、腦、眼。病理可見纖維包膜囊腫及囊蟲的蟲體。
- 皮膚黑熱病:好發於頭、面在干、陰囊。口、舌、唇等。結節數目不定，呈棕紅色半球形，無自覺症狀。常融合成大的斑塊，不破潰。組織病理：可於真皮中組織細胞內找到黑熱病小體。
- 耳輪慢性結節性軟骨炎:位於耳部。為質硬圓形結節可破潰，為0.5－2 cm直徑。病理表現：為表皮角化過度，棘層肥厚，潰瘍形成，膠原纖維均質化和纖維素樣壞死，其周為肉芽組織所代替。
- 毛結節病:為毛干米粒大硬結節，導致毛乾折斷，無任何症狀，為真菌感染。
- 結節性鈣質沉着:多見於兒童皮膚炎關節突出部，如膝、肢骨大粗隆部，為多發硬性皮色結節，病理示鈣沉着。
- 結節性痒疹:位於下腿和前臂伸側，對稱。初發為淡丘疹，瘙癢劇烈，經抓逐漸角化增厚硬韌結節，灰褐色，散在孤立。慢性過程經久不愈，病理示角化過度，棘層肥厚呈假上皮瘤樣增生，真皮有非特異性炎症浸潤，並可見神經組織明顯增生。
- 深在性紅斑狼瘡:可發生於任何部位。為皮色皮下深在結節或斑塊。可壞死、結疤。ANA可陽性，類風濕因子陽性，免疫球蛋白增高。
以結節為原發損害的疾病，其病變浸潤多較深，多在真皮中下層，並波及皮下組織及脂肪層。且常形成肉芽腫性浸潤。因侵犯脂肪層。且常形成肉芽腫性浸潤。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎。觸診損害較深而硬，常有發紅觸痛，多為半圓形較平的隆起，向上突較少，而向下浸潤深。一般病程較長，起病較緩，且急性炎症性反應少，很少有全身高燒急性症狀。這些特點可提供診斷思路。如尋常性狼瘡，其初發損害為結核結節，由上皮樣細胞浸潤團塊，其周淋巴細胞、Langhans細胞及乾酪壞死組成。因有壞死破潰故愈後結疤。三期梅毒的皮膚樹膠腫樣結節，也表現為皮下肉芽腫性浸潤，巨細胞、乾酪壞死及淋巴細胞、漿細胞、上皮樣細胞浸潤，頗似結核結節。又結節性紅斑，病理表現為間質性脂膜炎，及中小血管炎。結節性黃瘤為脂質代謝紊亂，組織細胞吞噬大量脂質顆粒，而形成泡沫細胞肉芽腫。並可見Touton巨細胞，及多核巨細胞，從結節性損害中我們常見到肉芽腫性浸潤，且常伴多核性巨細胞。如結核分枝桿菌、麻風菌、梅毒螺旋體感染的晚期結節損害、異物性肉芽腫等。其次是常見血管炎引起的結節。其管壁及其周圍也葉肉芽腫性浸潤，再有就是結節性 脂膜炎和非炎症性寄生蟲感染，代謝失常的結節損害。因此對結節性損在的疾病，組織病理的檢查對診斷有重要的意義。
預防
視頻