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高血壓性心臟病主要分為遺傳因素和環境因素。好發於肥胖、長期吸煙飲酒、有高血壓家族史、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵患和已經患有高血壓人群。藥物精神因素可以誘發本病。世界衛生組織國際心臟病學會聯合會把高血壓性心臟病分為特異性心肌病一類,但美國心臟學會的心肌病分類中並未有高血壓性心臟病。目前高血壓性心臟病的分類還無統一觀點,也有學者建議通過心臟超聲的改變將高血壓性心臟病進行分類,但臨床及影像上尚未廣泛應用,這裡不再加以贅述。

長期維持高血壓狀態,未有效控制血壓,可導致心肌結構冠脈血管床和傳導系統發生改變。心臟壓力負荷長期增高,生長因子刺激心肌細胞肥大和間質纖維化,引起左心室肥厚和擴張,稱為高血壓性心臟病。主要表現為早期左心舒張功能不全、左室肥厚、心肌收縮功能障礙、心力衰竭等。高血壓性心臟病常合併冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。早期診斷及治療可延緩病情,改善心臟功能,改善預後。城市腦力勞動者患病率超過體力勞動者,從事精神緊張度高的職業者發生可能性大,長期生活在噪音環境中聽力敏感性減退者患病也較多。吸煙可使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素增加,從而使血壓升高,同時可以通過氧化應激損害一氧化氮介導的血管舒張引起血壓增高。對於鹽敏感的人群,攝入過多鹽可使血壓增高。鉀攝入量與血壓負相關。高蛋白質攝入屬於升壓因素。飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高也是升壓因素。飲酒與血壓水平線性相關。葉酸缺乏導致血漿同型半胱氨酸水平增高,與高血壓發病正相關,有其增加高血壓引起腦卒中風險。血壓持續升高引起血管結構改變,發生動脈硬化,外周循環阻力增加,心臟後負荷增加,心臟持續超負荷射血,心肌細胞肥大、間質纖維化,左室肥厚、擴張,左心室舒張功能減低,繼而收縮功能減低,病情逐漸進展可影響右心功能,發生全心衰竭。

我國高血壓性心臟病患病率和流行存在地區、城鄉和民族差別,隨年齡增長而升高。北方高於南方,華北和華東屬於高發區,沿海高於內地,城市高於農村,高原少數民族地區患病率較高。男女性總體患病率差異不大。高血壓具有明顯的家族聚集性。父母具有高血壓,子女發病率高達46%。約60%高血壓患者有高血壓家族史。遺傳可能存在主要基因的顯性遺傳和多基因關聯遺傳。在遺傳表型上,不僅高血壓發生率提現遺傳性,而且血壓的高度、併發症,如高血壓性心臟病的發生,以及其他有關因素如肥胖等也有遺傳性。

症狀

高血壓性心臟病典型的臨床症狀為呼吸困難、咳嗽、咯痰痰、噁心、嘔吐、心臟跳動的節律和頻率不正常等左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭表現,也可出現其他症狀,如少尿、乏力、倦怠、等。可合併心力衰竭冠心病慢性腎衰竭腦血管疾病等併發症。精神緊張、心理壓力大也可引起血壓升高,長期從事高度緊張的職業或長期生活在噪聲環境中,可能導致血壓持續升高,而導致高血壓性心臟病,服避孕藥可引起血壓升高,一般為輕度,可逆轉,在終止服藥3~6個月可恢復正常。麻黃素、腎上腺皮質激素、非甾體抗炎藥、甘草也可使血壓升高。

不同程度的呼吸困難:早期可表現為勞力性呼吸困難,肺瘀血時出現端坐呼吸,也可表現為夜間陣發性呼吸困難,患者入睡後因憋氣而驚醒,咳嗽、咳痰、咯血,開始時長發生於夜間,咳白色漿液性泡沫狀痰,偶見痰中帶血絲。急性左心衰時可出現粉紅色泡沫樣痰。也可出現大咯血,右心功能衰竭。

消化道症狀:腸道淤血可造成腹脹、食欲不振、噁心、嘔吐、消化不良等症狀。長時間的站立以及坐位,患者可出現雙下肢對稱性指凹性水腫,平臥位時水腫症狀減輕。測量血壓升高,出現呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰等症狀需要就醫,主要就診於心血管內科,如有其它併發症可就診於相應科室。實驗室檢查、影像學檢查可輔助臨床診斷,再結合既往史、家族史即可診斷本病,需要與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥厚性心肌病相鑑別。

頸靜脈症狀:患者處於臥位或半臥位時,可出現頸靜脈搏動增強、充盈明顯等症狀。右心衰竭繼發於左心衰竭,而出現全心衰竭的症狀,此時陣發性呼吸困難的症狀會有所減輕。但往往伴隨有心臟跳動的節律和頻率不正常。乏力、疲倦、運動耐量減低、頭暈、心慌等症狀為組織、器官灌注不足及代償性心率加快所致。嚴重左心衰竭導致血流進行性再分配,腎血流減少,因此出現少尿症狀。如長期腎臟血流減少可引起血肌酐、尿素氮升高。

發症心力衰竭和冠心病

高血壓性心臟病以左室肥厚為特徵性表現,左室肥厚可使冠狀動脈血流儲備下降,引起心內膜下心肌缺血,因而易合併冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。隨着疾病進展最終導致心臟功能減退出現心力衰竭。主要表現為呼吸困難、胸悶、心前區疼痛,可伴有乏力、注意力減退等症狀。

慢性腎衰竭腎臟的結構和功能障礙超過3個月,引起腎小球濾過率、血液、尿液異常,以及腎臟影像學改變,稱為慢性腎衰竭。表現為少尿、水腫、蛋白尿、乏力、貧血、易骨折等,涉及內分泌、骨骼神經、血液等多系統的臨床表現。

腦血管疾病:包括腦血栓形成,腔隙性腦梗死、腦出血等疾病。是由長期高血壓導致腦動脈病變,從而導致腦血管疾病。表現為高血壓、頭痛、頭暈、偏癱、吞咽障礙等症狀,臨床表現與血管病變的區域有關,也可出現精神異常、空間認知等方面的障礙。

心律失常:房顫是最主要的心律失常。長期心室負荷增加,會導致心房擴大,結構改變及電重構,導致房顫發生。測量血壓升高,出現呼吸困難、胸悶、咳粉紅色泡沫痰等症狀需要就醫,主要就診於心血管內科,如有其它併發症可就診於相應科室。實驗室檢查、影像學檢查可輔助臨床診斷,再結合既往史、家族史即可診斷本病,需要與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肥厚性心肌病相鑑別。

鑑別診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起官腔狹窄或閉塞,導致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病。臨床表現為胸悶、胸痛,可伴有出汗、噁心、嘔吐、心悸等症狀。有特徵性的心電圖表現如T波倒置、ST段壓低或病理性Q波、ST段弓背向上抬高等。冠脈造影為診斷金標準,可評估冠脈狹窄程度。

肥厚性心肌病:是一種遺傳性心肌病,以心室非對稱性肥厚為解剖特點,是青少年運動猝死的主要原因之一。表現為呼吸困難、乏力、勞力性胸痛、暈厥等。可通過超聲心動圖心臟核磁鑑別診斷,超聲心動圖提示舒張期室間隔厚度達15mm或與後壁厚度之比≥1/3可診斷。

治療

高血壓性心臟病尚無法根治,需長期持續治療,治療目的主要是去除疾病誘因,以藥物治療為主,用藥遵循小劑量開始、優先選擇長效製劑、聯合用藥及個體化。如有合併症,針對合併症治療。高血壓性心臟病為長期持續性治療。減輕體重,將基礎代謝率控制住<24kg/m2。增加運動,有利於減重,改善胰島素抵抗,提高心血管適應能力,穩定血壓水平。減少鈉鹽攝入,每日食鹽量不超過6克。補充鉀鹽。減輕精神壓力,保持心態平衡。

合併症的治療:對合併糖尿病、腦血管疾病、腎臟疾病的患者,維持平穩血壓的同時,治療或預防性治療其他疾病。兼顧糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等危險因素的控制,保持各器官功能的正常。藥物治療,適應症為高血壓、心力衰竭,高血壓急症。腎功能不全時慎用並監測;更易出現高鉀血症或其他不良反應。可由乳汁中分泌,哺乳期婦女需權衡利弊。適用於原發性高血壓,腎性高血壓,心力衰竭。肝功能不全時應密切監測肝功能。腎功能不全時慎用並監測;更易出現高鉀血症或其他不良反應。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,纈沙坦,用於輕、中度原發性高血壓。肝功能不全時不用調整用量,膽道梗阻患者因排泄減少,使用時應謹慎。腎功能不全時不用調整用量,但肌酐清除率小於10ml/min時需注意。哺乳婦女不宜使用。低鈉及血容量不足患者注意避免出現低血壓。用於原發性高血壓。腎功能損害者無需調整計量,進行血液透析患者初始可考慮使用低劑量,並定期監測血清鉀和肌酐。妊娠初始3個月內不宜使用。適用於高血壓,冠心病,心絞痛。嚴重肝功能不全時減小劑量。老人應從小劑量開始應用。嚴重主動脈瓣狹窄慎用。終止服藥應緩慢減量。影響駕車及操作機械能力。

氨氯地平:適用於高血壓,穩定型心絞痛和變異性心絞痛。肝功能不全時,血漿半衰期延長,應慎用。對腎功能損害者可採用正常劑量。妊娠婦女僅在非常必要時使用。哺乳期婦女用藥應暫停哺乳。β受體拮抗劑倍他樂克適用於高血壓、心絞痛,伴有左室收縮功能異常的症狀穩定的慢性心力衰竭。心源性休克、病態竇房結綜合徵,有症狀的低血壓或心動過緩,有壞疽風險的外周血管疾病患者,對此藥過敏患者。

硝酸脂類

擴張小靜脈,降低回心血量,改善冠狀動脈血流,降低心臟後負荷,如單硝酸異山梨酯。利尿劑電解質紊亂是長期使用利尿劑最常見的副作用,特別是低血鉀和高血鉀可導致嚴重後果,應注意監測。呋塞米為強效利尿劑。注意低血鉀的副作用,監測血鉀。

氫氯噻嗪:適用於水腫性疾病,高血壓,中樞性或腎性尿崩症,腎石症。常與保鉀利尿劑合用。可因抑制尿酸排泄引起高尿酸血症,長期大量應用可影響糖、脂代謝。可作為高血壓的輔助用藥。與噻嗪類利尿劑合用,增強利尿效應和預防低血鉀症。高性心臟病的終末期患者,若合併心臟跳動節律和頻率的異常,可考慮植入機械輔助裝置。對於頑固性高血壓可行腎動脈神經消融術。

高血壓心臟病不能治癒,影響患者正常存活期限,本病患者需要定期複診,根據症狀的變化及有無藥物不良反應,調整用藥方案。護理高血壓性心臟病患者日常管理主要在於規範合理的用藥,監測藥物不良反應,調節心理壓力。也要注意患者症狀變化的監測,通過相關實驗室檢查監測疾病情況和藥物所致不良反應。注意急性左心衰時的家庭處理。對於出現夜間陣發性呼吸困難症狀的患者,應注意及時變換體位。高血壓性心臟病患者需長期藥物治療,為增加患者醫從性可選擇緩釋片或控制片減少服藥次數。注意利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物引起的電解質代謝紊亂,血肌酐、尿素氮升高,注意監測血液離子、腎功情況。

患者日常應調整心態,減少精神壓力,通過太極、瑜伽等方式舒緩情緒,學會述說釋放壓力,家屬給予傾聽與鼓勵。高血壓性心臟病患者長期治療過程中需要監測呼吸困難、咳嗽、咳痰、水腫等症狀有無加重;針對長期口服藥物,定期複查血常規、肝功能、腎功能、離子,監測有無藥物不良反應。患者可出現夜間陣發性呼吸困難的症狀,患者可變換體位,如坐位,雙下肢下垂,可緩解症狀,必要時可臨時加用利尿劑和氨茶鹼,症狀持續應就醫。

通過對易感人群定期測量血壓、行實驗室檢查等篩查方式可早期發現高血壓性心臟病患者。增加運動,減輕體重,控制血壓達標等預防措施可有效預防高血壓性心臟病。對於有家族史、肥胖、壓力大、飲食不健康的人群,不論年齡應每年測量血壓,可初步篩查出高血壓患者,此類患者規範診斷及治療,可減少高血壓性心臟病的發生。對於長期血壓控制不佳,或已經出現呼吸困難症狀的患者,需通過心臟超聲、心電圖、血脂等檢查篩查有無高血壓性心臟病。還可完善血糖、血常規、尿常規、24小時尿蛋白定量、腎功能、肝功能、血同型半胱氨酸等檢查,明確危險因素,篩查有無併發症。

增加運動,減輕體重:對於高血壓患者增加運動、減輕體重可以保持血壓平穩,預防高血壓性心臟病的發生;對於已患高血壓性心臟病患者,增加運動、減輕體重可以提供提高心血管調節適應能力,改善胰島素抵抗,預防心功能進行性降低。 控制血壓達標。

一般患者血壓應<140/90mmHg,糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定的冠心病合併高血壓患者,血壓應控制<130/80mmHg。老年收縮期高血壓患者,收縮壓可控制在150mmHg以下。血壓達標可明顯預防靶器官的損害,即高血壓性心臟病的發生和發展。[1] 什麼是高血壓性心臟病?高血壓性心臟病就是指長期的血壓增高控制不良,所帶來的對於心肌的損害,是高壓力對心肌的一種損害。主要表現為就是心肌的肥厚,心腔可以擴大。因為心肌的肥厚同時還帶來了心肌的纖維化,所以心臟的舒張功能是明顯的減低的,但是高血壓性心臟病早期和中期相當長的一段時間,收縮功能都是非常好的,到了後期的時候心肌受到明顯的影響,收縮功能也會減退。高血壓性心臟病主要表現為舒張功能不太好的時段,是非常長的時段,也是非常常見的。舒張功能不全的急性發作的表現,很多都是跟血壓高有關聯的,是高血壓所引起的。因為舒張功能不好,心房張力就比較高甚至心房可能增大,所以容易出現房撲、房顫的心律失常。 [2]

參考文獻