咯血
咯血（hemoptysis）是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出。少量咯血有時僅表現為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻湧出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。[1]
目錄
症狀起因
支氣管疾病
常見有支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。其發生機制主要是炎症、腫瘤、結石致支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
肺部疾病
常見有肺結核、肺炎、肺膿腫等；較少見於肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉着症和肺出血一腎炎綜合徵等。肺炎出現的咯血，常見於肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結核。發生咯血的肺結核多為浸潤型、空洞型肺結核和乾酪樣肺炎，急性血行播散型肺結核較少出現咯血。肺結核咯血的機制為結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。[2]
心血管疾病
較常見於二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。其發生機制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。
其他
血液病如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等、某些急性傳染病如流行性出血熱、肺出血型鈎端螺旋體病等)、風濕性疾病如結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等或氣管、支氣管子宮內膜異位症等均可引起咯血。[3]
常見疾病
支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎、支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍、肺結核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉着症、肺出血一腎炎綜合徵、二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓、肺血管炎、高血壓病、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血、流行性出血熱、肺出血型鈎端螺旋體病、氣管、支氣管子宮內膜異位。[4]
診斷
- 問診要點：應注意咯血的誘因、量、顏色、夾雜物、咯血前後情況及伴隨症狀。
- 對咯血的病因、出血量及影響咯血診治的有關因素的評價。
鑑別診斷
咯血與嘔血的鑑別診斷
咯血是呼吸道出血的特徵性表現，通常指喉部以下的呼吸道或肺部出血。這兩種出血有時十分相似，尤其是出血量在100～500 ml以上時更易混淆。
- 嘔血：嘔血病人通常有胃、腸、膽道疾患或肝硬化門脈高壓等疾病病史；嘔血之前可先有上腹部不適、噁心嘔吐等先兆症狀；嘔血時可伴有頭暈、心慌、面色蒼白、出汗症狀以及血壓和脈搏改變。一般來說，嘔血病人的出血量相對較多，方式也較急。嘔出的血液顏色多為暗紅或棕褐色，這是血液受胃酸作用的結果。但嘔血不止的病人的血液顏色也可呈鮮紅色；嘔吐的血液內常混有未消化食物及食物殘渣和胃液；病人常在嘔血後不久有黑便。
- 咯血：咯血病人可有支氣管、肺臟、心血管系統疾病；咯血前病人常先有喉癢、咳嗽症狀；咯血時可有胸痛、心慌、發紺等伴隨症狀；咯血量與嘔血量相比相對要少，血液的顏色多呈鮮紅色；咯血之後病人常無黑便症狀。
呼吸系統或全身疾病引起咯血的鑑別診斷
- 支氣管疾病：常見於支氣管擴張症、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、支氣管炎、支氣管內結石、支氣管內異物。
- 肺部疾病：常見於肺結核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞、肺吸蟲。
- 心血管疾病：最常見於風濕性二尖瓣狹窄及左心衰竭，由於肺淤血而引起的咯血，血量較少。由於支氣管黏膜下層靜脈由曲張破裂引起的咯血，則血量較多。肺靜脈與支氣管靜脈間有側支循環，由於肺靜脈壓升高則導致支氣管黏膜下層小靜脈壓升高，以致發生曲張與破裂，出血較急。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引起肺動脈高壓時，也可發生咯血。
- 全身性疾病
檢查
實驗室檢查
血常規、有關凝血機制的檢查、痰內抗酸桿菌、瘤細胞、肺吸蟲卵、痰普通培養及真菌培養等。
X線檢查
對每個咯血者均應進行胸部X線透視，必要時進行胸部後前位及側位攝影、體層及CT攝影。支氣管碘油造影是診斷支氣管擴張症的主要方法，停止咯血4周後進行較為安全。對經支氣管造影和纖支鏡檢查仍不能確定咯血原因和部位的隱原性咯血者，可採用選擇性支氣管動脈造影，以顯示區域性支氣管動脈異常，確定出血部位，有高度敏感性。
支氣管鏡檢查
治療
- 治療感染可採用包括抗生素，支氣管擴張劑和理療等方法，以改善支氣管引流。
- 預防性抗菌治療可降低細菌負荷(某種程度上與痰的膿性及破壞性彈性蛋白酶的活性有關)，但有關是採用長期持續治療抑或間歇療法，以及有關特殊治療等方面尚無定論。
- 對於支氣管肺炎或嚴重的呼吸道感染，需根據革蘭氏染色，培養和藥敏試驗結果選用抗生素作腸道外給藥。
- 如結核分支桿菌培養陽性，需根據病史和實驗室檢查給予適當的抗結核治療。因MAIC常可寄生於支氣管擴張症病人的肺內，因而抗結核治療應限於高度懷疑或已確診的病人。更重要的是應根據藥敏治療。
- 支氣管擴張症病人應戒煙，並避免其他刺激物，避免使用鎮靜劑或鎮咳劑。對某些病人，經常作體位引流，拍擊和震動胸部可促進痰液清除。
- 瀰漫性慢性支氣管炎常伴有支氣管擴張症，應作相應處理，R2一激動劑，茶鹼以及皮質激素可減輕氣流阻塞，促進纖毛清除功能以及減輕炎症。如同時存在哮喘或變應性支氣管肺曲菌病，皮質激素對減輕炎症反應特別有益。對極易對真菌致敏的幼兒，皮質激素可促進真菌的清除。少數變應性支氣管肺曲菌病使用伊曲康哇口服，可減少皮質激素的用量，降低血清IgE水平，增加氣流流速，但抗真菌藥物通常限用於侵人性曲菌感染。
- 其他藥物，如黏液溶解劑N-乙酞半胱氨酸和重組人類脫氧核糖核酸酶(rhDNase)對某些病人有益，但對支氣管擴張症本身無確切療效。
- 慢性低氧血症應作氧療。
- 很少需要手術切除，但對經保守治療仍反覆發生肺炎和支氣管感染，頻繁咯血，而病變範圍局限且穩定者，仍需考慮手術。
臨床表現
年齡
青壯年咯血常見於肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日×20年)者，應高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發性含鐵血黃素沉着症的可能。
咯血量
咯血量大小的標準尚無明確的界定，但一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量。大量咯血主要見於空洞性肺結核、支氣管擴張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現為痰中帶血，呈持續或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。
顏色和性狀
因肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其顏色為鮮紅色；鐵鏽色血痰可見於典型的肺炎球菌肺炎，也可見於肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見於典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引起咯血為黏稠暗紅色血痰。
注意事項
- 因出現咯血的症狀後，患者一般會表現出焦慮及恐慌，故應安慰患者使其消除顧慮、平靜。必要的時候，可讓患者向患側方向側臥以保護健康側肺部，但應小心，有時健康側肺部受累可能會使咯血的症狀加重。
- 為患者準備診斷性檢查以明確出血原因。可進行全套的血液檢查、痰培養及塗片、胸部X線片、肺組織活檢、肺動脈X線片及肺部平掃檢查。
日常護理
- 保持患者呼吸道通暢。
- 減少或不發生因咯血所繼發的呼吸道感染。
- 患者學會預防窒息的措施。
- 保持患者心理狀態正常。
- 加強營養，適當運動，預防感冒等疾病。
- 患者學會在大量咯血時，採取患側臥位，胸部放置冰袋，及時咳出呼吸道內血液，以保持呼吸的通暢，預防發生窒息。
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