咽白喉
咽白喉為白喉桿菌引起的急性傳染病，潛伏期短，傳播較快，患者多是1～7歲兒童。本病以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症為主要特徵，輕型者發病較緩，全身不適，體溫38℃左右，輕度咽痛；重者發病較急，咽痛劇烈，可有高熱、煩躁、呼吸急促、發紺及循環衰竭等症。咽部檢查見扁桃體腫大，表面覆有灰白色假膜，範圍超出扁桃體之外，假膜多較厚，不易剝離，若強行剝離，遺留出血創面。[1]
目錄
症狀體徵
早期心肌呈水腫，濁腫及脂肪變性，繼而有多發性，灶性壞死，細胞浸潤及肌纖維斷裂，心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎，神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨後斷裂，以眼，齶，咽，喉及心臟等神經的損害為最常見，腎有濁腫，腎小管上皮脫落，肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死，腎小腺充血，濁腫，偶可見小出血點。
白喉可分為四種類型，其發生率依次為咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位的白喉，成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見於幼兒。
咽白喉
輕型
發熱和全身症狀輕微，扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數日後症狀可自然消失，易誤診為急性扁桃體炎，在白喉流行時應加注意 。
一般型
逐漸起病，有乏力，胃納差，噁心，嘔吐，頭痛，輕至中等度發熱和咽痛，扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但範圍仍不超出扁桃體，有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色，假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去，若用力拭去，可引起小量出血，並在24小時內又形成新的假膜。[2]
嚴重型
扁桃體和咽部水腫，充血明顯，假膜在12～24小時內蔓延成大片，除扁桃體外，並波及齶弓，上齶，懸雍垂，咽後壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜，口腔有腐臭味，頸淋巴結腫大，甚至可出現淋巴結周圍炎，頸部腫大如「牛頸」，咽白喉的咽部疼痛大多不顯著，全身中毒症狀嚴重者可有高熱或體溫不升，煩躁不安，呼吸急促，面色蒼白，嘔吐，脈細速，血壓下降，或有心臟擴大，心律失常，亦有出血，血小板降低等危重症狀。
喉及氣管支氣管白喉
大多由咽白喉擴散至喉部所致，亦可為原發性，多見於1～5歲小兒，起病較緩，伴發熱，咳嗽呈「空空」聲，聲音嘶啞，甚至失音，同時由於喉部有假膜，水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞症狀，吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見「三凹征」，患者呈現驚惶不安和紫紺，喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜，假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成。[3]
鼻白喉
少見，指前鼻部白喉而言，後鼻部白喉乃咽白喉的一部分，鼻白喉可單獨存在，或與喉白喉，咽白喉同時存在，多見於嬰幼兒，原發於鼻部者較多，病變範圍小，全身症狀輕微，主要表現為漿液血性鼻涕，以後轉為厚膿涕，有時可拌鼻衄，常為單側性，鼻孔周圍皮膚發紅，糜爛及結痂，鼻前庭或中隔上可見白色假膜，未經治療者常遷延不愈。
皮膚或傷口白喉(cutaneous of wound diphtheria)
不多見，系由皮膚或粘膜直接或間接感染而得，本型症狀雖不重，但病程遷延，且易於傳播白喉。
其他
外陰，臍，食管，中耳，眼結膜等處偶爾可發生白喉，局部有炎症和假膜，常伴繼發感染，全身症狀輕，國內曾有報道慢性型白喉，病程1～3個月，此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。
白喉的診斷主要依靠病史和臨床症狀，患者大多未接受過白喉預防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現有假膜，且不易和粘膜下組織分離，鼻，咽有假膜者可作塗片，如發現有狀似白喉桿菌者可初步擬診為白喉;若培養找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定，如培養陽性而臨床診斷有懷疑時，應作細菌毒力試驗，以助鑑別，早期治療極為重要，凡臨床症狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養結果而即開始抗毒素治療，培養陰性者不能完全除外白喉。
病理病因
白喉桿菌在易感者的上呼吸道（通常為咽部）粘膜表層組織內或體表皮膚內繁殖，分泌外毒素，外毒素滲入局部及周圍組織，引起組織壞死和急性假膜性炎症，從血管滲出的液體中含有易凝固的纖維蛋白，將炎性細胞，粘膜壞死組織和白喉桿菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，邊緣較整齊，假膜與粘膜下組織緊密粘連，不易拭去，少數病人的病變可侵入深層組織而形成潰瘍面，喉，氣管及支氣管粘膜上皮具有纖毛，形成的假膜和粘膜粘連不緊，易從氣管切口處噴出。[4]
白喉外毒素在局部吸收後，經淋巴和血液散布於全身各組織，與細胞結合引起病變，其中以心肌，末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質等處病變也較顯著，外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關，咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少，假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大，毒素和組織結合開始時尚鬆弛，時間越長結合越牢固，也就不易為抗毒素所中和，白喉桿菌一般停留於局部病灶，不進入血行，偶可到達局部淋巴結。
疾病診斷
咽白喉需和下列疾病鑑別
- 急性扁桃體炎:起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限於扁桃體，拭之容易剝落。
- 鵝口瘡: 熱度不高，有白色片狀塊物附着於口腔粘膜，可蔓延至咽部，白膜松，易剝離，病變範圍雖可很廣泛，但中毒症狀不顯著。
- 潰瘍膜性咽炎: 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭，咽拭子塗片可找到梭形桿菌和螺旋體。
- 傳染性單核細胞增多症:扁桃體上有白膜，消退慢，塗片和培養無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效，周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
喉白喉需和下列疾病鑑別
- 急性喉炎:兒童期的急性喉梗阻大多由於急性喉炎，麻疹並發喉炎和喉白喉所引起，麻疹並發喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難，由於原發性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。
- 氣管內異物:有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以後咳嗽呈陣發性，無假膜發現，胸透時常可見局限性肺氣腫或肺不張。
鼻白喉需和下列疾病鑑別
- 鼻腔內異物:常為一側性，檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。
- 先天性梅毒:常伴有其他梅毒症狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜，血清華康氏反應陽性。
檢查方法
併發症
白喉毒素雖然可以累及全身細胞，但心臟，神經系統和腎臟最為顯著，嚴重型白喉可並發心肌炎或周圍神經麻痹，偶爾也可發生中毒性腎炎。
心血管系統
- 周圍循環衰竭:表現為噁心，嘔吐，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱，血壓下降等，如同時發生心肌損害，可使循環衰竭症狀加重。
- 心肌炎:一般出現於病程第2周，表現為乏力，面色蒼白，呼吸困難，心臟擴大，心音低弱，心動過速或過緩，心律不齊，肝臟腫大等，心電圖常示低電壓，ST段和T波變化，束支及房室傳導阻滯或其他心律紊亂，病人可因心力衰竭而死亡，必須密切觀察，及時治療。
- 有人把白喉心肌炎分為早期(第3～5天)和晚期(第5～14天)兩種類型，早期系由於嚴重的毒血症所引起，可於數分鐘至數小時內突然死亡;晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環所致，患者每有極度蒼白後出現紫紺，腹痛，多見脈搏細弱，脈率減慢，第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規則，血壓下降等表現。
周圍神經麻痹
表現為弛張性癱瘓，多發生在病程的3～4周，以軟齶癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音，吞咽流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失，其次為眼肌癱瘓，出現斜視，眼瞼下垂，瞳孔擴大等，亦可發生面神經癱瘓，表現為口角歪斜，四肢的隨意肌雖亦可發生癱瘓，但很少見，腦脊液一般無異常發現。
中毒性腎病
很少見，主要表現為尿量減少，尿中有白細胞和管型，一般無血尿。
白喉可繼發細菌感染如頸淋巴結炎，淋巴結周圍炎，中耳炎，肺炎等，偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素後才能切開引流。
用藥治療
白喉（diphtheria）是白喉桿菌引起的急性傳染病。應以預防為先。
- 控制傳染源。若有發現已感染該病的病患，應及時隔離至全身和局部症狀消失，鼻咽或其他病灶的培養連續二次陰性為止。病人的呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂(來蘇)或石炭酸處理一小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，或用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時。
- 注意個人衛生：外出完需勤洗手、洗淨衣物。
治療原則
- 一般治療：患者應注意休息避免勞累。臥床一般不少於3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛生。
- 抗生素治療：抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生。常選用青黴素，約需7～10天，用至症狀消失和白喉桿菌培養陰轉為止。對青黴素過敏者或應用青黴素1周後培養仍是陽性者，可改用紅黴素，劑量為40mg/（kg?d），分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨苄青黴素、利福平等也可能有效。
- 抗毒素治療：抗毒素可以中和游離的毒素，但不能中和已結合的毒素。在病程初3日應用者效果較好，以後療效即顯著降低，故應儘量早用。劑量決定於假膜的範圍、部位及治療的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜範圍廣泛，中毒症狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u。發病3日後方治療者劑量加倍。抗毒素可以肌注或稀釋後靜滴，一次給完。24小時後病變繼續擴大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前應詢問過敏史，並作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可應用，陽性者按脫敏法給予。
- 心肌炎的治療：患者應臥床休息，煩躁者給以鎮靜劑。可用強的松20～40mg/天，分四次口服，症狀好轉後逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶於5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。
- 神經麻痹的治療：吞咽困難者用鼻飼。
- 喉梗阻的治療：對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發展，隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹症時，應即進行氣管切開，並在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
- 白喉帶菌者的處理：先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，並用青黴素或紅黴素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養連續3次陰性後解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊癒後3個月，心臟完全正常時進行。
- 懷疑帶菌者需做以下檢查：
- 培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理應隔離觀察，並用青黴素治療，一旦出現症狀即用抗毒素；
- 培養陽性、毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理；
- 培養和毒素試驗均陰性者可解除留察；
- 培養陰性、毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。
飲食保健
預防護理
本疾病患者多是1-7歲兒童。
- 禁魚腥，辛辣等刺激性食物，宜進高熱量，高蛋白，高營養的食物，並多食米湯，青菜。
- 豆腐等清淡，容易消化者。
- 對患者的住處，衣服，用具，均須嚴格消毒。
- 患者發熱時，要絕對休息。
- 保持大便通暢。
- 病室空氣要保持新鮮，但不能直接吹風。
預防
- 3~5月齡嬰兒，每月接受百，白，破三聯疫苗一針，共3針為初免，1歲半至2歲時再加強1針，7歲和15歲時各接種精製白喉，破傷風二聯類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉，必要時成人也應加強免疫。
- 白喉患者應及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部症狀消失，鼻咽或其他病灶的培養連續二次陰性為止，解除隔離不宜早於治療後7天，病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皂(來蘇)或石炭酸處理1小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小時，病人離開後室內應以上述消毒液噴霧消毒，然後打掃。
- 集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天，並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗，成年人密切接觸者也應作這些檢查。
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