高血壓性心臟病
高血壓性心臟病主要分為遺傳因素和環境因素。好發於肥胖、長期吸煙飲酒、有高血壓家族史、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵患和已經患有高血壓人群。藥物及精神因素可以誘發本病。世界衛生組織、國際心臟病學會聯合會把高血壓性心臟病分為特異性心肌病一類，但美國心臟學會的心肌病分類中並未有高血壓性心臟病。目前高血壓性心臟病的分類還無統一觀點，也有學者建議通過心臟超聲的改變將高血壓性心臟病進行分類，但臨床及影像上尚未廣泛應用，這裡不再加以贅述。
長期維持高血壓狀態，未有效控制血壓，可導致心肌結構、冠脈血管床和傳導系統發生改變。心臟壓力負荷長期增高，生長因子刺激心肌細胞肥大和間質纖維化，引起左心室肥厚和擴張，稱為高血壓性心臟病。主要表現為早期左心舒張功能不全、左室肥厚、心肌收縮功能障礙、心力衰竭等。高血壓性心臟病常合併冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。早期診斷及治療可延緩病情，改善心臟功能，改善預後。城市腦力勞動者患病率超過體力勞動者，從事精神緊張度高的職業者發生可能性大，長期生活在噪音環境中聽力敏感性減退者患病也較多。吸煙可使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素增加，從而使血壓升高，同時可以通過氧化應激損害一氧化氮介導的血管舒張引起血壓增高。對於鹽敏感的人群，攝入過多鹽可使血壓增高。鉀攝入量與血壓負相關。高蛋白質攝入屬於升壓因素。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高也是升壓因素。飲酒與血壓水平線性相關。葉酸缺乏導致血漿同型半胱氨酸水平增高，與高血壓發病正相關，有其增加高血壓引起腦卒中風險。血壓持續升高引起血管結構改變，發生動脈硬化，外周循環阻力增加，心臟後負荷增加，心臟持續超負荷射血，心肌細胞肥大、間質纖維化，左室肥厚、擴張，左心室舒張功能減低，繼而收縮功能減低，病情逐漸進展可影響右心功能，發生全心衰竭。
我國高血壓性心臟病患病率和流行存在地區、城鄉和民族差別，隨年齡增長而升高。北方高於南方，華北和華東屬於高發區，沿海高於內地，城市高於農村，高原少數民族地區患病率較高。男女性總體患病率差異不大。高血壓具有明顯的家族聚集性。父母具有高血壓，子女發病率高達46%。約60%高血壓患者有高血壓家族史。遺傳可能存在主要基因的顯性遺傳和多基因關聯遺傳。在遺傳表型上，不僅高血壓發生率提現遺傳性，而且血壓的高度、併發症，如高血壓性心臟病的發生，以及其他有關因素如肥胖等也有遺傳性。
症狀
高血壓性心臟病典型的臨床症狀為呼吸困難、咳嗽、咯痰痰、噁心、嘔吐、心臟跳動的節律和頻率不正常等左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭表現，也可出現其他症狀，如少尿、乏力、倦怠、等。可合併心力衰竭、冠心病、慢性腎衰竭、腦血管疾病等併發症。精神緊張、心理壓力大也可引起血壓升高，長期從事高度緊張的職業或長期生活在噪聲環境中，可能導致血壓持續升高，而導致高血壓性心臟病,服避孕藥可引起血壓升高，一般為輕度，可逆轉，在終止服藥3～6個月可恢復正常。麻黃素、腎上腺皮質激素、非甾體抗炎藥、甘草也可使血壓升高。
不同程度的呼吸困難：早期可表現為勞力性呼吸困難，肺瘀血時出現端坐呼吸，也可表現為夜間陣發性呼吸困難，患者入睡後因憋氣而驚醒，咳嗽、咳痰、咯血，開始時長發生於夜間，咳白色漿液性泡沫狀痰，偶見痰中帶血絲。急性左心衰時可出現粉紅色泡沫樣痰。也可出現大咯血，右心功能衰竭。
消化道症狀：腸道淤血可造成腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐、消化不良等症狀。長時間的站立以及坐位，患者可出現雙下肢對稱性指凹性水腫，平臥位時水腫症狀減輕。測量血壓升高，出現呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰等症狀需要就醫，主要就診於心血管內科，如有其它併發症可就診於相應科室。實驗室檢查、影像學檢查可輔助臨床診斷，再結合既往史、家族史即可診斷本病，需要與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥厚性心肌病相鑑別。
頸靜脈症狀：患者處於臥位或半臥位時，可出現頸靜脈搏動增強、充盈明顯等症狀。右心衰竭繼發於左心衰竭，而出現全心衰竭的症狀，此時陣發性呼吸困難的症狀會有所減輕。但往往伴隨有心臟跳動的節律和頻率不正常。乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌等症狀為組織、器官灌注不足及代償性心率加快所致。嚴重左心衰竭導致血流進行性再分配，腎血流減少，因此出現少尿症狀。如長期腎臟血流減少可引起血肌酐、尿素氮升高。
目錄
發症心力衰竭和冠心病
高血壓性心臟病以左室肥厚為特徵性表現，左室肥厚可使冠狀動脈血流儲備下降，引起心內膜下心肌缺血，因而易合併冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。隨着疾病進展最終導致心臟功能減退出現心力衰竭。主要表現為呼吸困難、胸悶、心前區疼痛，可伴有乏力、注意力減退等症狀。
慢性腎衰竭：腎臟的結構和功能障礙超過3個月，引起腎小球濾過率、血液、尿液異常，以及腎臟影像學改變，稱為慢性腎衰竭。表現為少尿、水腫、蛋白尿、乏力、貧血、易骨折等，涉及內分泌、骨骼、神經、血液等多系統的臨床表現。
腦血管疾病：包括腦血栓形成，腔隙性腦梗死、腦出血等疾病。是由長期高血壓導致腦動脈病變，從而導致腦血管疾病。表現為高血壓、頭痛、頭暈、偏癱、吞咽障礙等症狀，臨床表現與血管病變的區域有關，也可出現精神異常、空間認知等方面的障礙。
心律失常：房顫是最主要的心律失常。長期心室負荷增加，會導致心房擴大，結構改變及電重構，導致房顫發生。測量血壓升高，出現呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰等症狀需要就醫，主要就診於心血管內科，如有其它併發症可就診於相應科室。實驗室檢查、影像學檢查可輔助臨床診斷，再結合既往史、家族史即可診斷本病，需要與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥厚性心肌病相鑑別。
鑑別診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起官腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病。臨床表現為胸悶、胸痛，可伴有出汗、噁心、嘔吐、心悸等症狀。有特徵性的心電圖表現如T波倒置、ST段壓低或病理性Q波、ST段弓背向上抬高等。冠脈造影為診斷金標準，可評估冠脈狹窄程度。
肥厚性心肌病：是一種遺傳性心肌病，以心室非對稱性肥厚為解剖特點，是青少年運動猝死的主要原因之一。表現為呼吸困難、乏力、勞力性胸痛、暈厥等。可通過超聲心動圖心臟核磁鑑別診斷，超聲心動圖提示舒張期室間隔厚度達15mm或與後壁厚度之比≥1/3可診斷。
治療
高血壓性心臟病尚無法根治，需長期持續治療，治療目的主要是去除疾病誘因，以藥物治療為主，用藥遵循小劑量開始、優先選擇長效製劑、聯合用藥及個體化。如有合併症，針對合併症治療。高血壓性心臟病為長期持續性治療。減輕體重，將基礎代謝率控制住＜24kg/m2。增加運動，有利於減重，改善胰島素抵抗，提高心血管適應能力，穩定血壓水平。減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6克。補充鉀鹽。減輕精神壓力，保持心態平衡。
合併症的治療：對合併糖尿病、腦血管疾病、腎臟疾病的患者，維持平穩血壓的同時，治療或預防性治療其他疾病。兼顧糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等危險因素的控制，保持各器官功能的正常。藥物治療，適應症為高血壓、心力衰竭，高血壓急症。腎功能不全時慎用並監測；更易出現高鉀血症或其他不良反應。可由乳汁中分泌，哺乳期婦女需權衡利弊。適用於原發性高血壓，腎性高血壓，心力衰竭。肝功能不全時應密切監測肝功能。腎功能不全時慎用並監測；更易出現高鉀血症或其他不良反應。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，纈沙坦，用於輕、中度原發性高血壓。肝功能不全時不用調整用量，膽道梗阻患者因排泄減少，使用時應謹慎。腎功能不全時不用調整用量，但肌酐清除率小於10ml/min時需注意。哺乳婦女不宜使用。低鈉及血容量不足患者注意避免出現低血壓。用於原發性高血壓。腎功能損害者無需調整計量，進行血液透析患者初始可考慮使用低劑量，並定期監測血清鉀和肌酐。妊娠初始3個月內不宜使用。適用於高血壓，冠心病，心絞痛。嚴重肝功能不全時減小劑量。老人應從小劑量開始應用。嚴重主動脈瓣狹窄慎用。終止服藥應緩慢減量。影響駕車及操作機械能力。
氨氯地平：適用於高血壓，穩定型心絞痛和變異性心絞痛。肝功能不全時，血漿半衰期延長，應慎用。對腎功能損害者可採用正常劑量。妊娠婦女僅在非常必要時使用。哺乳期婦女用藥應暫停哺乳。β受體拮抗劑倍他樂克適用於高血壓、心絞痛，伴有左室收縮功能異常的症狀穩定的慢性心力衰竭。心源性休克、病態竇房結綜合徵，有症狀的低血壓或心動過緩，有壞疽風險的外周血管疾病患者，對此藥過敏患者。
硝酸脂類
擴張小靜脈，降低回心血量，改善冠狀動脈血流，降低心臟後負荷，如單硝酸異山梨酯。利尿劑電解質紊亂是長期使用利尿劑最常見的副作用，特別是低血鉀和高血鉀可導致嚴重後果，應注意監測。呋塞米為強效利尿劑。注意低血鉀的副作用，監測血鉀。
氫氯噻嗪：適用於水腫性疾病，高血壓，中樞性或腎性尿崩症，腎石症。常與保鉀利尿劑合用。可因抑制尿酸排泄引起高尿酸血症，長期大量應用可影響糖、脂代謝。可作為高血壓的輔助用藥。與噻嗪類利尿劑合用，增強利尿效應和預防低血鉀症。高性心臟病的終末期患者，若合併心臟跳動節律和頻率的異常，可考慮植入機械輔助裝置。對於頑固性高血壓可行腎動脈神經消融術。
高血壓心臟病不能治癒，影響患者正常存活期限，本病患者需要定期複診，根據症狀的變化及有無藥物不良反應，調整用藥方案。護理高血壓性心臟病患者日常管理主要在於規範合理的用藥，監測藥物不良反應，調節心理壓力。也要注意患者症狀變化的監測，通過相關實驗室檢查監測疾病情況和藥物所致不良反應。注意急性左心衰時的家庭處理。對於出現夜間陣發性呼吸困難症狀的患者，應注意及時變換體位。高血壓性心臟病患者需長期藥物治療，為增加患者醫從性可選擇緩釋片或控制片減少服藥次數。注意利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物引起的電解質代謝紊亂，血肌酐、尿素氮升高，注意監測血液離子、腎功情況。
患者日常應調整心態，減少精神壓力，通過太極、瑜伽等方式舒緩情緒，學會述說釋放壓力，家屬給予傾聽與鼓勵。高血壓性心臟病患者長期治療過程中需要監測呼吸困難、咳嗽、咳痰、水腫等症狀有無加重；針對長期口服藥物，定期複查血常規、肝功能、腎功能、離子，監測有無藥物不良反應。患者可出現夜間陣發性呼吸困難的症狀，患者可變換體位，如坐位，雙下肢下垂，可緩解症狀，必要時可臨時加用利尿劑和氨茶鹼，症狀持續應就醫。
通過對易感人群定期測量血壓、行實驗室檢查等篩查方式可早期發現高血壓性心臟病患者。增加運動，減輕體重，控制血壓達標等預防措施可有效預防高血壓性心臟病。對於有家族史、肥胖、壓力大、飲食不健康的人群，不論年齡應每年測量血壓，可初步篩查出高血壓患者，此類患者規範診斷及治療，可減少高血壓性心臟病的發生。對於長期血壓控制不佳，或已經出現呼吸困難症狀的患者，需通過心臟超聲、心電圖、血脂等檢查篩查有無高血壓性心臟病。還可完善血糖、血常規、尿常規、24小時尿蛋白定量、腎功能、肝功能、血同型半胱氨酸等檢查，明確危險因素，篩查有無併發症。
增加運動，減輕體重：對於高血壓患者增加運動、減輕體重可以保持血壓平穩，預防高血壓性心臟病的發生；對於已患高血壓性心臟病患者，增加運動、減輕體重可以提供提高心血管調節適應能力，改善胰島素抵抗，預防心功能進行性降低。 控制血壓達標。
一般患者血壓應＜140/90mmHg，糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定的冠心病合併高血壓患者，血壓應控制＜130/80mmHg。老年收縮期高血壓患者，收縮壓可控制在150mmHg以下。血壓達標可明顯預防靶器官的損害，即高血壓性心臟病的發生和發展。[1] 什麼是高血壓性心臟病？高血壓性心臟病就是指長期的血壓增高控制不良，所帶來的對於心肌的損害，是高壓力對心肌的一種損害。主要表現為就是心肌的肥厚，心腔可以擴大。因為心肌的肥厚同時還帶來了心肌的纖維化，所以心臟的舒張功能是明顯的減低的，但是高血壓性心臟病早期和中期相當長的一段時間，收縮功能都是非常好的，到了後期的時候心肌受到明顯的影響，收縮功能也會減退。高血壓性心臟病主要表現為舒張功能不太好的時段，是非常長的時段，也是非常常見的。舒張功能不全的急性發作的表現，很多都是跟血壓高有關聯的，是高血壓所引起的。因為舒張功能不好，心房張力就比較高甚至心房可能增大，所以容易出現房撲、房顫的心律失常。 [2]