中华航空120号班机

中华航空120号班机（CI 120）是由台湾桃园国际机场飞往日本冲绳县那霸机场的中华航空公司定期航班。2007年8月20日上午，执行此航班任务的波音737-800客机在当地时间10时27分（UTC+9）顺利降落那霸机场之后，在停泊于停机坪等待接驳车时，飞机右翼的二号引擎突然起火，机上157名乘客与8名机组员紧急疏散逃生，几秒后飞机旋即发生爆炸并引发大火（正、副机长则于爆炸瞬间跳机逃生）。火势在当地时间11时37分扑灭，最后所幸并无人员伤亡，一般认为机组员于此次紧急事件中临危不乱，协助乘客由舱门滑梯顺利逃出，是不幸中的大幸。这也是波音737新世代客机第四次发生事故。

事件经过

根据华航班表，CI120班机预定是在台北时间上午8时15分（UTC+8）自台湾桃园国际机场起飞，并在9时30分（日本时间（UTC+9）10时30分，以下使用日本时间）降落于那霸机场。8月20日上午，CI 120在9时23分自台湾桃园国际机场起飞后，于10时26分落地并顺利滑行至41号登机门的停机坪处。10时34分左右，当机组人员将飞机上的动力系统关闭完成关车手续、熄灭安全带警示灯让旅客开始起身收拾随身行李时，地勤人员突然发现右翼下方的二号引擎后方有燃料泄漏的现象且有浓烟窜出，于是紧急联络机组人员。

由于当时机上的设备已经关闭，仪表完全没有显示任何异常状况，机组人员在获报之后立刻进行疏散，让旅客利用四个开启舱门下的紧急充气滑梯下机。根据当时在机场中的目击者与现场摄影之影片显示，失火的飞机在乘客与组员顺利逃出机舱后不久，旋即发生3次巨大的爆炸并陷入火海中，机长与副机长也在爆炸瞬间紧急由驾驶舱的窗口跳机逃生，连续的爆炸让机身受损断成前、中、后三截。虽然机上157名旅客与8名机组人员都顺利逃生，无人死亡，但仍然有一名57岁的台湾籍男性乘客因血压过高，与一名在逃出后表示身体不适的香港8岁女童，一同被送往邻近的医院救护观察。除此之外，一名地勤人员在混乱之中受轻伤，而一名负责殿后、最后才由右后舱门逃离机舱的华航资深空服员，则是因为客机爆炸时距离太近而被冲击波震倒在地而受轻伤。

根据那霸机场的空中交通管制人员表示，CI120班机的机组人员在飞行与降落的过程中都没有任何机件异常相关的报告，着陆之前的各项数据也显示一切正常。

这次意外曾让那霸机场的跑道一度封闭，直到11时3分左右才重新开放。事故的原因调查由日本国土交通省“航空、铁道事故调查委员会”派员负责，中华民国的行政院飞航安全委员会（飞安会）、交通部民用航空局（民航局）、华航、美国的波音及通用电气（GE），也派人员赴日本协助调查。为了安全考量，虽然尚未确定事故成因，但中华民国民航局已经下令包括华航（仍剩下11架）、华信航空（2架）所拥有的波音737-800型飞机在落地过夜时进行特别检查，同时建议中华民国空军（1架）所拥有的同型行政专机（民间通称空军一号）也一并进行特检，以避免类似的意外情况发生。

发生事故的客机受损过度严重，因而没有修复价值（全损报销），华航依照国际惯例先将机尾的公司涂装去除，机身残骸则经拆卸以海运方式送往日本东京进行更细部的调查^[1]。

调查与结果

关于意外事件的起因，经相关人员的初步调查，由于班机降落后一直滑行到停机坪所经过的路线上都没有发现燃油外泄的痕迹，因此日方人员的初步报告已证实班机是在停机坪上才起火。已经解读出的座舱语音纪录器（CVR）也证实，事故发生前机组人员并没有察觉任何异常现象。再进一步检查的过程中，鉴定人员发现负责吊挂二号引擎的右翼派龙（又称为挂架）内部之高压燃料管接头有漏油现象，因此研判起火点为右边的二号引擎，但火势延油管一路蔓延至左侧的一号引擎，并造成一号引擎剧烈的爆炸。

8月23日日本官方调查小组发表了新事证，证实燃料外泄起因于客机右翼上的5号前缘缝翼（slat）中之止档螺帽穿刺了二号油箱。由于波音曾在2007年3月时向所有曾采购过第三代波音737（包含-600、-700、-800与-900等机种）之客户发出检修襟翼前缝条止档螺帽的公告，再加上在CI 120事件之前就曾有两宗737-800止档螺帽脱落的案例，因此问题的成因曾一度被怀疑是波音方面的设计疏失。然而，在经过更进一步的调查之后，8月24日时日本的调查小组又公布与原本以为是螺帽脱落造成螺栓刺破油箱的情况有点不同，在出事客机油箱内寻获的螺帽，仍然是套在螺栓上之新事证，除此之外原本应该套在螺栓上的另外六个垫片却在事故后散落在机翼内油箱之外的其他地方，此发现倾向事故起因可能是维修不良的人为疏失。

然而，由于在美国联邦航空总署（FAA）对全世界2000多架第三代737操作厂商所发出的检修通告中，至少有23宗回报发现缝条止档螺丝松脱的现象，其中甚至有一例已经造成油箱穿刺渗漏，因此FAA紧急将原本24日之内进行目视检测的要求，提升到10日之内以内视镜检测，这是除了全面禁飞检查之外，等级最高的检测要求。由于并非偶发案例，因此意外可能起因于制造商的设计或制造错误之几率再次大增。9月2日日本国土交通省成立的事故调查委员会指出，波音公司在9年前设计新一代737客机时，把螺帽设计得比零件洞口小，如果没有直径较大的垫圈止住，容易造成脱落。旧型737与其他如767、777等较大型客机则因螺帽的直径都比零件洞口的内径还要大，因此即使忘了安装垫圈也不致脱落。

9月8日时，华航公布该公司所属波音737-800型机队在经过检查之后的结果报告，指出机队的止档组件中发现有多达100颗的螺帽有紧锁扭力磅数不足的情况。由于华航所拥有之737-800机队机龄尚短，还未到适航指令规定的检修时间，因此大部分的相关组件都仍处于原厂出厂时的状态，并未进行过售后拆装。根据此迹证，华航倾向将事故的成因指向负责制造客机的波音方面。而在2008年2月左右，波音方面已经要修改螺帽设计的消息。

2008年7月22日，日本国土交通省的调查认为，设计有问题：襟翼的止档螺帽过小是波音公司设计上的缺失，考虑要求美国航空当局能对波音公司提出安全劝告，指导波音改变设计，将螺帽加大，以防止脱落。也指出，由于新设计而变小的止档螺帽若能像旧型机种一样大的话，即使忘记装上垫圈也可防止档螺帽脱落。

41号登机门及停机坪因这起事件关闭约一个月，飞机将被解体另外存放。

2009年8月28日，日本运输安全委员会调查报告结论中说明该飞航事故之可能肇因为：当该机于那霸机场落地后收起翼前缝翼（slat）时，右翼第5号翼前缝翼内侧之轨道室（slat track can）遭刺穿，燃油经由穿孔流到机翼表面。当飞机停止于停止线后，泄漏之燃油与右发动机高温区域接触引发火势，并造成飞机发生数次爆炸后烧毁。

调查报告结论说明轨道室穿孔是因下止挡组件（downstop assembly）由前述内侧轨道后端脱落，掉落于轨道室内，当翼前缝翼被收起时，该组件被轨道挤压造成轨道室穿孔。

调查报告结论推测下止挡脱落之原因是：该公司于事故发生前一个半月，依该型机制造厂（波音公司）发布之服务信函，执行下止挡组件预防螺帽松脱之维修作业时，螺帽侧之垫片掉落造成下止挡组件由轨道脱落。

调查报告结论推测另一项影响下止挡组件脱落因素为：在螺帽侧垫片未安装时，该下止挡组件之设计，无法避免下止挡组件由轨道上脱落。结论中另提出垫片脱落之相关因素包括：尽管螺帽之位置于维修作业时难于接近，但飞机制造厂或是该公司在准备该项服务信函及工程指令时，皆未投注足够注意力，而该项作业之维修及监督人员也未向派工单位回报该项工作之困难。

报告中日本运输安全委员会提出以下1项飞安改善建议：

建议美国联邦航空总署（FAA）督导该机制造厂波音公司：当准备航空公司维修工作，如服务信函/通告等说明时，应该详细定义工作范围，并适当评估工作区域之工作情况及环境，以预防维修错误。

进行全球同型机下止挡组件清查后，全球累计回报共21件类似案例，显示多家航空公司修复单位面临相同情况。

那霸机场消防当局于控制塔发出火警通知后四分半钟方才抵达现场，远超越较国际要求三分钟内抵达。调查报告指出消防车辆离开消防局后发现滑行道上有飞机，停下一分钟等待地面控制准许进入滑行道。消防车与控制塔之间无紧急频道，消防之通讯塔台无法接收。报告要求机场当局就紧急事程序及通讯进行改善及重新训练^[2]。

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