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低鈉血症是指血鈉低於135mmol/L，血鈉正常值為142mmol/L（135～145mmol/L）。低鈉血症是臨床上常見的電解質紊亂，鈉與水二者是緊密聯繫相互依賴的。血鈉濃度降低，一般情況下血漿的滲透壓也降低，故低鈉血症又稱低鈉性低滲綜合徵。[1]
目錄
症狀起因
失鈉性低鈉血症
- 失鈉伴有失水，但通過水分的攝入或機體的代償，使失鹽大於失水，因此失鈉性低鈉血症屬於低滲性，包括低滲性脫水即低鈉血症伴有細胞外液容量減少。
- 常見於嘔吐、腹瀉、胃腸引流使胃腸道消化液大量丟失，大量出汗，嚴重燒傷大量滲液，抽放胸水、腹水，腎功能障礙，腎上腺皮質功能減退，ADH分泌異常綜合徵，糖尿病酸中毒，利尿劑的大量應用等。
稀釋性低鈉血症
- 指體內水分瀦留過多，總體水量過多，體內鈉的總量不變或稍有增加，由於血液稀釋而表現低鈉血症，此亦屬低滲性。
- 常見於精神性煩渴，患者大量飲水，腎臟來不及或不能全部排出；腦部的疾病、惡性腫瘤、肺部的病變以及手術、創傷等應激刺激，使ADH分泌異常增多；以及甲狀腺功能減退等。稀釋性低鈉血症患者血容量可略有增加，所以尿鈉多不降低，常>20mmol/L血漿滲透壓可由正常的285mmol/L降至240mmol/L左右，血清鈉常在130～140mmol/L或更低。[2]
低血鈉性鈉總量增高
- 此原發因素是鈉瀦留，而水瀦留>鈉瀦留，並導致血鈉降低，又稱膨脹性低鈉血症。
- 常見於充血性心力衰竭，肝硬化失償期，腎病綜合徵和急性、慢性腎衰竭。此種低鈉血症多為漸進性，常可在一定的低滲狀態下維持新的平衡。患者常合併低血鉀，低蛋白血症，尿量不多，尿鈉常<20mmol/L，尿鉀高，尿相對密度高。
無症狀性低鈉血症
- 主要見於慢性消耗性疾病如重度肺結核、晚期腫瘤、惡病質、營養不良等，此機理不太清楚，故有人稱其為特發性低鈉血症。
- 無症狀性低鈉血症的命名欠妥，因為很多低鈉血症的早期或進展緩慢的病例，亦無症狀表現。
假性低鈉血症
高脂血症、高蛋白血症以致血液中有大量高滲透性物質如高血糖、甘露醇存在時，使血鈉濃度降低，此稱假性低鈉血症。一般情況下血清總脂達60g/L或血清總蛋白達140g/L時，血鈉濃度下降約5%。
腦性鹽耗損綜合徵
由下視丘或腦幹損傷引起，導致腎臟的神經調節發生障礙，遠端腎小管出現滲透性利尿，排出的尿中鈉、氯、鉀含量增高，而血液中降低。[3]
常見疾病
重度肺結核、晚期腫瘤、惡病質、營養不良、高脂血症、高蛋白血症等。
診斷
詳細詢問病史
- 了解患者的水、鈉攝入與排出情況，如有無嘔吐、腹瀉、腸瘺及引流，水分的攝入與鹽的補充情況。
- 患者有無心、肝、腎臟疾患，肺癌，腦外傷、腦腫瘤、腦部炎症，應激刺激或糖尿病的病史。
- 了解利尿劑的使用，以及服用氯磺丙脲、長春新鹼、卡馬西平等情況。
鑑別診斷
胃腸道疾病
嘔吐、腹瀉、腸道引流，大量消化液的丟失，是臨床上低鈉血症常見的病因。應注意鑑別胃腸道疾病有無並發低鈉血症。
急性和慢性腎障礙
不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙，使水、鈉代謝發生紊亂，可根據病史、尿鈉及尿常規的檢查，腎功能測定予以鑑別。
腎小管酸中毒
特發性低鈉血症
常伴發各種慢性病的結核病、癌、營養不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕，腎臟濃縮和稀釋功能正常，但限制水的攝入不能糾正低鈉血症。此外還應與精神性煩渴，糖尿病酮症，甲狀腺功能減退，Addision病及抗利尿激素分泌失常綜合徵相區別，它們也同樣可以引起低鈉血症。[4]
檢查
體格檢查
- 低鈉血症輕者可無明顯症征表現，或只表現疲乏無力、厭食、噁心、嗜睡，重者可出現神志不清、譫妄、噴射性嘔吐、驚厥、昏迷。
- 體格檢查應注意體重和皮膚的改變，如皮膚的彈性、 水腫或脫水的各種症征。
- 如出現心率、頸靜脈充盈度和血壓的變化，提示已有循環功能的障礙，說明病情已發展到嚴重階段。
實驗室檢查
- 血清鈉濃度<135mmol/L者為低鈉血症。最好多次測定以排除實驗誤差並進行追蹤觀察。
- 血液的檢查還應包括血清鉀、氯化物、血糖、血漿蛋白、肌酐、尿素氮等。
- 還應做紅細胞計數、血紅蛋白測定及血細胞壓積，提示血液稀釋及血容量的變化。
- 低鈉血症常伴有低滲，血漿滲透壓<275mmol/L尿鈉測定有助於鑑別腎性和腎外性失鈉，前者尿鈉常>20mmol/L，後者尿鈉常<20mmol/L。
- 尿常規檢查有助於了解腎臟是否有病變，對尿量多而尿相對密度高者必須檢查尿糖和酮體。對疑有腎小管酸中毒的患者應做氯化胺負荷試驗。
治療
治療措施
- 去除病因。
- 糾正低鈉血症。
- 對症處理。
- 治療合併症。
臨床表現
- 血鈉在125mmol/L以上時，極少引起症狀；鈉在125～130mmol/L時，也只有胃腸道症狀，主要症狀為軟弱乏力、噁心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痙攣、神經精神症狀和可逆性共濟失調等。
- 腦細胞水腫表現為抽搐、木僵、昏迷和顱內壓升高症狀，嚴重可出現腦幕疝。
- 血容量縮減，可出現血壓低、脈細速和循環衰竭，同時有失水的體徵。
日常護理
- 按醫囑增加排出量。
- 按醫囑限制攝入量。
- 按醫囑給予利尿治療。
- 觀察低鈉血症的症狀和體徵：發冷、出汗、眼窩凹陷、心動過速、脈細弱、體重減輕、腹部痙攣、腹瀉、少尿或無尿、頭痛、譫妄、疲乏、休克等。
- 維持進出量平衡。
- 採取安全措施。
- 把床放至最低位置。
- 升高床邊護欄。
- 注意低鉀血症的症狀和體徵。
- 注意代謝性鹼中毒的症狀和體徵。
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