肺水肿
肺水肿（pulmonary edema）是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍。肺水肿按解剖部位分为心源性和非心源性两大类。[1]
目录
症状起因
肺毛细血管内压增高
见于各种原因引起的左心衰竭如二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、冠心病、心肌病等，输液过量，肺静脉闭塞性疾病（如肺静脉纤维化、先天性肺静脉狭窄、纵隔肿瘤、纵隔肉芽肿、纤维纵隔炎等可压迫静脉），引起肺毛细血管内压力增高，致血管内液外渗产生肺水肿。
肺毛细血管通透性增高
- 生物、理化物质都能直接和间接损伤通透膜细胞，导致肺水肿。
- 临床上常见的原因有：细菌性或病毒性肺炎、放射性肺炎、过敏性肺泡炎，吸入有害气体如光气、臭氧、氯气、[氮氧化合物]]，尿毒症，氧中毒，DIC，严重烧伤，淹溺等。[2]
血浆胶体渗透压降低
如肝病、肾病、蛋白丢失性肠病、营养不良性低蛋白血症等，当血浆蛋白降到5g/L或清蛋白降到2g/L以下时，可导致肺水肿。
淋巴循环障碍
当某些病变如矽肺等致肺内淋巴引流不畅，肺间质就可能有水液滞积，发生肺水肿。
组织间隙负压增高
突然大气道闭塞、或短时间内除去大量气胸和胸腔积液均可使肺内压骤降，形成肺组织负压和对毛细血管产生吸引作用，因而发生肺水肿。
综合性因素或原因不明
常见疾病
左心衰竭、肺静脉闭塞性疾病、细菌性或病毒性肺炎、[放射性肺炎]]、过敏性肺泡炎、尿毒症，氧中毒、肝病、肾病、蛋白丢失性肠病、营养不良性低蛋白血症、急性呼吸窘迫综合征、高原性肺水肿、肺栓塞、子痫等。[3]
诊断
详细询问病史
- 随原发病不同而有相应症状。
- 如理化刺激引起者有急性支气管炎症现象，咳嗽、憋喘、呼吸困难等。
- 肺炎引起者有咳嗽、咳痰、发热等呼吸道感染症状。
- 左心衰竭引起者有心悸、气短、心前区不适、夜间发作性呼吸困难等。
- 纵隔肿瘤引起者有气促、上腔静脉梗阻征象。
- 低蛋白血症引起者有营养不良、肝肾疾病的临床症状。
- 氧中毒引起者有长时间吸入高浓度（60%）氧史。
鉴别诊断
心源性肺水肿
- 有心脏病史，如二尖瓣狭窄、急性心肌梗死、高血压心脏病、心肌病、大量心包积液及快速的异位心律等，查体有相应的体征。
- 发病急骤，突然出现严重呼吸困难，呼吸可达30～40次/min，端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳出泡沫痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓，严重时可咳出大量粉红色泡沫痰。
- 发作时心率和脉搏增快，血压在起始时可升高，以后病情进展可出现心源性休克；两肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部可闻及奔马律。严重者可出现晕厥和心搏骤停。[4]
肺复张后肺水肿
- 由于迅速排除大量胸腔积液或大量气胸，使肺脏突然复张所致。
- 本症发生主要见于肺萎陷时间在3d以上；肺萎陷程度严重，一次抽液或抽气量过大（一般超过1500ml），或抽吸速度过快，都有可能发生肺复张后肺水肿。其发生可能由于多种机制共同作用，但以肺毛细血管通透性增加和肺表面活性物质功能障碍起主要作用。
- 临床表现为患者常在肺复张后几分钟至数小时内突然发病，呼吸困难、呼吸浅促、咳嗽频繁、咳出大量白色或粉红色泡沫痰、烦躁不安、甚至休克，患侧肺部有广泛湿啰音。
- X线检查显示肺已复张，但有大片弥漫性阴影。
- 根据临床过程、症状及体征，诊断不难。凡在引流过程中突然出现持续性咳嗽、胸闷，即应警惕早期肺水肿，考虑中止引流。
- 治疗用吸氧、消泡剂，应用氨茶碱、利尿剂及肾上腺皮质激素。
高原肺水肿（高山肺水肿）
- 是由于高海拔低氧环境所引起的肺水肿。本病多发生在海拔4000m以上地区，进入高原升高速度过快，多在进入高原后1～3d或7～14d发病。一般认为寒冷、繁重的体力劳动和上呼吸道感染是发病的主要诱因。
- 发病机理尚未完全阐明，可能为低氧通过神经体液作用使肺小动脉终末支收缩而致肺循环压力增高；低氧引起过度通气，动脉血二氧化碳分压下降，导致呼吸性碱中毒，加重组织缺氧；低氧使肺毛细血管壁的通透性增加、肺淋巴循环障碍而发生肺水肿，总之是多因素综合作用的结果。
- 临床表现：典型者多发生在快速登山6～36h后，有倦怠、不适、心悸、气促、眩晕及持续性刺激干咳，随后出现端坐呼吸、发绀、咳大量粉红色泡沫痰或咯血等肺水肿表现。体征为两肺满布湿啰音，部分有低血压、脉搏细速、心尖区可闻及奔马律、肺动瓣第二音亢进。
- X线检查，多数呈两肺片状、絮状模糊阴影，亦可呈斑点状或结节状阴影，以肺门旁最为显著，向外呈扇形伸展；肺尖及肺底常不受累。重症可伴胸腔渗液。
- 根据病史及临床表现，高原肺水肿诊断不难，对于早期表现如头痛、头昏、心悸、失眠、厌食、恶心等高原适应不全症状，可能己是本病的先兆，应予高度警惕。
- 诊断明确，立即给予吸O2，并迅速撤退到海拔2000m以下地区。利尿剂无明显效果，一旦低氧血症解除，肺动脉压恢复正常，肺水肿即可逐渐消退。
肺静脉闭塞性疾病
- 本病大多数在20岁以前发病，临床表现为肺水肿征象，并有低氧血症、红细胞增多和肺动脉高压、肺心病和右心衰竭等表现。
- X线检查常出现Kerley B线征，有中心肺动脉扩张和右心肥大。肺血管造影显示肺动脉及分支正常而静脉填充延迟。漂浮心导管检查肺动脉压升高，肺动脉平均压大于2.67kPa（20mmHg），肺动脉楔压正常，肺动脉舒张压与肺动脉楔压差大于0.67kPa（5mmHg），故与心源性肺水肿不同。
化学性肺水肿
- 刺激性气体氯、氨、光气、二氧化硫、氧化氮和镉等吸入，能损伤呼吸道，其程度与气体性质和浓度有关。
- 当短期内吸入大量气体，可导致化学性肺水肿，为刺激性气体引起呼吸道疾病中最严重表现。其发病机理可能与下列因素有关：
- 气体吸入肺泡后直接损伤毛细血管通透性增加。
- 缺氧使部分毛细血管痉挛，而未痉挛的肺毛细血管流量和流体静力压增加，超过胶体渗透压，液体渗出进入肺间质，继而至肺泡。
- 腺体分泌增加等因素促使肺水肿发生。化学性肺水肿大多发病较快，但也可起病延迟。典型临床表现可分为四期：
- 刺激期：吸入气体后立即发生气急、胸闷、头痛、恶心。
- 诱导期：脱离接触1～2h后，症状自行缓解。
- 肺水肿期：经过一段时期缓解（约2～48h）突然出现呼吸急促，频繁咳嗽，咯大量泡沫痰等典型肺水肿表现。
- 恢复期：经积极抢救，病情逐渐缓解。化学性水肿的X线表现可先于临床症状有助于早期诊断。抢救措施为早期排毒和局部喷雾拮抗剂、氧疗、机械通气及大量肾上腺皮质激素应用等。
中枢神经性肺水肿
- 各种颅内疾病如脑出血、头部外伤、肿瘤、脑脊液压力升高等，既往无心肺疾病11%～28%伴发肺水肿。
- 有动物实验发现，头部外伤时，肺水肿的发生极为迅速，在受伤后数秒乃至数分钟后出现，而有颈横切或应用肾上腺素能阻滞剂者，则不发生肺水肿。提示肺水肿的发生可能由于交感神经放电。
- 研究认为，脑部外伤后，下丘脑功能紊乱释放大量。α-肾上腺素能递质，引起强烈地弥漫性血管收缩，血液从高阻的体循环进入低阻的肺循环，肺毛细血管静水压上升，毛细血管通透性增加，产生肺水肿，脑部外伤，情况大多严重疗效取决于脑部病变，原发病一旦好转，肺水肿可自行吸收好转。
检查
体格检查
- 肺水肿的早期表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难、呼吸浅速、烦躁不安、发绀较轻或不明显，肺内一般无湿啰音；由于间质水肿液的压迫致小支气管管腔狭窄，或因黏膜水肿肺内可闻及哮鸣音或干啰音。
- 肺泡水肿阶段症状加剧；呼吸困难严重，呈强迫坐位，面色苍白、心悸、大汗、发绀、伴咳嗽和咳大量白色或血性泡沫样痰，肺内满布湿啰音，并常有心率增快、心律不齐、或有奔马律等体征。
- 病情不断进展，可出现严重缺氧、酸碱平衡紊乱、休克、神志障碍等。
实验室检查
- 由于病因不同，随原发病有相应指标改变，如感染性疾病则血白细胞升高，低蛋白血症引起者血中总蛋白降低、白蛋白降低，或有肝肾功能指标的变化等。
- 肺水肿时动脉血气分析发生改变，间质性肺水肿的早期一般无血氧分压变化，由于肺泡过度通气，二氧化碳分压降低，产生呼吸性碱中毒；病情发展至肺泡性水肿时，肺泡通气功能和弥散功能障碍，通气/血流比例失调，则引起低氧血症及血二氧化碳分压增高，出现呼吸性酸中毒，亦可发生代谢性酸中毒。
器械检查
- X线检查:对于临床诊断十分重要，且可用以观察肺水肿的分布区域。间质性肺水肿的特征性表现为肺纹理增多变粗，模糊不清，肺野透光度低而模糊，肺小叶间隔增宽，形成Ker-ley B线。肺泡水肿主要表现为腺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊阴影，弥漫分布，由肺门两侧向外伸展，逐渐变淡，形成典型的蝴蝶状阴影。有时两肺中下野出现不对称的大片阴影，与炎症不易区别。
- 胸部CT和MRI:胸部CT可用于定量诊断；MRI可根据信号强弱确定肺的含水量，而且血管中流动的液体几乎不显影，从而可区分出肺充血和肺间质水肿。但二者费用昂贵，不适于常规应用。
- 肺功能检查:间质性和肺泡性肺水肿均致肺容量减少，故有潮气量及肺活量减少，功能残气量减低，但呼气时间稍延长，弥散障碍等改变。
- 放射性核素检查:血流灌注肺扫描和雾化吸入肺扫描，观察131I清蛋白的廓清率，较无肺水肿者降低。亦有用99mTc-人血球蛋白微囊或113mIn-运铁蛋白进行灌注肺扫描，由于肺血管通透性增高，使标记蛋白向血管外扩散，从血管中丢失而在肺间质中聚集，故在胸壁外测定γ射线强度，就可有效地测定血管蛋白通过量。此法尤其适用于渗透性肺水肿。
- 心导管检查:应用漂浮心导管测定肺动脉压力。
治疗
病因治疗
对肺水肿的预后至关重要，可减轻或纠正肺血管内外液体交换紊乱。可针对不同的病因而采取相应的措施，如过量静脉输液应立即停止或减慢速度；尿毒症患者可采用透析治疗；感染导致的适当应用抗生素治疗；毒气吸入者应立即脱离现场；麻醉药物过量时应立即洗胃及给予对抗药等。
氧疗
肺水肿患者通常需要吸入较高浓度氧气才能改善低氧血症，最好用面罩给氧。湿化器内加入75%～95%酒精有助于消除泡沫。低氧血症难以纠正时可给予机械通气治疗。
减少肺循环血量
患者坐位，双腿下垂或四肢轮流扎缚静脉止血带，每20分钟轮番放松一肢体5分钟，可减少静脉回心血量。
药物治疗
- 吗啡：皮下或静脉注射可减轻焦虑，并通过中枢性交感抑制作用降低周围血管阻力，还可松弛呼吸道平滑肌，改善通气。适用于心源性肺水肿。
- 利尿：静脉注射呋塞米可迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量。此外静脉注射呋塞米还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水肿的作用。休克时慎用。
- 扩血管药：硝普钠可扩张小动脉和小静脉，α-受体阻滞剂如酚妥拉明可扩张肺和体循环的小动脉、小静脉。两者均可降低心脏前后负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而减轻肺水肿。
- 强心药：主要适用于快速心房纤颤或扑动诱发的肺水肿。
- 氨茶碱：静脉注射氨茶碱可有效地扩张支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排除。
- 肾上腺糖皮质激素：能减轻炎症反应，减少微血管通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺水肿，中毒性肺水肿和心肌炎，合并肺水肿。
临床表现
突然起病、呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、咯大量泡沫样痰，双肺有弥漫性湿啰音，X线表现呈两肺蝶形片状模糊阴影。
视频