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慢性腎炎

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慢性腎炎

慢性腎小球腎炎簡稱為慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可以不同程度腎功能減退，最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由於本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現各不相同，疾病表現呈多樣化。

病因

慢性腎炎是一組多病因的慢性腎小球病變為主的腎小球疾病，但多數患者病因不明，與鏈球菌感染並無明確關係，據統計僅15%～20%從急性腎小球腎炎轉變而至。此外，大部分慢性腎炎患者無急性腎炎病史，故目前較多學者認為慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無肯定的關聯，它可能是由於各種細菌、病毒或原蟲等感染通過免疫機制、炎症介質因子及非免疫機制等引起本病。

臨床表現

根據臨床表現不同，將其分為以下五個亞型：

1.普通型

較為常見。病程遷延，病情相對穩定，多表現為輕度至中度的水腫、高血壓和腎功能損害。尿蛋白（+）～（+++），鏡下血尿和管型尿等。病理改變以IgA腎病，非IgA繫膜增生性腎炎，局灶繫膜增生性較常見，也可見於局灶節段性腎小球硬化和（早期）膜增生性腎炎等。

2.腎病性大量蛋白尿

除具有普通型的表現外，部分患者可表現腎病性大量蛋白尿，病理分型以微小病變型腎病、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化等為多見。

3.高血壓型

除上述普通型表現外，以持續性中等度血壓增高為主要表現，特別是舒張壓持續增高，常伴有眼底視網膜動脈細窄、迂曲和動、靜脈交叉壓迫現象，少數可有絮狀滲出物和（或）出血。病理以局灶節段腎小球硬化和瀰漫性增生為多見或晚期不能定型或多有腎小球硬化表現。

4.混合型

臨床上既有腎病型表現又有高血壓型表現，同時多伴有不同程度腎功能減退徵象。病理改變可為局灶節段腎小球硬化和晚期瀰漫性增生性腎小球腎炎等。

5.急性發作型

在病情相對穩定或持續進展過程中，由於細菌或病毒等感染或過勞等因素，經較短的潛伏期（1～5日），而出現類似急性腎炎的臨床表現，經治療和休息後可恢復至原先穩定水平或病情惡化，逐漸發生尿毒症；或是反覆發作多次後，腎功能急劇減退出現尿毒症一系列臨床表現。病理改變為瀰漫性增生、腎小球硬化基礎上出現新月體和（或）明顯間質性腎炎。

檢查

實驗室及其他檢查：

（1）尿液檢查　尿異常是慢性腎炎的基本標誌。蛋白尿是診斷慢性腎炎的主要依據，尿蛋白一般在1～3g/天，尿沉渣可見顆粒管型和透明管型。多數可有鏡下血尿、少數病人可有間發性肉眼血尿。

（2）腎功能檢查　多數慢性腎炎患者可有不同程度的腎小球濾過率（GFR）減低，早期表現為肌酐清除率下降，其後血肌酐升高。可伴不同程度的腎小管功能減退，如遠端腎小管尿濃縮功能減退和（或）近端腎小管重吸收功能下降。

鑑別診斷

慢性腎小球腎炎需要和下列疾病進行鑑別：

1.繼發性腎小球腎炎

如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據相應的系統表現及特異性實驗室檢查，可以鑑別。

2.遺傳性腎炎（Alport綜合徵）

常起病於青少年，患者有眼（球形晶狀體）、耳（神經性耳聾）、腎異常，並有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。

3.其他原發性腎小球病

（1）隱匿型腎小球腎炎　主要表現為無症狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。

（2）感染後急性腎炎　有前驅感染並以急性發作起病，慢性腎炎需與此病相鑑別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態變化有助鑑別；疾病的轉歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展。

4.原發性高血壓腎損害　

先有較長期高血壓，其後再出現腎損害，臨床上遠端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微，僅少量蛋白，常有高血壓的其他靶器官併發症。

治療

慢性腎小球腎炎早期應該針對其病理類型給予相應的治療，抑制免疫介導炎症、抑制細胞增生、減輕腎臟硬化。並應以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床症狀以及防治合併症為主要目的。可採用下列綜合治療措施：

1.積極控制高血壓　

防止腎功能減退或使已經受損的腎功能有所改善，防止心血管合併症，並改善遠期預後。

（1）治療原則　①力爭達到目標值，如尿蛋白<lg/d的患者的血壓應該控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿≥1g/d，無心腦血管合併症者，血壓應控制在125/75mmHg以下。②降壓不能過低過快，保持降壓平穩。③一種藥物小劑量開始調整，必要時聯合用藥，直至血壓控制滿意。④優選具有腎保護作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。

（2）治療方法　①非藥物治療　限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應限鈉，鈉攝入量控制在80～100mmol，降壓藥物應該在限制鈉飲食的基礎上進行：調整飲食蛋白質與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當鍛煉等。②藥物治療　常用的降壓藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、長效鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。由於ACEI與ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護作用，應優選。腎功能不全患者應用ACEI或ARB要防止高血鉀和血肌酐升高,血肌酐大於264μmol/L（3mg/dl）時務必在嚴密觀察下謹慎使用，尤其注意監測腎功能和防止高血鉀。少數患者應用ACEI有持續性乾咳的不良反應，可以換用ARB類。

2.減少尿蛋白

延緩腎功能的減退，蛋白尿與腎臟功能減退密切相關，因此應該嚴格控制。ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高於其降壓所需劑量。但應預防低血壓的發生。

3.限制食物中蛋白及磷的攝入

低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過狀態，延緩腎小球硬化。腎功能不全氮質血症患者應限制蛋白質及磷的入量，採用優質低蛋白飲食或加用必需氨基酸或α-酮酸。

4.避免加重腎損害的因素　

感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質和酸鹼平衡紊亂、妊娠及應用腎毒性藥物（如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑等），均可能損傷腎臟，應避免使用或者慎用。

5.糖皮質激素和細胞毒藥物　

由於慢性腎炎是包括多種疾病在內的臨床綜合徵，其病因、病理類型及其程度、臨床表現和腎功能等差異較大，故是否應用糖皮質激素和細胞毒藥物應根據病因及病理類型確定。

6.其他

抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫中藥也可以使用。

預後

慢性腎炎病情遷延，緩慢進展，最終將致慢性腎衰竭。其進展速度個體差異很大，病理類型為重要因素，但也與是否重視保護腎臟、治療是否恰當及是否避免惡化因素有關。