外源性變應性肺泡炎

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外源性變應性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），也稱作過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP），是由反覆吸入有機粉塵或化學活性物質所引起的免疫介導的肺部疾病，臨床主要表現為發熱，咳嗽，呼吸困難、低氧血症和全身肌肉及關節酸痛，其基本的病理組織學改變是早期肺間質，肺泡和終末細支氣管的瀰漫性單核細胞浸潤，其後常出現肉芽腫，晚期可發展為肺間質纖維化，此病由Campbell 1932年首次報道。

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目錄

病因

宿主因素：

雖然到目前為止還沒有找到什麼樣基因背景的人群容易患EAA，但可以肯定EAA的發生與宿主有密切關係，研究發現，在一定工作環境下，總有一小部分工人會出現EAA症狀，其發生率雖然與接觸粉塵有關，但經常在5%～20%之間，最近的一項問卷調查發現有8%的養鴿者會出現EAA症狀，有7%的農場工人和15%的在污染的空調環境下工作的辦公室職員會發生EAA，提示EAA的發生有一定的基因背景，EAA多發生在成人，兒童僅偶然發生，過敏體質不是最重要的決定因素，雖然有些研究提示某些HLA-Ⅱ型抗原如HLA-DR3，DR7和DQW3在一定人群與某些致病原密切相關，但至今還未得到證實。

有機粉塵：

有機物進入體內後可產生許多生物學作用，通過直接或間接途徑對肺泡上皮細胞產生毒性作用，直接的毒性物質包括具有酶活性的化合物，內毒素，能導致非特異性沉澱素的物質和組胺，某些有機物進入體內後還可以直接激活補體途徑，從而導致血管通透性的升高和化學趨化因子的釋放，使白細胞向肺內聚集。

有機物可以激活肺泡巨噬細胞，導致細胞因子（如IL-1，TNF-α，PDGF等），脂氧酶代謝產物，過氧化物和蛋白酶的釋放，這些介質現已證實均參與了EAA的發生，Denis等研究發現，不論是試驗動物模型還是病人的支氣管肺泡灌洗液（BALF）中均有高水平的IL-1和TNF-α的表達，用放線菌抗原刺激的肺泡巨噬細胞在體外也可產生IL-1和TNF量固逯瀉蚑NF則可明顯抑制試驗動物的EAA反應。

免疫病理機制：

肥大細胞在EAA的發病機制中起着一定作用，有些學者報道在農民肺的BALF中，肥大細胞數量明顯增加，並且疾病的活動性與肺組織切片中肥大細胞數量有關，組織病理學研究發現這些肥大細胞呈脫顆粒狀態，在試驗性EAA動物模型中，肥大細胞缺陷小鼠EAA病變程度較正常小鼠明顯減輕，在人類有症狀的農民肺患者肺組織中肥大細胞的數目較無症狀的但也同樣接觸有機物的人明顯增加，至於肥大細胞在EAA中數目增加的原因及其在EAA發病機制中的確切作用，目前仍不十分清楚，有學者認為肥大細胞的增加可能與IL-3的刺激有關，其可能的作用是調節炎症反應。

外源性變應性肺泡炎 Ⅰ型變態反應：雖然農民肺中肥大細胞數目增加，但目前尚無直接證據證明EAA的發生與IgE介導的Ⅰ型變態反應有關，因為這些病人的IgE水平大多正常，嗜酸性粒細胞也不增高，而且在過敏型體質的病人中，EAA的發生率病並不升高，至於有一部分飼鴿者肺患者，當用鴿子的抗原做皮膚過敏試驗時，可出現即刻皮膚反應，並且約有10%的病人當吸入這些抗原後可出現哮喘樣症狀，Muers等認為這種Ⅰ型變態反應可能是由IgG4亞型抗體介導所致，而不是IgE。

Ⅱ型變態反應：雖然Wenzel等發現在農民肺患者肺活檢組織中的單個核細胞和支氣管壁上有Ig和補體的沉着，但到目前為止，也無足夠的證據表明EAA與Ⅱ型變態反應有關。

Ⅲ型變態反應：Ⅲ型變態反應被認為在EAA發病機制中起重要作用，免疫複合物不僅可以導致炎性細胞因子如IL-1，TNF-α的釋放，而且還可以激活肺泡巨噬細胞，但也有一些現象不支持這種假設：

①沉澱性抗體與外界環境暴露有關，而與疾病無關，因為大多數已有沉澱性抗體的病人在持續接觸抗原後並不發病，

②病人在給抗原吸入刺激後，血清補體水平並不下降，

③肺組織病理學表現不是典型的抗原-抗體複合物介導的血管炎表現。

Ⅳ型變態反應：雖然組織病理學發現可能與活檢時疾病所處的不同時間有關，但有證據表明Ⅳ型變態反應在EAA的發病機制中起非常重要作用，從這一點來說，這就是為什麼一些能抑制細胞介導的超敏反應的藥物如醋酸可的松，抗巨噬細胞血清，抗某些致炎性細胞因子的抗體和環胞黴素可以明顯的降低或抑制試驗性肺肉芽腫的發生，除了組織學發現在肺泡和肺間質中有巨噬細胞，淋巴細胞的浸潤外，病人也表現出許多與細胞免疫（T細胞依賴）和體液免疫（B細胞依賴）相關的免疫反應如抗原誘導淋巴細胞增生，淋巴因子釋放，特異性抗體和免疫球蛋白的產生等，Keller等報道無症狀的慢性EAA患者的BALF中T細胞的百分比是增加的，當這些病人接觸抗原後，其百分比更高，同時他們還發現，在飼鴿者肺病患者的BALF中T抑制細胞的活性是降低的，最近一項研究表明，在夏季型肺炎的BALF中T淋巴細胞較外周血T細胞對刺激原的反應要低，這種降低不是由於抑制性T細胞或抑制因子的存在，而是由於BALF中的T淋巴細胞產生IL-2的能力降低，這些都說明免疫調節存在着異常。

4.病理 大多數不同的EAA具有相似的病理改變，其主要依賴於抗原吸入的強度和做活檢時疾病所處的階段，在疾病的早期（一般在發病的2周之內），病變主要累及呼吸性細支氣管及相鄰的血管和肺泡，肺泡和間質有明顯淋巴細胞，漿細胞和激活的肺泡巨噬細胞浸潤，巨噬細胞胞漿通常有特徵性的空泡樣改變，融合的巨細胞有時也可見到，有的細支氣管可發生阻塞，管壁遭到破壞，有25%～50%的病例可發生閉塞性細支氣管炎（BO），有15%～25%的病例可伴有閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP），肺泡毛細血管可出現血管炎表現，有纖維素沉着，小血栓形成以及中性粒細胞，嗜酸性粒細胞和單個核細胞的浸潤。

上述病理表現可隨着與過敏源的脫離可完全消退而不留痕跡，在亞急性期（一般幾個月後），病理可出現非乾酪性壞死肉芽腫，非常類似於結節病，但 EAA的肉芽腫常在細支氣管附近並單個存在，而結節病肉芽腫則常常在支氣管和胸膜下部位，在慢性病例主要病理改變為肺間質纖維化，肉芽腫病變可以存在也可以消失，各病例間肺間質纖維化的差異很大，但大多數發生在肺上葉，纖維化可以是局限性，也可以是瀰漫性，免疫熒光檢查可發現在病變支氣管壁中的漿細胞和淋巴細胞表面有 IgG，IgA和IgM沉着，而組織細胞表面C3染色呈陽性。

本病可由多種不同的抗原物質所引起，但其病理和臨床有着相同或類似的表現，已經證實有多種過敏源可引起本病，它們的來源不同，多數為職業性接觸抗原而發病，依接觸抗原條件的不同，可分別稱作農民肺，蔗塵肺，蘑菇工人肺，飼鴿者肺，化學工人肺等，近年來，一些與家庭環境有關的EAA也陸續出現如濕化器肺，空調肺，夏季型肺炎等，導致EAA的抗原大多來源於微生物（如放線菌，細菌，真菌等），動物，植物，小分子化學物質以及某些藥物等。

臨床表現

EAA的臨床表現取決於以下幾點：

①吸入抗原的免疫性，

②接觸粉塵的模式，如時間，次數，劑量等，

外源性變應性肺泡炎 ③機體的易感性，在上述3點中接觸粉塵的強度及次數是最為重要的決定因素，雖然EAA的臨床表現較為複雜，致病的抗原多種多樣，但總體來說可分為急性，亞急性和慢性3種。

1.急性型 急性病例通常有明顯的抗原接觸史，典型的症狀有發熱（有時可高達40℃），咳嗽，畏寒，乏力和呼吸困難，症狀往往在接觸抗原後4～6h出現，持續約18～24h，體格檢查可發現病人有發熱，呼吸困難，甚至發紺，雙肺有時可聞及濕性囉音，但哮鳴音很少見，有些病例僅有發熱，故常被誤診為病毒或細菌性肺炎，伴有急性症狀的組織學反應是肺泡和肺間質的炎症，炎細胞以淋巴細胞為主，其中大多數是具有細胞毒活性的CD8 T淋巴細胞，這與結節病所見的以CD4T淋巴細胞為主相反，除了淋巴細胞外，漿細胞和激活的肺泡巨噬細胞數量也明顯增加，肺泡腔內有時可見到炎性滲出，免疫熒光染色方法可以見到肺間質和肺泡間隔有抗原沉着，但免疫球蛋白或補體很少見到，閉塞性細支氣管炎（OB）也有報道，隨着急性症狀的緩解，組織學改變可逐漸恢復正常。

2.亞急性型 臨床症狀較為隱匿，可以有咳嗽，咳痰，乏力和呼吸困難，食慾降低，容易疲勞和體重下降也可以見到，雙肺底爆裂音通常是主要體檢發現，一般來說無發熱。

3.慢性型 可以由急性型轉變而來，也可以無急性型表現，換言之，肺纖維化可以由反覆大劑量吸入抗原引起，也可由長期小劑量吸入抗原引起，後者較常見於飼鴿者肺，空調性肺炎和另一些常年吸入室內環境和抗原相關的疾病，臨床表現通常是進行性呼吸困難，乏力，食慾降低和體重下降，這些症狀常出現在疾病的晚期，通常在不可逆的肺間質纖維化發生之後，在無急性型存在的慢性病例，除了可能的慢性咳嗽外，一般無早期症狀和體徵，體檢可發現瀰漫性爆裂音，在晚期病例通常有呼吸衰竭和肺心病的體徵。

對急性期患者來說，由於經常有明確的抗原接觸史，故進一步的檢查是不必要的，只要病人脫離接觸抗原後，症狀逐步緩解，診斷即可確立，但如果病人的生活，工作環境中沒有明確的過敏因素，吸入激發試驗可被用來確定過敏源與臨床症狀之間的關係，吸入激發試驗雖然對闡明過敏源與臨床症狀之間的關係有幫助，但對病人是有一定危害的，由於臨床應用時，可導致病人EAA症狀，故臨床使用受到一定限制。

對於有呼吸道症狀和限制型通氣功能障礙的病人，應懷疑有EAA的可能，就預防肺間質纖維化來說，重要的是早期診斷，仔細詢問病史非常重要，不僅對診斷有重要意義，而且對發現引起EAA的誘因有幫助，當從病史中得不到明確的線索，而臨床上又懷疑是EAA時，實驗室檢查對診斷有一定幫助。

檢查

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（1）胸部X線檢查 急性發作時雙肺出現對稱、境界不清、較均一的小結節影，或是瀰漫性密度較低的小片狀浸潤影及條索影，數周后可以消退。慢性期表現為廣泛的肺纖維化，網狀結節狀影，最後發展為蜂窩肺。 （2）肺功能檢查以限制性通氣障礙為主。慢性晚期患者出現PaO2降低，PaCO2正常或降低，DLCO降低。 （3）血白細胞總數偏高，中性粒細胞增多，少數有嗜酸細胞增高。 （4）免疫學檢查。血清沉澱抗體（包括IgG及其亞型）陽性對診斷有價值，急性期患者陽性率高達90%以上，慢性期可呈陽性反應。 （5）抗原激發試驗。以特異性抗原溶液吸入誘發出本病的臨床症狀、體徵。雖有助於診斷，但有危害，於患者不利，應慎用。 （6）經纖維支氣管鏡肺活檢或取支氣管肺泡灌洗液中淋巴細胞、IgG、IgM和白蛋白增高，或發現真菌孢子，有診斷價值。

診斷

本病診斷主要依靠病史、症狀及典型X線胸片表現，血清特異抗體陽性。便應原激發試驗對診斷有一定幫助但要謹慎應用，纖支鏡活檢有一定價值。根據該患者的特點：急性起病、症狀間斷性出現、症狀出現和影像學表現出現快、消失快，且似與家庭環境有關；發病時無其他系統表現，無杵狀指。病原體抗體檢查陰性，血沉、CRP正常，嗜酸細胞正常，考慮環境吸入可能性大。進一步檢查血清IgE升高，鴿糞特異性抗原陽性，結合患兒症狀和影像學表現的規律特點（兩次住院脫離家庭環境後很快好轉，而回家後不久即再現）確診為外源性變應性肺泡炎。

外源性變應性肺泡炎為反覆吸入具有抗原性的某種動物性或植物性有機粉塵所引起的肺泡壁（包括呼吸性細支氣管）過敏性炎症，具有特殊的臨床表現和肉芽腫性病變，並伴有纖維組織增生的過敏性肺疾病。從事農業、種植蘑菇、製造麥芽、飼養家禽等，以及室內安裝濕化器或空調，吸入抗原易得此病。依抗原不同可稱為農民肺、蘑菇肺、飼鴿者肺等。認為本病發病機制主要為Ⅲ型變態反應，即抗原－抗體複合物沉着於肺泡壁致肺泡炎症。此外，遺傳因素及非免疫性炎症，也可能有關係。病理急性期表現為非乾酪樣肉芽腫性間質性肺炎，由上皮細胞、巨噬細胞和不同程度的纖維化組成，

外源性變應性肺泡炎臨床急性型發病急驟，病人常在吸入抗原4到12小時後出現發熱不適、呼吸短促、乾咳、紫紺，常伴有竇性心動過速，兩肺有細羅音，哮鳴音少有。白細胞輕度增加，一般在脫離接觸後數日至１周，症狀消失。慢性型多因反覆或持續接觸抗原引起，起病隱襲，呼吸困難進行性加劇，嚴重者在靜息時就有呼吸困難，紫紺明顯，體重減輕，兩肺可聞及瀰漫性細羅音。晚期常並發呼吸衰竭或肺心病。

影像學改變：急性期中下肺野有瀰漫性、細小、邊緣模糊的結節狀陰影，混有線狀或片狀間質性浸潤，胸腔積液和胸膜增厚少見，肺門淋巴結不大。病變在脫離接觸後數周可逆轉；慢性期呈瀰漫性間質性肺纖維化，索條狀和網狀結構的陰影增多，伴多發性小囊性透明區，呈蜂窩狀。有些患者Ｘ線胸片為陰性表現，因此凡有接觸史和臨床症狀者，即使X線胸片表現正常，亦不能排除活動性病變的可能。

肺功能檢查：病人呈限制性通氣障礙和彌散功能障礙；慢性期時病變累及小氣道，FEV1／FVG和最大呼氣中流速降低，肺間質纖維增生；肺活量、肺總量、一氧化碳彌散量均減低，肺功能多已不能逆轉。有症狀的飼鴿者肺泡炎的血清全部有沉澱抗體；無症狀者，40%有沉澱素。抗體為IgG類尚有亞類IgG1、IgG2、IgG3。特異性IgM、IgA能查到。

治療

1、完全脫離致病的有機粉塵。 2、急性期用糖皮質激素有顯效，潑尼松20mg-30mg/日，分次口服，2周後減量漸停用，重症靜滴地塞米松或甲潑尼松龍。 3、慢性晚期患者有呼吸衰竭及肺心病時予以相應的治療。

預後

如果病人在出現永久性的放射學或生理學異常之前，脫離接觸過敏源，病人的預後良好，如果病人此時不能脫離過敏源，使用面罩預防急性EAA的發生，則病人的預後仍然良好。如果病人持續接觸過敏源，有10%～30%的病人將發展為肺間質纖維化。據報道農民肺發病後5年死亡率可達20%。總體而言，長期小劑量接觸要較短期間斷接觸過敏源的預後差。

預防

避免抗原的吸入是最好的預防措施，農民收割穀物需待曬乾後入庫，以防發霉，飼養家禽，鳥類要保持飼棚清潔衛生防止發霉或其他污染。