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肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分为急性肝衰竭亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。临床表现为极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。 [1]

目录

病因信息

在中国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒HBV),其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭,儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

  1. 病毒性肝炎:病毒性肝炎引起的AHF主要是嗜肝病毒,其他病毒引起者偶见。乙型肝炎是引起AHF最常见的原因。无地域差异性,它所引起的AHF,约占急性乙肝病例数的1%,在所有AHF病例中的比率,各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致肝损伤毒性,AHF的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。有些潜在的慢性HBV感染者,在撤除皮质激素或停用化疗药物后,激活免疫反应,偶可引起AHF,前C区变异的HBV较未变异者易引起AHF。
  2. 药性或毒物:药物引起的AHF,虽然在不同地区或国家的发生率不尽相同,但几乎与病毒性肝炎引起者一样常见。药物引起的肝损害有两种模式,一种是直接肝毒性,有剂量依赖关系,以醋氨酚为代表;另一种为间接肝毒性,仅引起少数敏感者发生肝衰竭。药物性AHF大多发生于年龄在40岁以上者,药物性肝损害出现黄疸后发生AHF的危险性为20%,而在病毒性肝炎则为1%,药物性肝损害在出现首见症状后,如继续用药,则发生AHF或SHF的危险性明显增加。
  3. 妊娠:妊娠偶可引起AHF,在妊娠者中的发病率为0.008%。其主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润,认为轻症病例并非少见,线粒体功能严重障碍,是引起AHF的主要原因。多见于妊娠后期3个月,平均发生于妊娠第36周,初产妇占48%,半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现,14%为挛生妊娠妇女,发病原因尚未明确。血清转氨酶中度升高,很少达到500IU/L,伴有溶血及血小板含量降低,称为HELLP综合征,常并发于先兆子痫;另外血清尿素及尿酸含量亦较正常妊娠为高。因此,妊娠后期有先兆子痫,血清转氨酶、尿素氮、尿酸均升高,伴有血小板减少者,应高度疑诊本病,并进行影像学检查协助早期诊断。一经确诊即终止妊娠。[2]
  4. 遗传代谢障碍疾病:包括半乳糖血症果糖失耐受酪氨酸血症Reye综合征新生儿血色病、肝豆核变性α1-抗胰蛋白酶缺乏症,它们所致的AHF,绝大多数发生于婴幼儿(1岁)。Wilson病多呈慢性活动性肝病过程,明显的临床表现见于15-20岁,实际上所有病人均有肝硬化基础,这似乎与AHF过去无肝病史的特征相矛盾,但少数Wilson病人由于血清铜水平显著升高,引起血管内溶血,并有高胆红素血症,血清碱性磷酸酶(ALP)水平降低,出现这些临床表现者,宜高度疑诊Wilson病所致的AHF。

罕见的病因

  1. 循环障碍性疾病Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞病(VOD)、右心衰竭心肌梗塞心脏骤停心包填塞、低血容量休克、长时癫痫大发作,中暑(或高温)等。它们一般只引起血清转氨酶活性及血清胆红素轻度升高,罕有引起AHF者;只有在极度缺血、缺氧不能得到即时有效纠正时,才发展至AHF,且多属全身多器官衰竭的一个组成部分。Budd-Chiari综合征一般表现肝大、腹水、侧支循环开放,可有轻度黄疸,但极少数病人因急性肝静脉主支完全、迅速阻塞,一时又不能形成侧支循环,则引起AHF,起病表现急性右上腹疼痛、腹水及凝血机制异常。骨髓移植及其化疗与放疗之后的病人,并发VOD者达54%,其中39%的人死亡,它所引起的AHF/SHF的发病原理及临床表现,与Budd-Chiari综合征相似。
  2. 肝移植术后引起急性移植物衰竭 多发生于肝移植术后的第一个月,其引起AHF的机制:
  • 移植肝的储备功能差;
  • 急性移植肝引起排异反应;
  • 肝动脉血栓形成伴有(或)不伴有门静脉、肝静脉血栓形成;
  • 缺血性肝损伤。

自身免疫性肝炎

好发于青年女性,多呈慢性过程,以慢性活动型肝炎居多,如不治疗易进展至肝硬化。但在极罕见的情况下,由于强烈的免疫损害可引起AHF/SHF。

隐原性

隐原性AHF约占总病例数的10%-20%,这些不明原因的AHF/SHF,很可能存在有尚未被发现的、潜在病原学因子,例如未被认识的药物、毒物、环境因素或致AHF的病毒。

主要分类

根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)、亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15d~26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。[3]

分期信息

根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。

1、早期

  1. 极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
  2. 黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。
  3. 有出血倾向,30%<凝血酶原活动度(prothrombinactivity,PTA)≤40%。
  4. 未出现肝性脑病或明显腹水。

2、中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者:

  1. 出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水;
  2. 出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%<PTA≤30%。

3、晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者:

  1. 有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等;
  2. 出现Ⅲ度以上肝性脑病;
  3. 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。

诊断信息

临床诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

急性肝衰竭

急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。

  1. 极度乏力,并有明显厌食腹胀恶心呕吐等严重消化道症状。
  2. 短期内黄疸进行性加深。
  3. 出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。
  4. 肝脏进行性缩小。

亚急性肝衰竭

起病较急,15d~26周出现以下表现者:

  1. 极度乏力,有明显的消化道症状。
  2. 黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
  3. 凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。

慢加急性(亚急性)肝衰竭

在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

慢性肝衰竭

在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:

  1. 有腹水或其他门静脉高压表现。
  2. 可有肝性脑病。
  3. 血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。
  4. 有凝血功能障碍,PTA≤40%。

组织病理学表现

组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。肝衰竭时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在中国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见,因此以HBV感染所致的肝衰竭为例,介绍各类肝衰竭的典型病理表现。[4]

  1. 急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。
  2. 亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。
  3. 慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
  4. 慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。

治疗方法

内科综合治疗

肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。

1、一般支持治疗

  1. 卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。
  2. 加强病情监护。
  3. 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量。
  4. 积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。
  5. 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯低钾血症碱中毒
  6. 注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。

针对病因和发病机制的治疗

针对病因治疗或特异性治疗

  1. 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。
  2. 对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注。
  3. 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。

免疫调节治疗

目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。

促肝细胞生长治疗

为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ),但疗效尚需进一步确认。

其他治疗

可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。

防治并发症

肝性脑病

  1. 去除诱因,如严重感染、出血电解质紊乱等。
  2. 限制蛋白质饮食。
  3. 应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收。
  4. 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。
  5. 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。
  6. 人工肝支持治疗。

脑水肿

  1. 有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎;
  2. 襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用;
  3. 人工肝支持治疗。

肝肾综合征

  1. 大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入;
  2. 限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500~700ml;
  3. 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿;
  4. 人工肝支持治疗。

感染

  1. 肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
  2. 肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎肺部感染败血症等。
  3. 感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌葡萄球菌肺炎链球菌厌氧菌肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
  4. 一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗菌素或联合应用抗菌素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。

出血

  1. 对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物);可用三腔管压迫止血;或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时,可急诊手术治。
  2. 对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。

相关治疗

治疗机制和方法

人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasmaexchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasmabilirubinabsorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析(albumindialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuousbloodpurification,CBP)等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD。应注意人工肝治疗操作的规范化。 2、适应证

  1. 各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。
  2. 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。

相对禁忌症

  1. 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者;
  2. 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者;
  3. 循环功能衰竭者;
  4. 心脑梗塞非稳定期者;
  5. 妊娠晚期。

并发症

人工肝治疗的并发症有过敏反应低血压继发感染]、出血失衡综合征溶血空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体的情况给予相应处理。

视频

医师告诉你什么是肝衰竭

参考文献