结节
结节损在较斑疹，丘疹损害大且深，多向下侵入真皮深层，重者可达皮下组织。表面呈半圆形降起较光滑。炎症性结节表面发红，痛并有角痛，直径大小为0.5~5cm。晚期常有破溃，如晚期梅毒结节性皮损，皮肤结核结节均契溃结疤。结节的组织病理改变较深多在真皮深层，并可侵犯皮下脂肪层，故可伴脂膜类及血管类改变。鸸有皮真皮浅层病理改变轻微，此点斑疹、丘疹病理改变多在表皮及真皮浅层有所不同。结节根据其病因不同，可为限局性，发病不对称，数目少；也可为系统性，对称性发病，数目也较少或稀疏。结节性皮肤病一般急性全身症状较轻，起病缓，病程相对较长，如皮肤结核，梅毒、结节性红斑慢性迁延性。因此在临床上与斑疹、丘疹性皮肤疾病有所不同。结节分为炎症性及非炎症性两种。[1]
目录
病因
非炎症性结节
类风湿性结节
为自身免疫性疾病
晚期梅毒近关节结节
为硬韧终纤维化结节，无红肿瘤。
皮肤猪囊虫病结节
人食入绦虫卵经胃及十脂肠孵化出六钩蚴，牛入肠壁经血液，淋巴液进入皮下形成花生米大，圆形结节。
痛风结节
痛风是源吟代谢障碍性疾病。血清尿酸升高，尿酸以结晶形式沉积于组织形成痛风结石发病。好发于足趾关节。
结节性黄瘤
为脂质代谢紊乱，高p脂蛋白血症引起。真皮有弥漫性泡沫细胞浸润。
结节性钙质沉着
多见于儿童性皮肌炎患者，多在骨关节突出部发病。
皮肤肺吸虫结节
常有肺吸虫病感染。
耳轮慢性结节性软骨皮炎
多因外伤冻疮诱发。
皮肤黑热病
为利什曼原虫小体侵犯皮肤效膜而发病。可原发也可继发于内脏感染。
炎症性结节
微生物
1．细菌
- 瘤型麻风：病原菌为麻风分枝杆菌、抗酸染色阳性，革兰染色阳性。瘤型及界限型麻风鼻轮膜带菌率最高。每天排菌2亿条。故呼吸道是传染的主要途径。
- 皮肤结核：病原菌为结核分枝杆菌、耐酸染色阳性，皮肤结核为再感染，常见的为寻常性狼疮。多由皮肤外伤部侵人传染。
- 硬红斑：常有肺结核或淋巴结结核病灶而引起，属结核疹型。
- 结核性结节性静脉炎：常侵犯下腿、足缘，出现与静脉一致的红斑结节，成条状。
- 鼻硬结病：由鼻硬结克雷伯杆菌感染所致。为革兰阴性短杆菌引起，初为鼻炎，继之鼻咽、软胯、鼻翼而形成硬韧紫红色结节。
- 游泳池肉芽肿：由游泳池分枝杆菌感染，多因擦破伤传染，易发生于肘、膝、手足及下腿，产生褐色结节或斑块。
- 分枝杆菌性溃疡：病原菌为溃疡性分枝杆菌，为热带土壤中的腐生菌，好发于小腿及前臂，为无痛坚实结节，可溃烂结疤。
- 晚期结节性皮肤梅毒疹：损害呈环状排列的结节组成，常破溃。
- 晚期皮肤梅毒橡胶肿：好发于关节面易受外伤部及软胯，大小约指头大至核桃大，质硬韧、无症状、但易破溃形成肾形及马蹄形。
- 颜面粟粒性狼疮：以往认为是结核疹，组织学上虽有结核样改变，但结核菌素阴性、无结核病灶，目前认为与结核无关。
- 腹股沟肉芽肿：病原菌为肉芽肿性克雷伯革兰阴性短杆菌，在单核细胞内呈卵圆形小体，即 Donovan bodies。多在会阴、生殖器、肛周发生硬性结节，破溃边缘隆起呈乳头瘤样增生。属性传播性疾病。
- 急性发热性嗜中性皮肤病：病因可能是细菌或真菌抗原与相应抗体形成兔疫复合物引起的血管炎。
- 结节性红斑：多因链球菌、结核杆菌感染诱发，也见于麻风出BehCet病及药物。
2．病毒性
- 挤奶人痘：由副牛瘟病毒所致，多发生于挤奶或屠宰工人的手指及前臂破伤处传染。
- 结节性多动脉炎：属兔疫复合物性中小动脉炎，与乙型肝炎病毒有关，伴高Y球蛋白血症，多发生于中年男性。
真菌性
如池子丝菌病，由申克抱子丝菌引起。分固定型及淋巴管型，沿淋巴管成串状紫红色无痛性结节。
寄生虫性
疥疮结节，由人型疥螨接触传染，在皮肤角质层掘隧道其毒素引起剧烈病痒。在男性阴囊、阴茎形成红色结节剧痒。
物理性因素
免疫变态反应性
- 变应性皮肤血管炎:为细菌、病毒、蛋白、药物引起的变态反应。为免疫复合物引起的白细胞碎裂性脉管炎，属皿型变态反应。
- 面部嗜酸性向芽肿:面部有单个或多个红色结节、属过敏性脉管炎免疫复合物沉积。
- 过敏性向芽肿:为肉芽肿形成性坏死性脉管炎。特点为伴哮喘及嗜酸性粒细胞增高，可达0.20~0.30。
- 巨细胞性动脉炎:本病为肉芽肿性动脉炎，侵犯大动脉分支。许多症状由血管闭塞所引起，损害为红色痛性结节。
- 结节性痒疹:多数患者发病由蚊虫叮咬诱发，多分布两下腿伸侧，初为红色丘疹痒，抓后增大变厚角化呈结节。
- 深在性红斑狼疮:又称狼疮性脂糊。皮损表现为深部皮下结节或斑块，硬韧，可发于任何部位。脂肪层血管壁有免疫球蛋白沉积。
其他或原因不明
- 结节性血管炎 多发生于30－50岁女性，为较大结节，位于小腿后侧，不破溃。消退后遗硬的纤维化结节。
- 结节病 病因不明，临床可表现为多种形态，如小结节型及大结节型。但其病理特征为上皮样细胞肉芽肿，巨细胞常见。
- 结节性发热性非化脓性脂膜炎 病因不明，常见于青壮年女性，好发于大腿及臀部。为痛性结节及斑块，大小约l－10Cm直径。
- 增殖性结节性涣疹 因服混剂及碘剂可引起增殖性棕紫色结节，停药后自然消退。
- 皮质类固醇激素后脂膜炎 在长期大量应用皮质类固醇激素后，停用该药 1－30 d发病，多见于儿童。皮损为红色坚实皮下结节。
- 亚急性结节性游走性脂膜炎 原因不明。Perry1964年报告11例中，9例在发病前有扁桃体炎史。
- 皮下结节性环状肉芽肿 病因不明。多见于儿童。发生于下肢或臂部，为紫红结节。
- 结节性搕脉周围炎 是一种免疫现象，可有高Y球蛋白血症，类风湿因子阳性，可有低补体血症，发病机理是免疫复合物沉省吃俭用，近来发现乙型病毒性肝炎病可发生此病。皮损多在足小腿。[3]
症状诊断
以结节为原发损害的疾病，其病变浸润多较深，多在真皮中下层，并波及皮下组织及脂肪层。且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪层。且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎。触诊损害较深而硬，常有发红触痛，多为半圆形较平的隆起，向上突较少，而向下浸润深。一般病程较长，起病较缓，且急性炎症性反应少，很少有全身高烧急性症状。这些特点可提供诊断思路。如寻常性狼疮，其初发损害为结核结节，由上皮样细胞浸润团块，其周淋巴细胞、Langhans细胞及干酪坏死组成。因有坏死破溃故愈后结疤。
三期梅毒的皮肤树胶肿样结节，也表现为皮下肉芽肿性浸润，巨细胞、干酪坏死及淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞浸润，颇似结核结节。又结节性红斑，病理表现为间质性脂膜炎，及中小血管炎。结节性黄瘤为脂质代谢紊乱，组织细胞吞噬大量脂质颗粒，而形成泡沫细胞肉芽肿。并可见Touton巨细胞，及多核巨细胞，从结节性损害中我们常见到肉芽肿性浸润，且常伴多核性巨细胞。如结核分枝杆菌、麻风菌、梅毒螺旋体感染的晚期结节损害、异物性肉芽肿等。其次是常见血管炎引起的结节。其管壁及其周围也叶肉芽肿性浸润，再有就是结节性 脂膜炎和非炎症性寄生虫感染，代谢失常的结节损害。因此对结节性损在的疾病，组织病理的检查对诊断有重要的意义。[4]
鉴别诊断
瘤型麻风和结节性黄瘤的鉴别
- 部位：瘤型麻风结节早期在面部多，晚期常可波及全身；结节性黄瘤结节多在肘膝关节伸视。
- 症状：瘤型麻风常有感觉障碍，眉毛脱落、无汗等。而结节性黄瘤多无自觉症状。
- 瘤型麻风查麻风菌阳性。而结节性黄瘤为脂质代谢障碍，非细菌感染。
- 检验泡沫细胞：瘤型麻风泡沫细胞含类脂质和磷脂，不含胆固醇；结节性黄瘤的泡沫细胞内含的是胆固醇，故有双折光性。
结节性红斑和硬红斑的鉴别
- 部位:结节性红斑多发生在小腿伸侧，且不破溃而硬红斑多发生于小腿屈侧且常发生破溃。
- 病程:结节性红斑病程较短，易复发；硬红斑病程一般较长。
- 形态大小；结节性红斑较小，色红，约2cm；硬红斑较大，色暗红，为2－5cm。
组织病理
结节性红斑为间隔性脂膜炎。早期浸润细胞为中性粒细胞及少量嗜酸性粒细胞，晚期则淋巴细胞、组织细胞为主，形成肉芽肿。可见噬脂细胞及异物性巨细胞。形成脂质肉芽肿。可有轻度血管炎症。而硬红斑的组织病理改变有三个特点：
- 有结核性和结核样性结节；
- 有干酪样坏死及L见如细胞；
- 有明显较大的动静脉血管炎，管壁有炎症细胞浸润，且血管壁增厚而腔闭塞。血管壁有以IgM为主的沉积。
类风湿结节与晚期梅毒近关节结节的鉴别诊断
- 部位；两种结节均好发于肘、膝关节伸侧，且无症状，但硬韧。
- 病理改变;类风湿结节病理可分为三个带：
- 中心为纤维蛋白变性坏死区；
- 在坏死周围为栅栏状组织细胞环绕；
- 外层为慢性炎症细胞和纤维组织包围。而梅毒近关节结节病理为：在紧密结缔组织中，出现由上皮样细胞，与浆细胞组成的肉芽肿性浸润。
位于真皮中上层的细小血管炎
如变应性血管炎、持久性隆起性红斑、Swee病的鉴别诊断。此三种病均属中性粒细胞浸润伴核碎裂性脉管炎。并有管壁纤维蛋白变性坏死，但其临床表现则有所不同。
皮疹以真皮深部及皮下结节为主的小到中等血管炎
结节性动脉周围类皮肤型、结节性血管炎、游走性血栓性静脉炎、结核性结节性静脉炎的鉴别诊断。
- 部位及侵犯血管:结节性动脉周围炎：主要侵犯小至中等大的小动脉，多发生于足足、小腿、前臂，不对称常沿血管分布，有自痛及触痛。其周常有网状青斑。结节性血管炎：好发于小腿后侧，也可发生于大腿及上臂，不对称。结节排列成线状，有自发痛和压痛，女性多见。消退后遗硬性纤维结节，难于消失。游走性血栓性静脉炎：多侵犯全身大小静脉，有游走复发的特征。与恶性癌瘤有关，可发生于肺癌、胰腺癌。目前认为在癌0ehcet综合征中此病占优势。好发于下肢、腹壁等处的浅静脉产生节段性血栓形成，为红色小结节有触痛，可引起重要器官梗死。本病特点是其结节有游走性。结核性结节性静脉炎：好发于小腿及足缘，沿静脉呈条状，轻度痛及压痛。常伴其他结核感染。病理可在侵犯静脉壁找到类结核结节。
- 组织病理:结节性动脉周围炎：位于真皮及皮下组织交界部。中、小动脉受累。动脉变化分四期，第一期为变性期，中膜及外膜形成坏死灶，很快波及内膜。第二期为炎症期，在动脉坏死区内及其周围有致密炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞及单核细胞、管腔形成血栓。第三期为肉芽肿形成，管壁被肉芽组织所代替，管腔部分或全部被阻塞。
第四期为纤维化期。结节性血管炎：好发于妇女小腿后侧，侵犯皮下中J肌动脉，血管全层有炎症细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴、组织细胞为主。肌层被分离，内政弹力膜断裂，腔内血栓形成、闭塞。脂肪小叶及间隔也有广泛浸润。因管腔闭塞引起脂肪坏死和肉芽肿炎症反应，出现泡沫细胞、上皮样细胞和巨细胞。后期纤维化代替坏死组织。游走性血栓性静脉炎：在真皮与皮下组织之间的大静脉炎症浸润，渗透管壁全层，血栓堵塞管腔，炎症围绕静脉附近组织，有淋巴细胞、组织细胞及巨细胞。血管壁可见巨细胞肉芽肿。结节性结核性静脉炎：在皮下脂肪内的大静脉有闭塞性肉芽肿性静脉炎、管腔由于肉芽组织而闭塞，管壁肥厚呈肉芽肿性浸润，由淋巴细胞、上皮样细胞形成的类结核结节样改变。
以肉芽肿为主的血管炎
包括3种疾病为：面部肉芽肿又称面部阳酸性肉芽肿。过敏性肉芽肿病。及巨细胞性动撤的鉴别。
发病部位及临床特点
- 面部肉芽肿：主要发生于面部，单个或多个结节，质软，大小约数毫米至数厘米。较大的损害中央凹陷成碟形，多呈暗红色。常伴嗜酸性粒细胞增高，无内脏侵犯。
- 过敏性肉芽肿：结节发生于四肢伸侧及头部。临床症状：初发为哮喘，嗜酸性粒细胞明显增高，可达 0.20－0.90，轻度发热；经数月几年出现心、肺、肝、肾、脾、胰腺血管炎。
- 巨细胞动脉炎：多发生于大动脉的分 支。在颤动脉、枕动脉、及面动脉区可触及皮肤表面发红的痛性结节，头皮因缺血发生坏死。眼动脉分支的动脉炎引起缺血性视神经炎及视力丧失。也可发生大动脉的动脉瘤。
病理变化特点
关于脂膜炎的分类鉴别
随着病理知识提高，目前多根据脂肪炎症的部位分类。皮下脂肪组织由脂肪细胞组成小叶，而脂肪小叶由纤维组织形成的间隔将其分隔，在间隔中存在血管、淋巴管及神经组织。间隔中的较大血管向上进人真皮内，形成真皮血管丛，脂膜炎的分类按炎症位置可分为两类：位于小叶间隔处的脂膜炎称间隔性脂膜炎；位于脂肪小叶的炎症称为小叶性脂膜炎。在此两类中又分为伴血管炎者和不伴血管炎者。
小叶性脂膜炎不伴血管炎者
- 回归热性结节性非化脓性脂膜炎：好发于大腿、及躯干。结节直径0．5－10 cm，中等硬度，境界清楚，表面潮红或正常，常与皮肤粘连。有自发痛及触痛，消退后局部凹陷。特点是常伴发烧。偶可侵犯内脏则预后差。病理分三期：①急性浸润期，脂肪细胞变性、部分或完全坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞、 组织细胞、少量嗜酸性粒细胞浸润。②为吞噬期，可见大量组织细胞浸润，并吞噬脂质形成泡沫细胞。③为纤维化期，纤维母细胞增生，有少量淋巴细胞和浆细胞。最后完全纤维化。
- 寒冷性脂膜炎：好发于婴儿面部，为紫红色结节或斑块。组织病理为：真皮及皮下组织交界部血管周有淋巴细胞、组织细胞浸润。
- 伤性脂肪坏死：多见于女性50岁左右发病。皮下结节呈远心脏扩大，与深部组织粘连。组织病理为：脂肪坏死，有炎症细胞浸润，形成脂肪肉芽肿、油囊肿或异物肉芽肿。晚期为纤维化，可有钙质沉着。
- 新生儿脂肪坏死：多在生后1至6周发病，对称分布于臀、大腿、背、面部。结节大小不等黄豆大至鸡卵大，橡皮样硬度，边界清楚、光滑、暗紫红色。病理变化为：脂肪变性坏死细胞内出现针状结晶，旋光显微镜下呈双折光性。病区有组织细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及巨细胞形成的肉芽肿。
- 伴血管炎的小叶性脂膜炎:见前述。
- 间隔性脂膜炎不伴血管炎者；结节性红斑见前述。
- 间隔性脂膜炎伴血管炎者;结节性多动脉炎见前述。
其他结节性疾病特点
- 挤奶人结节:多发生于手指前臂，初为红丘疹发展为红色质硬结节。病理为棘层有空泡化细胞，其胞浆及细胞核内有嗜酸性包涵体。
- 鼻硬结病；临床特点为：初为鼻炎症状分泌物增加，继之进人浸润期，炎症消退，鼻孔下部发生浸润肿胀，发展至咽部，发音变调产生鼻孔堵塞。最后进人结节期，皮损蔓延到鼻翼。上唇附近组织，发生坚硬的结节，逐渐融合成大的硬性斑块，与其下组织粘连。鼻孔被完全堵塞，面部畸形、呼吸困难。组织病理检查：可见大量浆细胞浸润，并可见Hijykucz细胞及Russel小体，为此病特点。
- 秘鲁疣：轻型有低热头痛，继之突发米粒大及结节性损害，呈樱红色对称分布于面四肢伸侧，可有蒂，经4－6个月消退无痕迹。较大结节可破溃。重型为突然高烧、进展迅速溶血性贫血、肌痛、衰弱。多数病人最后死亡。
- 腹股沟肉芽肿：主要侵犯生殖器、腹股沟和胚周。初为单个或多个结节，破溃形成肉红色溃疡，边缘呈隆起卷起性肉芽肿。分泌物有臭味，无痛、易出血。通过血行及淋巴可播散全身其他部位。组织病理于组织细胞内，用姬姆萨染色可找到Donovan小体。
- 分枝杆菌性溃疡：好发于小腿和前臂。初为无痛性孤立性硬结节，缓慢增大，以后发生水痘，并可破溃，迅速向周围扩大，边缘呈不规则潜行性，周边皮肤隆起伴色素沉着。局部淋巴结不大，无全身症状，病程较长。病理改变：溃疡前期有脂肪坏死，有钙质沉着。溃疡期胶原纤维变性，小血管周炎性细胞浸润。机化期可见到巨细胞、泡沫细胞，及结核结节样肉芽组织形成。
- 光线性向芽肿：好发于额、颈、胸、上肢及背。为淡红结节，扩大成斑块，中央凹陷成环状，大小为0.5－4 cm，有3－10个结节，无鳞屑表面光滑，多发生于户外作业者。病理改变：真皮有弹力纤维变性，变粗卷曲，HE染色蓝染有异物巨细胞吞噬变性的弹力纤维，并可见组织细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。
- 疥疮结节：多发生于阴茎及阴囊，为红色瘦痒性结节。组织病理可见角层下有疥虫。
- 猪囊虫病:为皮下散在孤立卵圆形结节，花生米大。多见于皮下、脑、眼。病理可见纤维包膜囊肿及囊虫的虫体。
- 皮肤黑热病:好发于头、面在干、阴囊。口、舌、唇等。结节数目不定，呈棕红色半球形，无自觉症状。常融合成大的斑块，不破溃。组织病理：可于真皮中组织细胞内找到黑热病小体。
- 耳轮慢性结节性软骨炎:位于耳部。为质硬圆形结节可破溃，为0.5－2 cm直径。病理表现：为表皮角化过度，棘层肥厚，溃疡形成，胶原纤维均质化和纤维素样坏死，其周为肉芽组织所代替。
- 毛结节病:为毛干米粒大硬结节，导致毛干折断，无任何症状，为真菌感染。
- 结节性钙质沉着:多见于儿童皮肤炎关节突出部，如膝、肢骨大粗隆部，为多发硬性皮色结节，病理示钙沉着。
- 结节性痒疹:位于下腿和前臂伸侧，对称。初发为淡丘疹，瘙痒剧烈，经抓逐渐角化增厚硬韧结节，灰褐色，散在孤立。慢性过程经久不愈，病理示角化过度，棘层肥厚呈假上皮瘤样增生，真皮有非特异性炎症浸润，并可见神经组织明显增生。
- 深在性红斑狼疮:可发生于任何部位。为皮色皮下深在结节或斑块。可坏死、结疤。ANA可阳性，类风湿因子阳性，免疫球蛋白增高。
以结节为原发损害的疾病，其病变浸润多较深，多在真皮中下层，并波及皮下组织及脂肪层。且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪层。且常形成肉芽肿性浸润。因侵犯脂肪故引起脂膜炎及血管炎。触诊损害较深而硬，常有发红触痛，多为半圆形较平的隆起，向上突较少，而向下浸润深。一般病程较长，起病较缓，且急性炎症性反应少，很少有全身高烧急性症状。这些特点可提供诊断思路。如寻常性狼疮，其初发损害为结核结节，由上皮样细胞浸润团块，其周淋巴细胞、Langhans细胞及干酪坏死组成。因有坏死破溃故愈后结疤。三期梅毒的皮肤树胶肿样结节，也表现为皮下肉芽肿性浸润，巨细胞、干酪坏死及淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞浸润，颇似结核结节。又结节性红斑，病理表现为间质性脂膜炎，及中小血管炎。结节性黄瘤为脂质代谢紊乱，组织细胞吞噬大量脂质颗粒，而形成泡沫细胞肉芽肿。并可见Touton巨细胞，及多核巨细胞，从结节性损害中我们常见到肉芽肿性浸润，且常伴多核性巨细胞。如结核分枝杆菌、麻风菌、梅毒螺旋体感染的晚期结节损害、异物性肉芽肿等。其次是常见血管炎引起的结节。其管壁及其周围也叶肉芽肿性浸润，再有就是结节性 脂膜炎和非炎症性寄生虫感染，代谢失常的结节损害。因此对结节性损在的疾病，组织病理的检查对诊断有重要的意义。
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