鼻出血
症状起因
局部原因
全身原因
常见疾病
急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔黏膜糜烂、白喉、鼻中隔偏曲、穿孔、鼻中隔毛细血管瘤、鼻腔鼻窦血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、恶性肉芽肿、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌、高血压、动脉硬化、肺气肿、肺源性心脏病、颈内动脉破裂、维生素缺乏、中毒等。[2]
诊断
（一）对鼻出血暂停或己进行止血者
- 首先询问病史：近期有无感冒、外伤史。既往有无反复鼻出血史。对儿童单侧鼻出血者，应考虑鼻腔异物。对中、老年患者，要询问有无高血压、动脉硬化史。
- 查出血原因。
（二）对继续出血且出血量较多者
- 应先止血(前、后鼻孔填塞)。
- 估计出血量：若估计出血量达500～1000ml时应及时补充血容量，以防休克发生。
鉴别诊断
（一）局部原因
- 特发性：最常见的是在鼻中隔前下方的立特区，少数发生在鼻腔后部的鼻腭静脉丛区，也有来自后鼻出血区的颈外动脉的蝶腭动脉及腭大动脉分支。
- 外伤性
- 鼻骨及颌面骨复合骨折：鼻出血常较严重，若伴有颅底骨折，则出现脑脊液鼻漏。
- 上颌窦后外壁骨折：上颌窦后外壁骨折如损伤上颌动脉，可形成假性动脉瘤，破裂后血液经上颌窦流入鼻腔。CT上颌窦扫描有助诊断。
- 海绵窦内的颈内动脉的破裂：可先形成外伤性假性动脉瘤，破裂后血液经蝶窦流至鼻腔。一般在伤后数日（有时数周甚至数月），突然发生大出血，量大惊人，每隔数日发作一次。颈内动脉造影、CT、 MRI可确诊。
3、炎症性：出血性坏死性鼻息肉，又名出血性鼻息肉、血管瘤型息肉、假性血管瘤，可原发在鼻腔也可原发在上颌窦内。原发在上颌窦内时，则称为出血性坏死性上颌窦炎。鼻塞、鼻出血或涕中带血是本病的主要症状，进行性加重，有感染坏死时，分泌物有臭味。[3]
4、肿瘤性
- 血管瘤：常发生在鼻腔或上颌窦。毛细血管瘤好发于鼻中隔前下方。瘤体的血管极为丰富。海绵状血管瘤好发于鼻腔侧壁，并在黏膜下浸润性生长，故可破坏邻近组织。
- 鼻咽纤维血管瘤：主要发生在男性、青年，好发部位在鼻咽顶部。本病的主要症状是一侧进行性鼻阻塞，反复大量鼻出血。检查鼻腔后、鼻咽顶部有紫红色、光滑、质硬、不活动的肿物。
- 鼻腔鼻窦恶性肿瘤：常发生于中年以上患者，表现为一侧鼻阻塞，少量鼻出血。上颌窦癌的早期限于下壁或上壁时，牙痛或面颊部麻木感是重要的症状。至于眼眶、硬腭或面部的隆起，则属晚期表现。
- 鼻咽癌：鼻出血是鼻咽癌的早期症状之一，多在擤鼻时涕中带血或在强吸气后血涕经口咽部咯出，也即有“回吸性血痰”的表现。检查鼻咽部，可见鼻咽顶、侧壁有局限性溃疡或菜花样病变。活组织检查可确诊。
全身原因
凡能引起动脉或静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病，均可引起鼻出血。
- 血液病：过敏性或血小板减少性紫癜、血友病、第XI因子缺乏、肝或肾功能衰竭、坏血病、再生障碍性贫血、白血病等。
- 动脉血压增高：如高血压病、动脉硬化、慢性肾炎、妊娠高血压等。
- 静脉血压增高：见于各种心肺疾病，如风湿性心脏病、肺源性心脏病、肺气肿、二尖瓣狭窄及各种原因导致的上腔静脉高压症者。
- 内分泌紊乱：如月经紊乱、代偿性月经、妊娠期、绝经前期、绝经期等。
- 风湿热：风湿热的早期，血管脆性增高，多见于儿童。
- 细菌感染：如金黄色葡萄球菌感染，破坏纤维蛋白，鼻黏膜糜烂出血。
- 中毒：汞、磷、砷、苯等中毒可以破坏造血系统的功能。长期服用水杨酸类药物可减少血内凝血酶原，易引起鼻出血。
- 遗传因素：如遗传性毛细血管扩张症等。
- 急性传染病：如上感、流感、麻疹、疟疾、猩红热等，在高热期易发生出血。
检查
临床表现
- 上鼻出血区:上鼻出血的血液供给，系来自筛前或筛后动脉的分支，属于颈内动脉系统。
- 后鼻出血区:其血液供给系来自蝶腭动脉或其分支，属于颈外动脉系统。
- 前鼻出血区:前鼻出血区的部位是在鼻中隔的前下方，为筛前动脉、蝶腭动脉、腭大动脉和上唇动脉末指支的吻合网。
注意事项
- 鼻出血被完全控制前，应持续监测患者有否出现低血容量性休克的征象，比如心动过速和皮肤湿冷。如果外部压迫不能阻止出血，可将浸有血管收缩剂和局麻药的棉花塞入鼻孔。如果出血继续，尝试自前或自后行鼻填塞术。
- 有后填塞物的患者通过面罩吸入湿化的氧气。
- 使用鼻填塞术控制鼻出血：当直接施压和烧灼术均无法控制鼻出血时，需要使用鼻填塞术。如果患者有严重的前鼻出血可使用前鼻填塞物。包括靠近鼻甲填入水平分层的凡士林纱布。
- 如果患者有严重的后鼻出血或前鼻出血开始向后流时可使用后鼻填塞物。
- 也可使用内用尿管或鼻出血用导管代替纱布包，通过鼻腔插入到软腭后部，然后打入水使其膨胀压在出血点上。
- 警惕：如果患者已行鼻填塞术，请遵循以下指导方针：注意呼吸系统窘迫的征象，比如呼吸困难。当填塞物滑落并且阻塞呼吸道的时候可并发此症，请在患者身边备好急救用品(手电筒、剪刀和止血钳)，以便能在出现第一个呼吸道梗阻症状时剪断颊部缝线或释放导管并且移去填塞物；要避免颊部缝线过紧，以免导致后填塞物滑出它的位置；将呼叫器置于容易触及的位置；严密检测生命体征。观察有无缺氧表现，比如心动过速和烦操不安，抬高患者的床头，并且提醒患者张口呼吸；让患者吸入湿化的氧气；告诫患者填塞物移除48小时内不要擤鼻涕。
日常护理
鼻出血的心理
护理针对病人的紧张情绪，要稳定病人情绪，用和蔼可亲语言去安慰病人消除紧张、恐惧感。避免病人忧虑、过分紧张导致血压增高，加重出血。协助病人进行洗脸、洗脚，口腔护理，消除孤独感。
鼻出血的病情观察
局部观察
无论是烧灼还是填塞止血都要观察病人有无局部出血，有时病人前鼻孔填塞，出血经后鼻孔流入口腔，有时一侧填塞后，另一侧仍有出血有时出血点不明确，因此需仔细观察。
全身情况观察
要注意观察全身情况变化，如出血较多的会出现血压下降，脉细，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，口渴等。提示，进入休克前期，要立即补液，加快输液速度。对有高血压史的病人，要注意血压的变化，防止发生意外。注意病人的休息，局部填塞后病人头痛，影响休息，可给于服镇静、催眠药，保证病人睡眠，防止病人产生焦虑，同时也要观察有无耳鸣、咽痛，如出现此症状，可考虑系鼻孔填塞时间较长，栓子膨胀，压迫局部引起。
鼻出血的护理
病房的温、湿度要适宜，避免干燥引起出血，鼻腔可滴入氯麻合剂，薄荷石蜡油，保持鼻黏膜湿润。
口腔护理：进行漱口，防止出血后口腔中的异味及细菌繁殖等。
饮食护理：鼻腔填塞的病人，吃饭吞咽有一定困难，要鼓励病人多食入一些高蛋白、高维生素、补血的食物，避免食入上火的食物。保持大便通畅，防止因便秘引起压力增高导致再出血。
填纱条及拆纱条时动作都要轻柔，防止因粗鲁动作损伤黏膜造成新的出血。
健康指导
要找出出血的原因，采取有效的预防措施，加鼻部疾患的，可行手术，房间干燥可改善房间的温湿度。高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的主要原因。血管硬化弹性降低，当暂时性或持续性血压升高时容易破裂，又因血管收缩能力差，致使出血不止。因此要防止病人情绪波动。过度兴奋、悲哀都会使病人血压增高。服降压药时每日测血压观察其波动。环境、气压急剧变化时也可引起血压暂时性升高，因此病人外出时要注意天气的变化，过冷过热都要有措施。乘飞机要格外小心，避免气压增高血管壁张力加大造成出血。
治疗
鼻出血一般属于急症，在剧烈出血情况下，病人及其陪伴者多伴精神紧张，必要时可注射氯丙嗪或鲁米那钠，使其镇静，并可减少出血。在颈部、项部、头部和胸部施行冷敷也可反射性地减少出血，如病人已休克，则先按休克进行急救。
局部处理
- 一般采坐位或半坐位(休克病人给予平卧)先将鼻腔内所有填塞物及血块取出，用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，10min后取出，详细检查鼻腔及鼻咽，根据出血情况和出血部位，选用适当方法进行止血，切不可无原则地乱拭。止血时动作要轻，以免造成新的创伤，使出血更剧。
- 局部止血药物：对较轻的鼻腔前段出血宜首先选用，因对病人痛苦较小，有时具有特效。
- 烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者，对动脉性出血无效。有化学药物烧灼法和电灼法两种。
- 冷冻止血法。
- 鼻腔填塞法：当出血较剧或出血部位不明时用之。
- 鼻后孔填塞法：鼻腔填塞后仍出血不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔流出者，说明出血点在鼻腔后部，宜改用锥形纱布球施行鼻后孔填塞。
- 鼻咽填塞法：用于鼻后孔附近或鼻咽部剧烈出血，或出血部位甚深，一时不能查明出血部位者，经行鼻后孔填塞法无效，可使用鼻咽填塞法。
- 鼻内镜下电凝止血法：适用于鼻腔深部出血部位隐蔽者。
- 手术治疗：
- 鼻中隔手术：因鼻中隔偏曲，嵴或距状突形成的反复鼻出血者，可行鼻中隔黏膜下切除术。鼻中隔无明显偏曲但中隔黏膜上反复发生出血，诸法不能根治者，可择行鼻中隔黏膜划痕术、鼻中隔黏膜下分离术。
- 对鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况，或先进行止血，或经施手术加以切除。或采用放射疗法，或结扎颈部血管以止之。
- 结扎血管法：一般极少有此必要，多只用于严重外伤，肿瘤侵蚀较大血管或动脉瘤破裂等特殊情况，结扎前，必须先精确判断出血来源，再决定结扎哪根动脉。
- 血管内栓塞治疗：先予血管造影，确定哪根血管破裂，再以相应的栓塞物栓塞之。
（二）全身治疗
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