外源性变应性肺泡炎查看源代码讨论查看历史

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外源性变应性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），也称作过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），是由反复吸入有机粉尘或化学活性物质所引起的免疫介导的肺部疾病，临床主要表现为发热，咳嗽，呼吸困难、低氧血症和全身肌肉及关节酸痛，其基本的病理组织学改变是早期肺间质，肺泡和终末细支气管的弥漫性单核细胞浸润，其后常出现肉芽肿，晚期可发展为肺间质纤维化，此病由Campbell 1932年首次报道。

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病因

宿主因素：

虽然到目前为止还没有找到什么样基因背景的人群容易患EAA，但可以肯定EAA的发生与宿主有密切关系，研究发现，在一定工作环境下，总有一小部分工人会出现EAA症状，其发生率虽然与接触粉尘有关，但经常在5%～20%之间，最近的一项问卷调查发现有8%的养鸽者会出现EAA症状，有7%的农场工人和15%的在污染的空调环境下工作的办公室职员会发生EAA，提示EAA的发生有一定的基因背景，EAA多发生在成人，儿童仅偶然发生，过敏体质不是最重要的决定因素，虽然有些研究提示某些HLA-Ⅱ型抗原如HLA-DR3，DR7和DQW3在一定人群与某些致病原密切相关，但至今还未得到证实。

有机粉尘：

有机物进入体内后可产生许多生物学作用，通过直接或间接途径对肺泡上皮细胞产生毒性作用，直接的毒性物质包括具有酶活性的化合物，内毒素，能导致非特异性沉淀素的物质和组胺，某些有机物进入体内后还可以直接激活补体途径，从而导致血管通透性的升高和化学趋化因子的释放，使白细胞向肺内聚集。

有机物可以激活肺泡巨噬细胞，导致细胞因子（如IL-1，TNF-α，PDGF等），脂氧酶代谢产物，过氧化物和蛋白酶的释放，这些介质现已证实均参与了EAA的发生，Denis等研究发现，不论是试验动物模型还是病人的支气管肺泡灌洗液（BALF）中均有高水平的IL-1和TNF-α的表达，用放线菌抗原刺激的肺泡巨噬细胞在体外也可产生IL-1和TNF量固逯泻蚑NF则可明显抑制试验动物的EAA反应。

免疫病理机制：

肥大细胞在EAA的发病机制中起着一定作用，有些学者报道在农民肺的BALF中，肥大细胞数量明显增加，并且疾病的活动性与肺组织切片中肥大细胞数量有关，组织病理学研究发现这些肥大细胞呈脱颗粒状态，在试验性EAA动物模型中，肥大细胞缺陷小鼠EAA病变程度较正常小鼠明显减轻，在人类有症状的农民肺患者肺组织中肥大细胞的数目较无症状的但也同样接触有机物的人明显增加，至于肥大细胞在EAA中数目增加的原因及其在EAA发病机制中的确切作用，目前仍不十分清楚，有学者认为肥大细胞的增加可能与IL-3的刺激有关，其可能的作用是调节炎症反应。

外源性变应性肺泡炎 Ⅰ型变态反应：虽然农民肺中肥大细胞数目增加，但目前尚无直接证据证明EAA的发生与IgE介导的Ⅰ型变态反应有关，因为这些病人的IgE水平大多正常，嗜酸性粒细胞也不增高，而且在过敏型体质的病人中，EAA的发生率病并不升高，至于有一部分饲鸽者肺患者，当用鸽子的抗原做皮肤过敏试验时，可出现即刻皮肤反应，并且约有10%的病人当吸入这些抗原后可出现哮喘样症状，Muers等认为这种Ⅰ型变态反应可能是由IgG4亚型抗体介导所致，而不是IgE。

Ⅱ型变态反应：虽然Wenzel等发现在农民肺患者肺活检组织中的单个核细胞和支气管壁上有Ig和补体的沉着，但到目前为止，也无足够的证据表明EAA与Ⅱ型变态反应有关。

Ⅲ型变态反应：Ⅲ型变态反应被认为在EAA发病机制中起重要作用，免疫复合物不仅可以导致炎性细胞因子如IL-1，TNF-α的释放，而且还可以激活肺泡巨噬细胞，但也有一些现象不支持这种假设：

①沉淀性抗体与外界环境暴露有关，而与疾病无关，因为大多数已有沉淀性抗体的病人在持续接触抗原后并不发病，

②病人在给抗原吸入刺激后，血清补体水平并不下降，

③肺组织病理学表现不是典型的抗原-抗体复合物介导的血管炎表现。

Ⅳ型变态反应：虽然组织病理学发现可能与活检时疾病所处的不同时间有关，但有证据表明Ⅳ型变态反应在EAA的发病机制中起非常重要作用，从这一点来说，这就是为什么一些能抑制细胞介导的超敏反应的药物如醋酸可的松，抗巨噬细胞血清，抗某些致炎性细胞因子的抗体和环胞霉素可以明显的降低或抑制试验性肺肉芽肿的发生，除了组织学发现在肺泡和肺间质中有巨噬细胞，淋巴细胞的浸润外，病人也表现出许多与细胞免疫（T细胞依赖）和体液免疫（B细胞依赖）相关的免疫反应如抗原诱导淋巴细胞增生，淋巴因子释放，特异性抗体和免疫球蛋白的产生等，Keller等报道无症状的慢性EAA患者的BALF中T细胞的百分比是增加的，当这些病人接触抗原后，其百分比更高，同时他们还发现，在饲鸽者肺病患者的BALF中T抑制细胞的活性是降低的，最近一项研究表明，在夏季型肺炎的BALF中T淋巴细胞较外周血T细胞对刺激原的反应要低，这种降低不是由于抑制性T细胞或抑制因子的存在，而是由于BALF中的T淋巴细胞产生IL-2的能力降低，这些都说明免疫调节存在着异常。

4.病理 大多数不同的EAA具有相似的病理改变，其主要依赖于抗原吸入的强度和做活检时疾病所处的阶段，在疾病的早期（一般在发病的2周之内），病变主要累及呼吸性细支气管及相邻的血管和肺泡，肺泡和间质有明显淋巴细胞，浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞浸润，巨噬细胞胞浆通常有特征性的空泡样改变，融合的巨细胞有时也可见到，有的细支气管可发生阻塞，管壁遭到破坏，有25%～50%的病例可发生闭塞性细支气管炎（BO），有15%～25%的病例可伴有闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），肺泡毛细血管可出现血管炎表现，有纤维素沉着，小血栓形成以及中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和单个核细胞的浸润。

上述病理表现可随着与过敏源的脱离可完全消退而不留痕迹，在亚急性期（一般几个月后），病理可出现非干酪性坏死肉芽肿，非常类似于结节病，但 EAA的肉芽肿常在细支气管附近并单个存在，而结节病肉芽肿则常常在支气管和胸膜下部位，在慢性病例主要病理改变为肺间质纤维化，肉芽肿病变可以存在也可以消失，各病例间肺间质纤维化的差异很大，但大多数发生在肺上叶，纤维化可以是局限性，也可以是弥漫性，免疫荧光检查可发现在病变支气管壁中的浆细胞和淋巴细胞表面有 IgG，IgA和IgM沉着，而组织细胞表面C3染色呈阳性。

本病可由多种不同的抗原物质所引起，但其病理和临床有着相同或类似的表现，已经证实有多种过敏源可引起本病，它们的来源不同，多数为职业性接触抗原而发病，依接触抗原条件的不同，可分别称作农民肺，蔗尘肺，蘑菇工人肺，饲鸽者肺，化学工人肺等，近年来，一些与家庭环境有关的EAA也陆续出现如湿化器肺，空调肺，夏季型肺炎等，导致EAA的抗原大多来源于微生物（如放线菌，细菌，真菌等），动物，植物，小分子化学物质以及某些药物等。

临床表现

EAA的临床表现取决于以下几点：

①吸入抗原的免疫性，

②接触粉尘的模式，如时间，次数，剂量等，

外源性变应性肺泡炎 ③机体的易感性，在上述3点中接触粉尘的强度及次数是最为重要的决定因素，虽然EAA的临床表现较为复杂，致病的抗原多种多样，但总体来说可分为急性，亚急性和慢性3种。

1.急性型 急性病例通常有明显的抗原接触史，典型的症状有发热（有时可高达40℃），咳嗽，畏寒，乏力和呼吸困难，症状往往在接触抗原后4～6h出现，持续约18～24h，体格检查可发现病人有发热，呼吸困难，甚至发绀，双肺有时可闻及湿性啰音，但哮鸣音很少见，有些病例仅有发热，故常被误诊为病毒或细菌性肺炎，伴有急性症状的组织学反应是肺泡和肺间质的炎症，炎细胞以淋巴细胞为主，其中大多数是具有细胞毒活性的CD8 T淋巴细胞，这与结节病所见的以CD4T淋巴细胞为主相反，除了淋巴细胞外，浆细胞和激活的肺泡巨噬细胞数量也明显增加，肺泡腔内有时可见到炎性渗出，免疫荧光染色方法可以见到肺间质和肺泡间隔有抗原沉着，但免疫球蛋白或补体很少见到，闭塞性细支气管炎（OB）也有报道，随着急性症状的缓解，组织学改变可逐渐恢复正常。

2.亚急性型 临床症状较为隐匿，可以有咳嗽，咳痰，乏力和呼吸困难，食欲降低，容易疲劳和体重下降也可以见到，双肺底爆裂音通常是主要体检发现，一般来说无发热。

3.慢性型 可以由急性型转变而来，也可以无急性型表现，换言之，肺纤维化可以由反复大剂量吸入抗原引起，也可由长期小剂量吸入抗原引起，后者较常见于饲鸽者肺，空调性肺炎和另一些常年吸入室内环境和抗原相关的疾病，临床表现通常是进行性呼吸困难，乏力，食欲降低和体重下降，这些症状常出现在疾病的晚期，通常在不可逆的肺间质纤维化发生之后，在无急性型存在的慢性病例，除了可能的慢性咳嗽外，一般无早期症状和体征，体检可发现弥漫性爆裂音，在晚期病例通常有呼吸衰竭和肺心病的体征。

对急性期患者来说，由于经常有明确的抗原接触史，故进一步的检查是不必要的，只要病人脱离接触抗原后，症状逐步缓解，诊断即可确立，但如果病人的生活，工作环境中没有明确的过敏因素，吸入激发试验可被用来确定过敏源与临床症状之间的关系，吸入激发试验虽然对阐明过敏源与临床症状之间的关系有帮助，但对病人是有一定危害的，由于临床应用时，可导致病人EAA症状，故临床使用受到一定限制。

对于有呼吸道症状和限制型通气功能障碍的病人，应怀疑有EAA的可能，就预防肺间质纤维化来说，重要的是早期诊断，仔细询问病史非常重要，不仅对诊断有重要意义，而且对发现引起EAA的诱因有帮助，当从病史中得不到明确的线索，而临床上又怀疑是EAA时，实验室检查对诊断有一定帮助。

检查

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（1）胸部X线检查 急性发作时双肺出现对称、境界不清、较均一的小结节影，或是弥漫性密度较低的小片状浸润影及条索影，数周后可以消退。慢性期表现为广泛的肺纤维化，网状结节状影，最后发展为蜂窝肺。 （2）肺功能检查以限制性通气障碍为主。慢性晚期患者出现PaO2降低，PaCO2正常或降低，DLCO降低。 （3）血白细胞总数偏高，中性粒细胞增多，少数有嗜酸细胞增高。 （4）免疫学检查。血清沉淀抗体（包括IgG及其亚型）阳性对诊断有价值，急性期患者阳性率高达90%以上，慢性期可呈阳性反应。 （5）抗原激发试验。以特异性抗原溶液吸入诱发出本病的临床症状、体征。虽有助于诊断，但有危害，于患者不利，应慎用。 （6）经纤维支气管镜肺活检或取支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞、IgG、IgM和白蛋白增高，或发现真菌孢子，有诊断价值。

诊断

本病诊断主要依靠病史、症状及典型X线胸片表现，血清特异抗体阳性。便应原激发试验对诊断有一定帮助但要谨慎应用，纤支镜活检有一定价值。根据该患者的特点：急性起病、症状间断性出现、症状出现和影像学表现出现快、消失快，且似与家庭环境有关；发病时无其他系统表现，无杵状指。病原体抗体检查阴性，血沉、CRP正常，嗜酸细胞正常，考虑环境吸入可能性大。进一步检查血清IgE升高，鸽粪特异性抗原阳性，结合患儿症状和影像学表现的规律特点（两次住院脱离家庭环境后很快好转，而回家后不久即再现）确诊为外源性变应性肺泡炎。

外源性变应性肺泡炎为反复吸入具有抗原性的某种动物性或植物性有机粉尘所引起的肺泡壁（包括呼吸性细支气管）过敏性炎症，具有特殊的临床表现和肉芽肿性病变，并伴有纤维组织增生的过敏性肺疾病。从事农业、种植蘑菇、制造麦芽、饲养家禽等，以及室内安装湿化器或空调，吸入抗原易得此病。依抗原不同可称为农民肺、蘑菇肺、饲鸽者肺等。认为本病发病机制主要为Ⅲ型变态反应，即抗原－抗体复合物沉着于肺泡壁致肺泡炎症。此外，遗传因素及非免疫性炎症，也可能有关系。病理急性期表现为非干酪样肉芽肿性间质性肺炎，由上皮细胞、巨噬细胞和不同程度的纤维化组成，

外源性变应性肺泡炎临床急性型发病急骤，病人常在吸入抗原4到12小时后出现发热不适、呼吸短促、干咳、紫绀，常伴有窦性心动过速，两肺有细罗音，哮鸣音少有。白细胞轻度增加，一般在脱离接触后数日至１周，症状消失。慢性型多因反复或持续接触抗原引起，起病隐袭，呼吸困难进行性加剧，严重者在静息时就有呼吸困难，紫绀明显，体重减轻，两肺可闻及弥漫性细罗音。晚期常并发呼吸衰竭或肺心病。

影像学改变：急性期中下肺野有弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，混有线状或片状间质性浸润，胸腔积液和胸膜增厚少见，肺门淋巴结不大。病变在脱离接触后数周可逆转；慢性期呈弥漫性间质性肺纤维化，索条状和网状结构的阴影增多，伴多发性小囊性透明区，呈蜂窝状。有些患者Ｘ线胸片为阴性表现，因此凡有接触史和临床症状者，即使X线胸片表现正常，亦不能排除活动性病变的可能。

肺功能检查：病人呈限制性通气障碍和弥散功能障碍；慢性期时病变累及小气道，FEV1／FVG和最大呼气中流速降低，肺间质纤维增生；肺活量、肺总量、一氧化碳弥散量均减低，肺功能多已不能逆转。有症状的饲鸽者肺泡炎的血清全部有沉淀抗体；无症状者，40%有沉淀素。抗体为IgG类尚有亚类IgG1、IgG2、IgG3。特异性IgM、IgA能查到。

治疗

1、完全脱离致病的有机粉尘。 2、急性期用糖皮质激素有显效，泼尼松20mg-30mg/日，分次口服，2周后减量渐停用，重症静滴地塞米松或甲泼尼松龙。 3、慢性晚期患者有呼吸衰竭及肺心病时予以相应的治疗。

预后

如果病人在出现永久性的放射学或生理学异常之前，脱离接触过敏源，病人的预后良好，如果病人此时不能脱离过敏源，使用面罩预防急性EAA的发生，则病人的预后仍然良好。如果病人持续接触过敏源，有10%～30%的病人将发展为肺间质纤维化。据报道农民肺发病后5年死亡率可达20%。总体而言，长期小剂量接触要较短期间断接触过敏源的预后差。

预防

避免抗原的吸入是最好的预防措施，农民收割谷物需待晒干后入库，以防发霉，饲养家禽，鸟类要保持饲棚清洁卫生防止发霉或其他污染。