軟骨肉瘤檢視原始碼討論檢視歷史

軟骨肉瘤是僅次於骨肉瘤的常見的骨惡性腫瘤，其類型較為複雜，有時造成診斷困難。軟骨肉瘤大多數繼發於良性軟骨腫瘤，如內生性軟骨瘤和骨軟骨瘤。其基本瘤組織是發育完全的軟骨組織，無腫瘤性骨樣組織。軟骨直接由肉瘤性軟骨細胞形成，常伴有鈣化、骨化和黏液性變。軟骨肉瘤是發生在軟骨細胞的骨惡性腫瘤。在軟骨肉瘤內可有內生軟骨骨化，但決無真正的腫瘤骨樣組織。軟骨肉瘤可分為原發軟骨肉瘤，繼發軟骨肉瘤(原有內生軟骨瘤惡變)；按部位可分為：中央型軟骨肉瘤，邊緣型軟骨肉瘤，骨皮質旁軟骨肉瘤；按細胞分化程度可分為低度、中度、高度惡性軟骨母細胞瘤；按細胞組織學特點可分為一般軟骨肉瘤，透明細胞軟骨肉瘤、間質細胞軟骨肉瘤等。一般軟骨肉瘤包括原發或繼發的，發生在髓內的惡性軟骨肉瘤，以及發生在骨表面的骨膜軟骨肉瘤。^[1]

症狀體徵

1.症狀及體徵：軟骨肉瘤一般發病緩慢，最常見的症狀是疼痛，開始為鈍痛，間歇性，逐漸加重，其後是慢慢增長的包塊。症狀存在的時間平均為1～2年。檢查可發現一個有壓痛的包塊，關節可活動受限，腫塊局部可觸及發熱。

2.好發部位：在大宗病例統計中，長管狀骨是軟骨肉瘤的好發部位，約占全部病例的45%，其中股骨又是最常見的部位，約占全部病人的25%。下肢骨骼發病約占軟骨肉瘤的35%，而上肢發病則為14%。其餘常見部位是髂骨(25%)和肋骨(8%)。發病較少的部位是脊柱(7%)、肩胛骨(5%)、胸骨(2%)。罕見的部位是顱骨、下頜骨、上頜骨、腓骨、橈骨、尺骨、鎖骨、髕骨及手足部的小骨。在長管狀骨中的軟骨肉瘤，大多數位於干骺端，但當骨骺閉合後腫瘤可侵及骨骺。原發在骨幹者不多見，股骨、脛骨、肱骨和腓骨的近側端發病多於遠側端，肱骨遠端軟骨肉瘤罕見。除了血液系統腫瘤外，軟骨肉瘤是肩胛骨、肋骨、胸骨、手和足的小骨最常見的惡性腫瘤。肋骨與胸骨的軟骨肉瘤常發生在肋軟骨的結合部。在手部，軟骨肉瘤發生在近節指骨及掌骨，而在遠側指骨及腕骨發病者少。除了距骨與跟骨外，軟骨肉瘤很少在距小腿關節以下的骨內發病。軟骨肉瘤可發生在脊椎的各個節段，但以胸椎最多，且常位於椎弓和棘突。

3.分型:軟骨肉瘤的生物行為多變，對判斷預後造成一定困難。一般常用組織學分級，也有結合生化指標分級者。軟骨肉瘤在組織學上分為透明型、黏液樣型、纖維軟骨型、混合型及透明細胞型。一般認為，透明型惡性程度較低，而纖維型、纖維軟骨型、混合型則屬高度惡性。從發病情況上又將軟骨肉瘤分為原發性和繼發性兩大類，原發性從開始就有肉瘤特性，繼發性是指繼發於照射後、畸形性骨炎、纖維結構不良、孤立性骨囊腫、Maffucci綜合徵、Ollier病、多發性遺傳性骨疣、軟骨母細胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤等，由良性軟骨性腫瘤等衍變而成。從部位上，軟骨肉瘤分為中央型和外周型；還有皮質旁或骨膜軟骨肉瘤，以及骨外黏液樣軟骨肉瘤等。此外，還有去分化軟骨肉瘤、間充質軟骨肉瘤和透明細胞軟骨肉瘤。^[2]

發病機制

1.軟骨肉瘤發病原因不明，實驗性病理認為軟骨肉瘤與病毒感染有關，而邊緣型軟骨肉瘤與遺傳因素有關。

2.大體病理：軟骨肉瘤多數瘤體較大，一般腫瘤最大直徑均超過4cm，大的可達到20cm以上。有報道稱有50%的軟骨肉瘤最大直徑超過10cm。發生在髂骨、肩胛骨、肋骨等扁平或不規則骨上的軟骨肉瘤，常常是腫瘤長到很大才出現臨床症狀，中央型軟骨肉瘤常發生在長管狀骨且常造成骨皮質破壞和侵入到軟組織當中，這是它區別於內生軟骨瘤的重要特點。周緣型軟骨肉瘤外觀上是一個大的骨外的結節狀腫瘤，即便是侵入了軟組織，常常也有較好的分界線。軟骨帽蓋的厚度及形狀對診斷有幫助。在成人良性骨軟骨瘤的軟骨帽蓋厚度常小於1cm，若軟骨帽蓋厚度大於1cm，可疑惡性；大於2cm則可肯定有惡性變。在兒童和青少年例外，他們的良性骨軟骨瘤帽蓋厚度可達2.5～3.0cm。除此之外，典型的良性骨軟骨瘤的帽蓋是均勻而光滑的，但在軟骨肉瘤，則為不規則，粗糙或呈顆粒狀。大體標本切面中，腫瘤呈分葉狀，灰白色或灰藍色具有光澤的透明軟骨。腫瘤的內容是堅實的，但在沒有鈣化的區域用力易於切開。在一些病例中可有出血，黏液樣變及囊性變。中央型軟骨肉瘤的髓內界限，單憑肉眼難以分清，因其邊緣常常模糊不清，這一點與成骨肉瘤不同，後者的腫瘤大體範圍常易確定。在分化較好的軟骨肉瘤中，常有斑點狀的黃至黃白色鈣化灶。

3.顯微鏡檢查：在軟骨肉瘤當中，對高度惡性及分化差的軟骨肉瘤診斷容易，而區分低度惡性及分化較好的軟骨肉瘤與內生軟骨瘤則很困難。有人提出，基於軟骨肉瘤的腫瘤細胞數目、細胞分化程度、核分裂程度等組織學特點，可將軟骨肉瘤分為4級(Ⅰ～Ⅳ)，數字越小，表明腫瘤分化程度高，侵襲性小，據統計多數病例屬於Ⅰ、Ⅱ級。通常情況下，軟骨肉瘤含豐富的圓形至卵圓形的有肥碩核的細胞，細胞核深染；有大量雙核細胞、單核或多核的巨大腫瘤細胞。在高度惡性腫瘤中，這種細胞具有多形性，有時能見到有絲分裂，軟骨肉瘤多由軟骨小葉組成，這些小葉與通常在良性內生軟骨瘤中所見的不同，沒有編織骨或板層骨組成的周圍邊界。良性骨軟骨瘤惡性變前後的組織學鑑別，主要根據細胞的排列，在軟骨肉瘤中細胞排列雜亂無章，而在骨軟骨瘤中軟骨細胞呈顆粒狀排列。^[3]

病理病因

發病原因不明。

疾病診斷

必須與以下幾種腫瘤相鑑別。

成軟骨細胞瘤：良性腫瘤，多數學者認為其來源於骨骺軟骨，病程較長，平均2年以上。常見部位是長骨骨端中央或偏心生長，表現為圓形或卵圓形溶骨樣破壞，皮質隆起變薄，可有不規則鈣化及粗糙紋理，但其邊界清楚，大體標本見周邊硬化，瘤壁有不規則骨嵴隆起。突出骨外則皮質變薄或僅有纖維包膜。
內生軟骨瘤：是常見的良性軟骨腫瘤，包括孤立性內生軟骨瘤和多發性內生軟骨瘤兩種。有學者認為該病本質是干骺部軟骨發育異常，常見部位是手、足小骨，孤立或多發性溶骨性改變，有散在鈣化，可發生病理性骨折，但腫瘤不侵襲軟組織。
骨軟骨瘤：是最常見的良性骨腫瘤，是邊緣型軟骨肉瘤的「癌前病變」，發生在長管狀骨幹骺端，為一生長緩慢無痛性腫塊，X線有的如鹿角樣，有的如鳥嘴樣小突起，有的像山丘樣隆突，壓痛不明顯，當腫瘤在短期內增長快，疼痛加劇，且成人軟骨帽蓋厚度大於1.0cm，兒童青少年大小3.0cm時應考慮惡性變。^[4]

檢查方法

軟骨肉瘤原圖連接圖片來源於

實驗室檢查

無特殊檢查項目。Marcove等對75例軟骨肉瘤患者做糖代謝檢查，發現有靜脈內糖耐量下降現象。

其他輔助檢查

X線表現：中央型軟骨肉瘤的重要表現為體積大的厚壁透亮區，區內有小梁形成和中央多葉性的髓腔內骨破壞。區內有許多散在的不規則的點狀、圈狀或片狀鈣化灶，常被描述成「棉絮樣」、「麵包屑樣」或「爆玉米花樣」。至後期，方有骨皮質的破壞，腫瘤穿透的骨皮質變模糊。軟組織內有腫瘤浸潤，但不一定有密度增加的鈣化陰影。骨膜反應較少。骨內膜側的骨皮質常呈貝殼狀凹陷，這是由於腫瘤的小葉狀輪廓造成。病理性骨折可使腫瘤迅速穿入軟組織，在骨外腫塊內出現鈣化的緻密陰影。外圍型軟骨肉瘤顯示病損旁的軟組織內有很淡的、鈣化很少的陰影，並有和表面垂直的放射狀骨刺，它們的外側面變為扁平，這是和骨肉瘤的放射狀骨刺的鑑別點。髓腔一般不受累，骨皮質也很少被侵犯，但在早期病例可見骨外膜被掀起，呈唇樣，亦可出現Codman三角(圖1)。
放射性核素掃描：可用於檢查中央型及周緣型軟骨肉瘤。在中央型成骨肉瘤中，病變部位總是有核濃集現象，而且核素聚集的範圍不超過腫瘤的真正界限。因而採用放射性核素掃描對確定中央型軟骨肉瘤的邊界以及發現隱蔽的播散病灶非常可靠。在周緣型軟骨肉瘤中，放射性核素掃描可以明確腫瘤的代謝活力。對一個骨軟骨瘤來說，檢查中如果沒有放射性核素的核濃集現象，實際上可以除外骨軟骨瘤的惡性轉化的可能性。
CT檢查：在中央型與周緣型軟骨肉瘤中均有用途，可以了解腫瘤在骨內及軟組織中的範圍。如果腫瘤的軟組織包塊的生長是偏向一方，呈分葉狀，則說明腫瘤是沿着阻力最小的方向生長，可提示為低度惡性腫瘤。如果腫瘤的軟組織包塊向各個方向生長，而不受解剖界限的限制，則說明腫瘤是高度惡性的。在周緣型軟骨肉瘤的帽蓋的厚度，可以幫助分析原來存在的骨軟骨瘤有無惡變。

併發症

有時會並發病理性骨折。

預後

手術需徹底，否則容易復發。復發後的軟骨肉瘤侵襲性更強。手術治療的5年生存率為60.9%，10年生存率為34.8%，較骨肉瘤為好。腫瘤組織學分度與轉移相關，是長期生存率的最重要的判定指標。在一項對67例骨盆軟骨肉瘤的研究中，轉移發生率為Ⅰ度0，Ⅱ度20%，Ⅲ度60%，去分化腫瘤75%。因為軟骨肉瘤對放療和化療高度耐受，因而轉移病變危害巨大並難於治療。最近對75例去分化軟骨肉瘤的研究發現，5年生存率為13%。最近在正常和腫瘤軟骨內發現MDR基因表達成分P-糖蛋白，可能是這些腫瘤對化療耐受的原因。因為可能會設計出阻斷P-糖蛋白的藥物，所以化療可能對這些腫瘤有效，改善高度惡性腫瘤的生存率。

用藥治療

放射治療：過去認為軟骨肉瘤對放射治療不敏感，因而很少採用放療作為單獨的治療軟骨肉瘤的手段。近年來有少量報道，認為一部分軟骨肉瘤仍對放射治療有一定的敏感性。在採用放射治療的同時如能注射增敏劑，可提高對軟骨肉瘤的治癒率。但所報道的數字小，確切療效還有待進一步觀察。
化療：20世紀70年代以來化療迅速發展，但採用治療骨肉瘤的化療方案治療軟骨肉瘤無效。這是因為即便在高度惡性的軟骨肉瘤中，DNA的合成速度也很低，軟骨肉瘤的增大主要是基質合成的結果，而不是DNA的複製。因此目前尚無成熟的治療軟骨肉瘤的化療方案。

飲食保健