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麻醉醫生 生命守護神 原圖鏈接

麻醉(anesthesia)一詞源於希臘文narkosis,顧名思義,麻為麻木麻痹,醉為酒醉昏迷。因此,麻醉的含義是由藥物或其他方法產生的一種中樞神經和(或)周圍神經系統的可逆性功能抑制,有效地消除疼痛和不適感,並使局部肌肉鬆馳,便於手術操作,麻醉同時應是安全、可逆和易於恢復的。麻醉學(anesthesiology)是運用有關麻醉的基礎理論、臨床知識和技術以消除病人手術疼痛,保證病人安全,為手術創造良好條件的一門科學。從十九世紀八十年代開始,麻醉學已經成為臨床醫學中一個專門的獨立學科,主要包括臨床麻醉學、急救復甦醫學、重症監測治療學、疼痛診療學和其他相關醫學及其機制的研究,是一門研究麻醉、鎮痛、急救復甦及重症醫學的綜合性學科。其中臨床麻醉是現代麻醉學的主要部分。

現代麻醉的範圍

主要包括4方面:

1. 臨床麻醉

涉及麻醉前後圍手術期的一切處理。做好麻醉前準備工作,如了解病情,結合手術選擇最適當的麻醉和藥物。為了減少患者術前的精神緊張,保證麻醉和手術順利進行,可適當給予鎮靜藥、鎮痛藥、抗膽鹼藥等麻醉前用藥。麻醉前要禁食,以防麻醉、手術時發生嘔吐、誤吸等合併症。患者接到手術室後,按照操作要求施行麻醉。麻醉、手術過程中要嚴密觀察患者的變化,進行必要的處理。麻醉後將患者安全運返病室或麻醉恢復室,繼續進行監測治療,直到患者恢復正常生理功能。麻醉時和麻醉後作好麻醉記錄。

2. 重症監護

危重症患者或麻醉手術過程中發生嚴重併發症的患者,如發生循環、呼吸、神經、肝、代謝等方面的功能嚴重紊亂者,可以集中在集中精密貴重儀器設備的重症監護單位,由受過專業訓練的醫護人員進行周密和精良的監測治療,麻醉專業在其中發揮着重要的作用,參與休克救治和呼吸療法等。

3. 急救復甦

手術麻醉過程中會突然發生心跳呼吸停止,在急診室和病室等場合由於各種原因也可能發生的循環、呼吸功能衰竭(如疾病、創傷、溺水、觸電、交通事故等),需要立即進行心、肺復甦,這時都需要麻醉工作者參與搶救。

4. 疼痛治療

對於各種急慢性疼痛(如創傷後疼痛、腰腿痛、神經痛、腫瘤疼痛、中樞性疼痛)進行治療。*[1]

麻醉的分類

1、全身麻醉:麻醉劑引起中樞神經系統抑制,使周身不感疼痛,伴意識喪失。

(1)吸入麻醉;

(2)靜脈麻醉;

(3)基礎麻醉(直腸注入、肌肉注射)。

2、區域麻醉:

(1)椎管內麻醉(蛛網膜下腔阻滯硬膜外阻滯骶管阻滯);

(2)神經及神經叢阻滯:頸叢阻滯臂叢阻滯及上肢神經阻滯,腰骶神經叢阻滯及下肢神經阻滯,軀幹神經阻滯(肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、會陰神經阻滯),交感神經阻滯(星狀神經節阻滯、胸腰交感神經阻滯),腦神經阻滯(三叉神經阻滯、舌咽神經阻滯)。

3、局部麻醉

(1)表面麻醉;

(2)局部浸潤麻醉;

(3)區域阻滯麻醉;

(4)靜脈局部麻醉。

4、針刺鎮痛與麻醉;針刺某些穴位以鎮痛、使病人在手術時處於安靜清醒養成。針麻以頭面部、頸部和胸部的手術效果較好。[2]

5、複合麻醉:上述各種麻醉都有自己的優缺點,臨床上常採用幾種方法合併使用,以便取長補短,使麻醉更完善。

(1)不同藥物的複合:普魯卡因靜脈複合全麻,神經安定鎮痛麻醉等;

(2)不同方法的複合:靜吸複合全麻,針藥複合麻醉等;

(3)特殊方法的複合:全麻複合全身降溫(低溫麻醉), 控制性降壓等麻醉是人為地消除痛覺以利手術安全順利進行的方法。其基本要求是有效地消除疼痛和不適感,並使局部肌肉鬆馳,便於手術操作,麻醉同時應是安全、可逆和易於恢復的。[3]

臨床麻醉醫生的工作

臨床麻醉應用麻醉醫生的工作很多普通大眾並不是很了解,只是簡單的認為麻醉醫生就是在手術前打一針麻藥就沒事了。其實不然,麻醉醫生為了做好臨床麻醉工作,必須掌握麻醉基礎理論和熟練地應用各種麻醉技術操作,還要熟悉各種病情手術的特點。在施行每一例麻醉時,必須進行以下具體工作。*[4]

一、麻醉前準備工作

1.麻醉所用各種器械和儀器應保持良好狀態,並定位放置,便於隨時取用。經常檢查藥品的儲存數量、質量及保管等情況,對規定的劇毒藥和成癮藥應由專人保管,建立使用登記制度,嚴格領用制度。

2.麻醉科應有一套完整的急救設備,包括各種急救藥物、氣管內插管及附屬用具、纖維支氣管鏡、人工呼吸器、快速輸血器、心電監測儀、心臟除顫起搏器和各種監測儀。平時應經常檢查急救物品和外出急救箱的準備情況,使之處於備用狀態。

3.術前應將氣管導管、喉鏡、氧氣、麻醉機、吸引器等準備妥當,並檢查是否合用;鹼石灰是否失效,消毒穿刺包是否過期,各種導管和藥品的質量和消毒是否可靠,吸引器的效能和氧氣的貯備情況更應仔細檢查。

4.麻醉中如作血氣、血清電解質等特殊檢查,麻醉前應先將儀器校準,以便隨時使用。麻醉中如測中心靜脈壓、動脈內直接測壓、肺動脈壓和肺毛細血管嵌入壓及心排血量等,應將有關器材和儀器準備好。

5.實施麻醉前應核對患者姓名、手術部位,並應檢查術前準備工作是否完善。

二、術前訪視

麻醉前應對患者進行術前訪視,包括閱讀病歷,了解患者的全面情況,着重了解以往手術史、麻醉史和術前準備情況,並作必要的檢查。同時了解患者對本次手術和麻醉有何顧慮、意見和要求,作必要的解釋工作。同時應向患者家屬講明麻醉可能發生的危險和併發症。根據患者的合作程度和手術方式,選擇適當的麻醉藥物和方法,必要時對術前準備提出補充意見。

三、術前討論

對重危患者和疑難病例麻醉科應進行討論,必要時麻醉醫師參加病房術前討論,提出麻醉方案,包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇,麻醉人員的安排,預測可能發生的困難、併發症、意外及預防措施。

麻醉選擇包括麻醉方法和麻醉藥的選擇,其原則是在保證患者安全的前提下,做到止痛完善、操作簡便、能適應手術的需要,並適當考慮患者要求。

1.在選擇麻醉時,必須全面考慮下列諸條件

(1)患者年齡、性別以及心、肺、肝、腎等主要臟器的功能情況,疾病對機體所造成的生理紊亂的程度和機體的代償功能。

(2)術前經過何種治療、效果如何、有無副作用。

(3)手術的性質,包括手術時間、部位、範圍、手術體位、創傷和刺激大小等。

(4)麻醉藥物和方法對患者病情的影響。

(5)麻醉設備條件(器械和藥品)和麻醉者的技術熟練程度。

(6)根據術中病情變化及手術的具體情況與要求,能否及時改變麻醉方法。

2.不同部位手術的一般麻醉方法

(1)頭部:多選用局麻或氣管內全麻。

(2)頸部:多選用局麻或頸神經叢阻滯麻醉。包塊過大或有呼吸道壓迫症狀者需用氣管內插管,必要時清醒插管後再行全麻。

(3)胸壁:根據手術大小選用局麻、肋間神經阻滯、硬膜外阻滯或全麻。

(4)胸內:以氣管內全麻為安全。支氣管成形手術、支氣管擴張、支氣管胸膜瘺和大咯血者以及胸腔鏡下手術時須用支氣管內全麻。

(5)腹部:上腹部手術以全麻為好,也可選用硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯;下腹部手術可以選用硬膜外阻滯、局麻和蛛網膜下腔阻滯。

(6)肛門會陰部:常用鞍麻、低位硬膜外或骶管阻滯,也可以選用局麻。

(7)上肢:多選用局麻或臂叢神經阻滯。兩側上肢手術,可選用全麻或高位硬膜外阻滯。

(8)下肢:多選用局麻、蛛網膜下腔阻滯或硬膜外阻滯。

四、麻醉期間的觀察和處理

1.麻醉期間的觀察和處理應包括麻醉的操作、麻醉情況的觀察、對患者的監測,掌握手術中輸液、輸血和根據麻醉與病情的需要採取適當的措施。

2.麻醉中的監測一般包括脈搏(或心率)、血壓、呼吸和SpO2,根據病情需要可監測體溫、心電圖、吸入氧濃度、尿量、中心靜脈壓(CVP),呼氣末CO2與麻醉氣體濃度和肌松情況,必要時監測肺動脈壓、肺毛細血管嵌入壓、心排血量和測定血液pH、PO2、PCO2及血清電解質情況。

3.麻醉期間應密切觀察和記錄患者的主要生命體徵,呼吸、脈搏、血壓在麻醉平穩後至少每15min測量和記錄一次,必要時隨時測量並作記錄。

4.麻醉期間麻醉醫師不能擅離職守,發現病情變化應做必要的處理,並作記錄,如有重大病情變化應通知手術醫師,必要時報告上級醫師,及時加以處理。

五、麻醉後麻醉恢復室和加強監測治療室工作

隨着危重疑難患者施行複雜麻醉和手術的增加,手術的結束並不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全復原,再加上手術麻醉期間已發生的循環、呼吸、代謝等功能的紊亂未能徹底糾正,麻醉後仍有發生各種併發症的危險,麻醉手術後的患者仍需要由經過專業訓練的醫護人員精心治療護理,促使患者早日康復。因此,麻醉後將患者送回病房(或麻醉恢復室),做好交接班。根據不同的病情和手術,做好麻醉後的各種處理,包括對患者的連續監測,防止併發症的發生,及時處理意外,協助臨床科對併發症進行治療,使患者早日痊癒。做好麻醉後隨訪和總結的記錄。

六、.急救復甦

麻醉工作者充分利用所掌握的專業知識和技術,如氣管內插管、人工通氣,心肺復甦等方法、參與醫院內的急救復甦治療,在急救復甦中發揮重要的作用。

七、疼痛治療

麻醉醫生運用麻醉專業所掌握的鎮痛藥物和神經阻滯等技術,可以控制和治療急慢性疼痛,開設疼痛治療門診或病室。在術後鎮痛、無痛分娩和晚期癌痛的治療方面,發揮重要的作用。

簡而言之,臨床麻醉科醫生主要負責:與患者的主管醫生共同決定患者是否能承受手術麻醉;決定採用那種麻醉及監測措施;對患者施行麻醉;在手術全過程盡力保證患者的安全;在手術結束後使患者安全平穩地恢復;術後疼痛治療;慢性疼痛的治療。

麻醉意外及併發症

一、 循環系統意外及併發症

1、 低血壓

常見原因有失血過多、麻醉過深、椎管內阻滯平面過廣、內臟牽拉反應、腔靜脈受壓、低溫、缺氧與嚴重高碳酸血症、體位改變以及術前與術中用藥不當等。要警惕輸血反應與藥物過敏性休克。

處理:應迅速查明原因,及時予以治療。如低血容量性休克,則應補足血容量;減淺麻醉;減輕手術操作的刺激或用局麻藥作局部封閉;積極處理缺氧和高碳酸血症;體溫過低應復溫;椎管內阻滯所致低血壓,可加快輸液和使用血管收縮藥。同時應給予氧氣吸入,加強呼吸管理,經處理血壓仍低者應進一步查明有無心、肺等其他併發症。

2、 心律失常

麻醉中常見各種不同程度的心律失常,但需要緊急處理者較少。麻醉過程中發生心律失常的原因很多,包括:

①麻醉或手術操作的刺激;

②麻醉藥與其他藥物的影響;

③缺氧和高碳酸血症;

④術前原有心臟疾患的影響;

⑤電解質紊亂,如高鉀或低鉀血症;

⑥低溫;

⑦酸中毒或鹼中毒等。

處理:首先明確心律失常性質。有明確原因者,應首先去除原因,如暫停手術、減淺麻醉、加強通氣、糾正電解質紊亂等,必要時考慮藥物治療。

3、 循環停止

麻醉和手術中循環停止的常見原因有:

①心臟本身的嚴重疾病;

②缺氧和高碳酸血症;

③麻醉藥與其他藥物對心血管的嚴重抑制;

④血流動力學的急劇改變;

⑤神經反射因素等;

⑥致死性心律失常。

處理:平時應熟知造成循環停止的各種原因,加強監測,及時發現。關鍵在於作好預防工作,治療措施應迅速進行有效的心、肺、腦復甦。

二、 呼吸系統意外及併發症

1、 呼吸抑制

為麻醉中常見的併發症,往往是發生循環功能不全的前驅因素,多見於抑制呼吸藥物的絕對或相對過量、椎管內麻醉平面過高、全身麻醉過深、靜脈麻醉藥注射過快、或使用肌肉鬆弛藥時。

處理:關鍵在於正確施行麻醉,一旦發生呼吸系統意外,應立即停止麻醉,並以面罩給氧、人工輔助或控制呼吸,必要時行氣管內插管,同時應查明原因適當處理,並注意循環系統的功能改變。

2、 呼吸道阻塞

(1)上呼吸道阻塞 常見原因有舌後墜、口腔分泌物、嘔吐物、血液或異物堵塞、喉痙攣、喉頭水腫等。

處理:應及時發現,對因處理。舌後墜時應頭後仰,托起下頜,或置入通氣管,吸淨分泌物、嘔吐物或血液,取出異物。發生喉痙攣時應停止麻醉和一切刺激,用面罩加壓給氧或人工呼吸;嚴重者可用一粗針頭行環甲膜穿刺給氧,亦可靜脈注射肌肉鬆弛藥後行氣管內插管。發生喉水腫時,應斜坡臥位,給氧,鎮靜,靜注地塞米松,並做好氣管切開的準備。

(2)下呼吸道阻塞 除誤吸外,常因氣管、支氣管內分泌物和支氣管痙攣所引起。後者多見於有支氣管哮喘史或慢性支氣管炎患者,可以因使用嗎啡、硫噴妥鈉、普萘洛爾(心得安)、三甲噻酚等藥物誘發,亦可因麻醉減淺、氣管導管刺激或插入過深刺激氣管隆突等引起。 處理:及時吸淨氣道內分泌物。避免使用對氣管有刺激性的吸入全麻藥,氣管內插管時應行表面粘膜麻醉,支氣管內麻醉時應使隆突處達到麻醉,導管插入深度要適當。術前問明哮喘病史,注意不用禁忌藥物。發生支氣管痙攣後應保持呼吸道通暢,給予純氧吸入,使用沙丁氨醇(舒喘靈)、氨茶鹼、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素及皮質激素等解痙藥物。必要時可行氣管內插管,輔助或控制呼吸。

(3) 誤吸[5]

麻醉中發生嘔吐或返流而造成肺內誤吸是一嚴重併發症。飽食後急症、產婦以及上消化道出血和腸梗阻患者、全身麻醉誘導時易發生。患者可立即或數小時後發生呼吸困難,嚴重發紺,心動過速,全肺滿布囉音,類似哮喘發作,嚴重時出現血壓下降和急性肺水腫。處理不當可致死亡。

預防:

①手術前禁食,除屬於搶救患者生命的急症手術外,飽食後均應推延手術至少4—6h,或靜脈注射胃復安10mg以促進胃排空。

②飽食患者必須立即手術時應儘量採用局麻、神經阻滯麻醉或椎管內麻醉以保存患者的咳嗽和吞咽反射。如需用全麻,則麻醉誘導前應誘使患者嘔吐,放置粗大胃管以吸淨胃內容物,選用清醒氣管內插管,插管後立即將導管氣囊充氣。拔管前應待患者反射恢復,拔管時還應注意預防誤吸。西米替丁有降低誤吸後肺併發症的作用。

處理:發生誤吸後應立即行氣管內插管,儘量吸淨誤吸物。可用生理鹽水5-10ml反覆向氣管注入及吸出,亦可在纖維支氣管鏡下反覆吸引、沖洗。同時使用人工呼吸器,進行間斷正壓呼吸,直至症狀緩解,此外尚可用大劑量皮質激素、氨茶鹼、舒喘靈、抗生素等。必要時可給強心藥和利尿藥。積極防治誤吸後的ARDS。

(4) 急性肺水腫

常見原因包括術中輸血輸液過多過快、左心衰竭、誤吸或使用血管收縮藥不當等。

處理:如果由輸血輸液過量和左心衰竭所引起,應立即限制液量、給氧,行加壓呼吸,靜脈注射強心藥如毛花甙丙,利尿藥如呋噻米(速尿)、血管擴張藥,吸入乙醇蒸氣,給予嗎啡和大劑量地塞米松。

(5) 氣胸

發生的主要原因有腎肝手術、臂叢和肋間神經阻滯、頸內靜脈穿刺等操作失誤損傷胸膜。

處理:及時發現,術中加壓呼吸排氣,縫合損傷的膈肌裂口,術畢可抽氣或放置胸腔閉式引流。

視頻

麻醉版青花瓷

劉玉伶帶你了解麻醉

麻醉宣傳片_北美德克薩斯州兒童醫院_轉載

麻醉過程

麻醉(外科學)

參考來源

  1. 現代麻醉的範圍. 2019-12-30 [04 三月 2020] (中文). 
  2. 韓濟生. 針刺麻醉向何處去?:由針刺麻醉(AA)到針刺輔助麻醉(AAA). 中國疼痛醫學雜誌. 1996, (1): 1-5. 
  3. 張淑月, 朱君宇, 彭延增, 等. 術中低體溫對患者麻醉恢復期的影響及護理干預. 中華護理雜誌. 2003, 038 (003): 176-178. 
  4. 麻醉的臨床應用是什麼?. 2019-02-21 [04 三月 2020] (中文). 
  5. 姚尚龍; 王明玲. 預防誤吸與麻醉前禁食新概念. 中華麻醉學雜誌. 2000, 020 (004): 255-256. 

參考文獻

1. 修培宏、王緒祥. 臨床麻醉工作手冊. 中國醫藥科技出版社. ISBN 7506733234. 

2. 徐啟明. 臨床麻醉學. 人民衛生出版社. 2006. ISBN 9787117071413. 

3. 莊心良、曾因明、陳伯鑾. 現代麻醉學 (第三版). 人民衛生出版社. 2004. ISBN 9787117055185. 

4. Ronald D.Miller主編,曾因明,鄧小明主譯. 米勒麻醉學(第六版). 北京大學醫學部出版社. 2006. ISBN 9787810719827. 

5. 王春亭、王可富. 現代重症搶救技術. 人民衛生出版社. 2007. ISBN 9787117090131.