倾倒综合征

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倾倒综合征是指由于手术，在胃切除与胃空肠吻合术后失去幽门或其正常功能，胃内食物骤然倾倒至十二指肠或空肠，可引起一系列症状。可发生于任何类型的胃部手术之后，以Billroth Ⅱ式胃大部切除术后更为多见，食管手术引起迷走神经损伤也可产生倾倒症状。

目录

病因

(一)发病原因

早期倾倒综合征的始动是由于食物快速进入小肠，血管内的液体迁移至胃肠道以维持胃肠道内正常的渗透压，低血容量导致躯体性症状。然而，对于“高渗透压理论”在倾倒综合征发生中的机制也存有疑问，因为迁移的液体量只有300～700ml，如此量的液体的急性丢失通常是容易耐受的。Hinshaw首次报道口服葡萄糖诱发倾倒时外周血管的扩张，而非传统认为的处于低血容量状态下的收缩。外周静脉和脾静脉扩张反应可能是早发性倾倒时出现躯体性症状和体征的重要因素。一些研究显示5-羟色胺、激肽-缓激肽系统在倾倒发作中的作用，但证据并不引人注目。服用葡萄糖后，倾倒患者的胰高糖素显著增高，血管活性肠肽、YY肽、胰多肽和神经降压素等也出现类似反应。晚期倾倒综合征因反应性的躯体性低血糖所致。食物快速进入小肠以及葡萄糖的快速吸收导致高胰岛素、高血糖反应，高胰岛素引起继发性低血糖。

(二)发病机制

关于症状产生的机制，人们普遍认为是：

1.大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张，高渗食物在小肠内从肠壁内吸出大量体液也使肠管扩张、膨胀。

2.肠管的扩张可引起自主神经反射性的反应，以致肠壁释放出5-羟色胺、缓激肽、P物质、其他肠血管活性肠肽等，从而导致肠道蠕动增快和血管扩张以及由后者引起的血压下降、心率加快等循环症状。

3.细胞外液渗入肠腔，可引起有效循环血量降低，血清K 减少，加重循环系统症状的发生。立位时食物排空更快，上述症状也就更明显。总之，餐后症状群是以上3个方面因素的综合反应。

临床表现

(一)消化道症状 常在餐后20-30分钟时发作，患者感上腹饱胀不适、恶心、嗳气、腹痛、腹胀、肠鸣，有时伴有呕吐及腹泻。

(二)循环系统症状 在消化道症状发生的同时，出现头昏、眩晕、极度软弱、颤抖、大汗淋漓，面色潮红或苍白，心动过速，烦躁不安甚至虚脱晕厥。

倾倒综合征的症状多发生于胃切除术后1-3周病人开始饮食时，在摄入大量含糖液体和淀粉类食物后最易发生。一般经60-90分钟可自行缓解。

瘦弱无力者、神经质者多易发生此征。年轻女性较老年患者多见。十二指肠溃疡术后较胃溃疡术后多见。毕氏Ⅰ 式术后发生倾倒综合征时多见循环系统症状，而毕Ⅱ式则多消化道症状。

检查

（一）倾倒激发试验 空腹口服75g葡萄糖（50%葡萄糖 150ml），或经导管注射50g葡萄糖（20%葡萄糖 250ml）于十二指肠降部或空肠上部，出现有关症状者为阳性。

（二）血液检查 发病时血细胞比容增高，血钠、血氯升高而血钾降低。血糖迅速增高，血浆胰岛素含量升高，后期则血糖降低，可有助于本征的诊断。

（三）放射性核素检查 测定胃排空情况，如属正常或减缓则可排除本征。

诊断

倾倒综合征的诊断缺乏客观标准，其诊断的建立基于详细的病史资料。早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1h之内，而禁食状态下则无症状出现，流质以及富含糖类的食物尤其不易耐受，症状的程度轻重不同，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状。全身性躯体症状：头晕、心悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥;胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续1h左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有营养不良的表现。

晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1～3h出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。

有研究者采用简单口服葡萄糖刺激诱发倾倒综合征试验：口服50g葡萄糖后1h内心率升高10次/min或以上为诊断早发性倾倒综合征的敏感(100%)而特异(92%)的指标。氢气呼气试验反映口服葡萄糖后快速迁移进入远端回肠或结肠，其敏感性为100%，而特异性则低一些。

治疗

大多数轻、中度倾倒综合征患者经调整饮食习惯后，症状皆能逐步缓解消失。调整饮食习惯包括：少量多餐，进低糖、高蛋白、高脂肪饮食，避免饮用富于糖分的流质，宜进高纤维素的干食，餐后平卧20-30分钟可减轻症状的发作。

药物可用抗组胺或抗乙酰胆碱制剂以及抗痉挛和镇静药。近年来也有试用抗5-羟色胺药物，取得一定的效果。文献报道应用生长抑素治疗亦有效。

少数病人症状显著，经上述药物治疗和预防措施无效时，可考虑手术治疗。临床上应用的手术方法种类颇多。原则上不外缩小吻合口、胃空肠吻合改为胃十二指肠吻合、移植一段空肠于胃和十二指肠之间(空肠代胃术)等，目的均在于减慢食物直接进入空肠内的速度。

预防

胃切除或胃肠吻合术后，患者宜少食多餐，多进干食，少进汤，限制碳水化合物，尤其是食糖，宜进食高蛋白质、高脂肪和低碳水化合物饮食，进餐后需躺卧半小时左右。养成在餐间或空腹时饮水的习惯，餐前20～30分钟服抗胆碱能药物(如阿托品、颠茄或普鲁苯辛等)，以阻止过度的胃肠蠕动，口服甲磺丁脲(D860)0.5～1.0g，可缩短高血糖症的持续时间。 经上述处理后，未发生者可防患于未然，绝大多数的轻、中度病例可在数月或数年内症状减轻或消失。 近来，有人主张应用α-糖苷水解酶抑制剂和甲氧果胶治疗本综合征，前者能抑制双糖和多糖的水解，使糖保持在大分子状态，因而减慢肠道吸收并降低其渗透压，从而使血糖、血容量和胰岛素水平的变化均减慢而控制症状；后者是通过改变食物的粘稠性质、降低胃部肌肉活动、延缓胃排空而达到治疗本综合征的目的。此外，生长抑制素及其同功异构体可抑制肠高血糖素、神经降压素以及血管活性肠肽等各种消化道激素的分泌，也可有效地控制症状。

由于再次手术治疗的效果不一，一般应先进行非手术治疗，只有经内科治疗日久无效者，才可考虑重做手术以缩小原有的胃肠吻合口。

视频

倾倒综合证