心律失常征

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心律失常征有很多类型，也有很多引起心律失常的原因。在临床上，心律失常有轻有重。有的心律失常，可以不需要特别处理，比如窦性心律不齐，偶发的窦性心动过速、心动过缓，偶发的房早、室早，没有明显的症状也没有明确的发病原因，一般不需要药物处理。病理性的心律失常，最常见的是早搏，包括房性早搏、室性早搏、交界性早搏，其他常见的心律失常比如快速性心律失常，包括心房纤颤、室上速、房扑、室速，还有缓慢性心律失常，包括房室传导阻滞，病态窦房结综合征。这些心律失常的治疗除了针对心率本身的调整以外，还要治疗引起发作的原发病，因为它们可以见于冠心病，高血压，心脏瓣膜病，心肌病，心肌炎等等。常用的控制心率的药物有倍他乐克、胺碘酮、心律平等等，提高心率的药物有阿托品、氨茶碱、心宝丸等等。有些心律失常可以手术治疗，比如室上性心动过速可以行射频消融术，三度房室传导阻滞，可以安装心脏起搏器。

其实心律失常确实是没有明显的年龄的界定的，年轻人和老年人都可能会发生心律失常，但是年轻人和老年人这种心律失常有一些共同的特点，也会有一些不太相同的地方。老人会比年轻人更多发的心律失常可能就是房颤，因为这个是跟年龄明显相关的，所以对于老年人的这种房颤我们除了抗心律失常治疗或者房颤的心律失常治疗方面还要预防卒中的发生，因为房颤本身就是脑卒中的危险因素，所以我们对于老年人来说因为大于75岁的老年人都是房颤，就是抗凝的这种指征，注重心律失常治疗的同时还要注重抗凝的治疗。心律失常 (心律不齐,心律不整,心律紊乱)心律失常有哪些症状？向您详细介绍心律失常症状，尤其是心律失常的早期症状，心律失常有什么表现？得了心律失常会怎样？

心律失常症状

早期症状： 轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小。心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，

晚期症状： 出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。会导致脑动脉供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。

相关症状： 心悸 心慌 奔马律心音 房性逸搏心律加速 二尖瓣脱垂 胸闷 不典型胸痛 心率增快 心慌气短 心音异常 频发房性早搏 心动过缓

一、临床表现

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心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性期前收缩、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现。较严重的心律失常，如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死。由于心律失常的类型不同，临床表现各异。主要有以下几种表现。

1.冠状动脉供血不足的表现：各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%，偶发室性期前收缩降低12%，频发性的室性期前收缩可降低25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%，快速型房颤则可降低40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。

冠状动脉正常的人，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血。主要表现为心绞痛、气短、周围血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。

2.脑动脉供血不足的表现：不同的心律失常对脑血流量的影响也不同，频发性房性与室性期前收缩，脑血流量各自下降8%与12%。室上性心动过速下降14%～23%，当心室率极快时甚至达40%。室性心动过速时可达40%～75%。

脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果。倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕、乏力、视物模糊、暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害。

3.肾动脉供血不足的表现：心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少。频发房性期前收缩可使肾血流量降低8%，而频发室性期前收缩使肾血流量减少10%;房性心动过速时肾血流量降低18%;快速型心房纤颤和心房扑动可降低20%;室性心动过速则可减低60%。临床表现有少尿、蛋白尿、氮质血症等。

4.肠系膜动脉供血不足的表现：快速心律失常时，血流量降低34%，系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀、腹痛、腹泻，甚至发生出血、溃疡或麻痹。

5.心功能不全的表现：主要为咳嗽、呼吸困难、倦怠、乏力等，心律失常可按发生原理，心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。

(1)按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分类方法主要根据实验研究结果，在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下，实用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同，如由异常自律性引起的室性早搏，可由折返机制而形成持续型室性心动过速。

(2)按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。

二、体格检查

1、听诊：心律失常的70%可通过听诊发现。如能有序地注意其频率与节律的变化，则能做出初步判断。例如过早搏动，可听到提前的心脏搏动和代偿性间歇。如阵发性室上速，可听到快速而规律的心脏搏动;而心房颤动则听到杂乱无章的心脏搏动，无论是强度、频率、节律，均无章可循。总之，心脏听诊既是内科医生的基本功，亦是临床发现心律失常的重要方法。

2、颈静脉波动：一过性过度充盈的颈静脉犹如“搏动”样波动，是观察和诊断某些心律失常的重要方法。如完全性房室传导阻滞时，可见颈静脉的“搏动”，并可听到“炮击音”;心房颤动则可见强度不一、毫无规律的颈静脉充盈波。

三、辅助检查

1.常规心电图：常规12导联心电图是诊断心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。一般接近97% 的心律失常均在心电图有所发现。一般常规12导联心电图，多选择Ⅱ导联和V1导联做较长时间(大于1min)的描记，以发现心律失常。一般规律是：

(1)对常规12导联心电图做一浏览，观察该图是否是可供诊断的心电记录，否则要重新描记。

(2)根据P波的形态特征确定其节律。

(3)测定P-P或R-R间期：计算心房率或心室率有无心动过速或过缓，以及心律不齐。

(4)观察各导联的P波、QRS波群、ST段和T波形态特征，以便进一步分析。

(5)测量P-R间期和Q-T间期。

(6)比较P-P间期和R-R间期：寻找心房律和心室律的关系。有无提前、错后以及不整的P波或QRS波群，以判定异位冲动的来源或心脏传导阻滞的部位。

将上述资料结合其他临床资料如年龄、临床特征、用药情况等进行综合分析和判定，必要时还要做出梯形图，进行进一步分析。

(7)梯形图解：梯形图是指在理解心电图所提示的基本规律基础上进行分析和解析。

梯形图的第一条横线代表窦房结(S)、依次代表心房(A)、房室交接区(A-V)和心室(V)。其中黑圆点代表激动的起源，直线代表激动下传，“Y”代表传导受阻。

2.动态心电图(dynamic electrocardiogram DCG)DCG是在便携式记录装置记录24～72h日常生活情况下的心电变化回放至计算机分析处理后的心电图。它弥补了常规心电图时间受限的缺点，还能捕捉偶发的心律失常。

(1)DCG的正常范围

①心率(bpm)范围：69～89次/min;醒时最高心率：100～182次/min;醒时最低心率：45～75次/min;睡时最高心率：65～120次/min;睡时最低心率：40～66次/min。

②心律。

A.窦性心动过速、过缓或不齐。

B.房性期前收缩<20次/24h、无房性心动过速、心房扑动或心房颤动。

C.房室传导阻滞：睡眠时可出现一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞。

D.不出现缺血性ST-T改变。

(2)DCG诊断价值：

①发现常规心电图所不能发现的心律失常：一般心律失常多为阵发一过性或间歇发作。特别是在夜间发作者常规心电图更难以捕捉。因DCG可行24～72h监测，故可提高对各种心律失常的检出率。DCG可对心律失常做出准确的判定和分析。并使心律失常的规律性表现得以展现，为临床诊断提供有力的证据。

②提供心律失常的诊断依据：室性心律的分级(Lown)(表1)。

(3)Hinkle：DCG对病窦综合征(SSS)的诊断标准见表2。

3.根据常规心电图及其他心电学检查结果可以明确诊断心律失常

但还须进一步心电图鉴别诊断及分类。

心律失常的分类：由于心律失常发生的病理基础、发生机制、出现部位和心脏频率的不同，有多种分类方法，主要有以下几种：

(1)按频率分类：临床上常用有快速心律失常和缓慢心律失常，也包括频率正常的心律失常。这种心律失常的分类方法的优点是比较简单，而且可以指导治疗方法的选择。

(2)按部位分类：这种分类是以心律失常在心脏的发生部位为依据，可以反映心律失常发生的部位和初步判别心律失常的危险性，一般讲，室性心律失常危险性较大，房性心律失常危险性相对较小。根据该分类原则，可划分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交接区心律失常和室性心律失常等。

(3)按机制分类：如果窦房结产生激动的情况异常，或者激动发自窦房结以外的异位起搏点，可产生激动起源相关的心律失常。心脏起搏点产生的激动沿着正常的传导系扩布整个心脏，出现一次心脏搏动。假如激动传导缓慢或阻滞，或者沿着异常传导途径传导也会引起心律失常。因此，按心脏激动的起源和传导异常来划分心律失常，可以反映心律失常的发生机制和性质。按发生原理进行分类较为适宜。

①激动形成异常：

A.窦性心律失常：分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏。

B.异位心律：分为被动性异位心律和主动性异位心律。

a.被动性异位心律：指当窦房结功能低下或受抑制时，在窦性心律缓慢的情况下发生的异位心律。

逸搏(房性、交接性、室性)：1次异位心律取代了正常心律。

逸搏心律(房性、交接性、室性)：3次以上的异位心律取代了正常心律。

b.主动性异位心律：当异位心律的频率超过正常心律时，则取而代之。

过早搏动(房性、交接性、室性)。

阵发性心动过速(房性、交接性、室性)。

心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。

②激动传导异常：

A.生理性传导阻滞：干扰与脱节。系当两个不同的激动在心脏某处相遇，值该处心脏处于不应期，结果两个激动的传导都被遏止。这种传导阻滞属于生理性的传导阻滞。

B.病理性传导阻滞：系指激动在心脏某处发生了传导障碍。包括窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞(左、右束支传导阻滞及分支阻滞)。

C.房室间传导途径异常：系房室间有异常的传导束或旁路存在，如预激综合征等。

心律失常诊断程序

(1)详尽询问病史。

(2)认真观察颈静脉和心脏搏动状况。

(3)仔细听诊以发现心律特征。

(4)及时进行常规心电图检查(长Ⅱ、长V1导联不少于30s)。

(5)必要的其他检查(DCG，食管调搏等)。

(6)综合分析后，得出正确诊断。