創傷性膈疝
創傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose Pare於1610年最早報道本病，1646年Fabricus Hildanus對創傷性膈疝進一步進行了報道和描述。本病多發生於第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合併有嚴重的複合性損傷，臨床表現錯綜複雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效。[1]
目錄
症狀體徵
創傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發性、複合性損傷，傷情複雜，臨床症狀和體徵因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內壓力上升的情況以及是否合併胸腔臟器損傷而輕重不一。
1.胸部表現 以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現。
- 胸部疼痛：膈肌破裂多有反應性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同時伴有肋骨骨折，胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。
- 呼吸困難：膈肌裂口較小且被肝臟、脾、大網膜等臟器堵塞者，病人可無呼吸系統症狀。若裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時，由於腸內容物通過障礙和其血循環障礙、滲出增加，使其迅速膨脹，壓迫同側肺臟使之萎陷，並將縱隔推向健側，健側肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側膈肌麻痹，通氣功能降低。病人表現為呼吸困難、發紺、低氧血症，患側呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。[2]
腹部表現
- 腹膜刺激征：由於上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合併腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。
- 腹腔臟器損傷表現：據文獻資料統計，約15%的創傷性膈疝同時伴有胃腸道損傷，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝臟損傷。因此，相當一部分創傷性膈疝病人可有腹腔空腔臟器或實質性臟器損傷症狀與體徵。空腔臟器損傷以腹膜炎的症狀和體徵為主要表現，實質性臟器損傷則主要表現為腹腔內出血或失血性休克。
腸梗阻症狀
如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時，一些患者可表現為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨後、上腹部、下腹和左胸不適，進食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內臟脹氣減輕，疼痛緩解。許多病人經積極搶救治療後，病情相對平穩，經過一段時間(數天或數10天)後，由於進食、下床活動、排便等使腹壓增加時，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現急性、完全性腸梗阻症狀，表現為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死後可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。[3]
若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷後即刻出現急性腸梗阻症狀。
其他症狀、體徵
- 伴發性損傷表現：創傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，尚有20%～50%的病人伴發骨盆骨折，近30%伴發四肢骨折，18%～30%伴發顱腦外傷，近10%伴發脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷，因此不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現：
- 心臟鈍挫傷：可有心率不齊、心電圖異常；
- 心包裂傷：腹腔臟器疝入心包後可有心包填塞症狀；
- 腎臟損傷可有血尿；
- 顱腦損傷可有昏迷等。
- 休克：由於失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現創傷性和(或)失血性休克。當疝入臟器發生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現。
臨床分期
- 急性期：受傷後至病情穩定的初期階段。間接暴力導致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發不同程度和不同數量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。此期主要表現為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環障礙。
- 間歇期或慢性期：約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時阻塞如大網膜堵塞，或疝入少部分臟器或尚未進入胸腔，傷情相對較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時發現膈肌破裂和膈疝。經積極搶救治療後，病情較穩定，進入間歇或慢性階段。此期中胃腸道症狀較為突出，可有胸骨後、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇。由於疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷髮作，嘔吐、噯氣或排氣後被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻症狀可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道繫膜血管受壓迫較重、血運障礙時，可出現大便潛血或明顯黑便。
- 梗阻或絞窄期：由於膈肌隨呼吸上下移動、裂口被疝入的部分大網膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不論大小，均不易自行癒合，約75%的患者在傷後3個月、85%的患者在3年內症狀加重並發生疝內容物絞窄。在病人渡過急性期、經過數天或數月的間歇期或慢性期後，當活動、排便、咳嗽等引起腹壓增加時，腹腔內大量臟器進一步疝入胸腔，出現急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現。消化道絞窄、壞死穿孔後，則出現氣胸、胸腔嚴重感染、中毒性休克症狀。[4]
病理病因
引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。
1.直接穿透性損傷 銳器、槍彈等直接穿透膈肌，在胸腹腔壓力差的作用下，腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。
- 銳器刺傷：平時多見於銳器(如尖刀等)直接穿透膈肌。
- 槍彈傷：戰時多見於彈丸、彈片傷等膈肌穿透性損傷。
- 醫源性膈肌損傷：多系操作不當所致。包括：
- 手術操作失誤引起損傷，如行低位胸腔閉式引流手術，術者經驗不足，可經肋間切口直接切傷膈肌。
- 經膈肌手術，術中膈肌縫合修補不嚴密、線結脫落或術後裂開可導致膈疝發生。
- 胸腔引流治療並發膈肌損傷，如胸腔引流管過硬並直接放置在膈肌上，長時間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。
- 其他傷：牛角穿入胸壁並直接穿透膈肌或器械損傷等穿透膈肌。
間接損傷
胸部和腹部嚴重的閉合性損傷，可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈肌裂傷而發生膈疝。
疾病診斷
- 張力性氣胸:胸部透視顯示含氣單個時，應注意胃疝入與張力性氣胸的鑑別。
- 肺炎、肺不張:胸透顯示肺密度增高時，應注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑑別。
- 創傷後粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病和冠脈供血不足 慢性期病人胃腸道症狀比較突出，多數病人表現為胸骨後、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側臥位時疼痛加劇，應注意鑑別。
檢查方法
實驗室檢查
急性創傷白細胞正常或升高。
其他輔助檢查
X線檢查
(1)胸部透視或平片：X線透視或平片檢查是創傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小並被肝臟、大網膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨着病情進展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有：
- 左側膈肌升高；
- 膈肌水平之上出現異常陰影，如胸腔內出現胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或緻密陰影；
- 心臟、縱隔影像向健側移位；
- 肺萎陷、盤狀肺不張；
- 患側胸內出現液平面；
- 部分病人可有肋骨骨折徵象。由於疝入胸腔的腹腔臟器不同，創傷性膈疝的X線表現比較複雜：
- 膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時可表現為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時仔細辨明脾臟和結腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發生；
- 疝入的臟器為橫結腸並發生嵌頓和絞窄時，膈下可因結腸的擴張積氣而出現類似胃泡的影像，應與胃泡相鑑別。通常結腸擴張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠，而真正的胃泡影緊靠膈下；
- 右側膈肌破裂肝臟疝入右胸腔，X線徵象有3種類型。Ⅰ型：整個肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。Ⅱ型：肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型：除肝臟外尚伴有胃腸部分疝入右胸腔，其X線徵象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，並有不同程度的肺不張和胸腔積液。
(2)消化道造影：急性期病人，如疑有創傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上並呈盤旋狀，或經胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內，即可確定診斷。如病人病情穩定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結腸發生嵌頓者，多能獲得準確診斷。
- 上消化道鋇餐檢查可見：食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關係顛倒；
- 鋇灌腸檢查顯示：結腸被嵌頓段的出袢和入袢相互並列於膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴狀。結腸完全梗阻時，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進入膈肌以上被嵌頓的結腸腔內。如梗阻不完全時，可見鋇劑不斷流進胸內結腸，然後再流入腹腔內結腸。
- 人工氣腹造影：多用於診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹後，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創傷性膈疝時，則腹腔內氣體可進入胸腔。據Polychronidis報道，大部分病人用這種方法可及時作出診斷。Chistiansen採用人工氣腹檢查9例病人，7例未發現氣體進入胸腔，手術亦證實無膈肌破裂。
- CT掃描：Killeen等及Murray等報道，CT掃描檢查能確定膈疝的位置及疝入胸腔臟器的性質，作為輔助診斷措施，其敏感性為61%～71%，特異性為87%～100%。Bergin等報道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內臟疝入胸腔。其CT徵象有：
- 膈肌的連續性中斷；
- 腹腔內臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領式征(collar sign)，右側膈疝可見肝臟的上1/3與胸後壁緊貼，而左側可顯示胃、腸道與左胸後壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與後胸壁相貼。
B超檢查
超聲圖像可顯示膈肌的連續性中斷，並能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。
胸腔鏡檢查
X線檢查未確診者，可採用胸腔鏡檢查。Jackson等報道，對左下胸穿透傷病人，採用胸腔鏡檢查有助於明確有無膈肌破裂和創傷性膈疝的發生，確診率近100%，並可同時清除積血和血塊，進行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免了一些不必要的開胸探查，並認為該項檢查在24h內進行為宜。
放射性金與鍀行肝掃描
對診斷右側創傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。
併發症
- 心排血量降低:胸腔失去負壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現
- 心率加速，血壓下降等，嚴重者可發生心跳驟停。
- 肺膨脹不全:胸腔失去負壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動脈血氧分壓進一步下降，病人發紺、呼吸困難加重。
- 肺部感染:肺膨脹不全可引起並加重肺部感染，可導致嚴重的呼吸循環障礙。
- 胃腸絞窄、壞死胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時，可發生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，瀰漫性腹膜炎和中毒性休克表現。
預後
鄭鎮木等報道收治創傷性膈疝85例，其中78例治癒(91.8%)，7例死亡(8.2%)；南健民等治療創傷性膈疝44例，38例治癒(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood報道的429例中78例死亡(18.2%)，其中術前、或未及時手術而死亡33例(7.7%)、術中或術後死亡45例(10.5%)；存活的351例中，14例經非手術治療治癒，337例(78.8%)經手術治療痊癒。病人的預後與損傷原因、伴隨傷的部位和性質或嚴重程度、病人全身狀況、手術時機等諸多因素有關。膈肌直接穿透性損傷所導致的膈疝病死率較低，預後較好。
間接暴力(交通事故或嚴重擠壓傷等)所致膈肌閉合性損傷引起的膈疝病死率較高，確診前或手術前病死率可達10%。由於後者50%以上同時伴有其它臟器的多發性損傷，迅速出現創傷性休克(或低血容量性休克)、嚴重的呼吸循環障礙、心功能衰竭或心跳驟停、絞窄性腸壞死或胃壞死導致的嚴重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡過急性期生存下來而未被確診的慢性期病人，疝內容物梗阻、絞窄壞死，進而導致嚴重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬間用力過猛，如用力挑重擔，裝卸重物、過度舉重等引起胸、腹腔內壓力差急劇變化而使膈肌「自發性」破裂所導致的膈疝，常因無嚴重的胸腹部創傷史而誤診、漏診並延誤手術時機，腹腔臟器疝入胸腔發生絞窄壞死是影響預後的主要原因。
發病機制
直接暴力所導致的膈肌破裂多為開放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發生於平時或戰時，裂口大小與致傷物相一致。有學者統計，84%的裂口長度在2cm之內。槍彈傷所致的膈肌破裂，左右兩側大致相近，刀刺傷所致的膈肌破裂則左側多見，與絕大多數人習慣用右手握武器而易刺傷對方的左側胸部有關。
間接暴力所導致的膈肌裂口與受力大小關係密切，多數裂口超過10cm。膈肌破裂可以任何形狀發生於膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多，或位於腱部與肌部交界處(圖1)。右側因有較大的肝臟而使衝擊力得到緩衝，左側直接暴露於腹腔，故膈肌破裂多發生於左側，因而臨床上左側創傷性膈疝較右側多見。
Magee認為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress則認為膈肌破裂是由於暴力傳導至膈肌的結果。正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時，胸腔內壓力呼氣時為-5cmH20(-0.49kPa)，吸氣時為-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔壓力為2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔與腹腔間壓力差波動於7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之間。當打噴嚏、咳嗽等使腹內壓力突然升高時，聲門隨即發生反射性關閉，使胸腔內壓力增加以對抗腹內壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。如在緊急狀態下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門未及時關閉，則導致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內壓，進而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張並破裂。因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等，可使腹腔內壓力沖向胸腔並作用於膈肌薄弱部位，導致中心腱部分破裂，進而使腹腔內臟器疝入胸腔 。
直接穿透性損傷膈肌裂口較小，容易被肝臟、脾、大網膜等臟器堵塞，雖初期無大量腹腔臟器疝入胸腔，但隨時都會有大量腹腔臟器疝入出現臨床症狀的可能。肝臟、脾、大網膜等臟器暫時堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口癒合。膈肌破裂口越小，越易漏診、誤診，甚至因漏診、誤診和延誤治療，致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。亦有連同心包一起發生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報道。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下，腹腔臟器可緩慢或驟然疝入胸腔。腹腔內臟器疝入不多時，病人可暫無症狀，在受傷3～4天後，當進食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時，大量胃腸道進一步疝入胸腔並出現消化道梗阻症狀。
胸、腹部閉合性損傷所導致的膈肌裂口較直接穿透傷產生膈肌裂口大，傷後一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側創傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結腸多見，其次為大網膜，小腸；發生絞窄的臟器以橫結腸最多，其次為胃、小腸，結腸脾曲、降結腸，脾臟少見；疝入胸腔的胃、橫結腸、小腸發生絞窄、壞死和穿孔時，可導致胸腔嚴重感染、中毒性休克。右側創傷性膈疝，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時伴隨橫結腸同時疝入。
- 膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔後，則導致：
- 破裂的膈肌活動度減弱或喪失，通氣功能降低；
- 患側腹腔臟器疝入胸腔，負壓消失，肺受壓迫、萎陷；
- 疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動，嚴重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向對側移位，健側肺部受壓，潮氣量減少；
- 胸腔失去負壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓並影響心臟充盈和正常心排血量，出現心率加速，血壓下降等，嚴重者可發生心跳驟停；
- 肺膨脹不全，肺實質內形成動靜脈短路，肺血氧合作用降低，使氧分壓降低，進一步降低肺動脈血的氧分壓，出現低氧血症，導致或加重休克；
- 肺不張可引起並加重肺部感染。最終出現嚴重的呼吸循環障礙。
用藥治療
飲食保健
預防護理
本病暫無有效預防措施，注意生活細節，早發現早診斷是本病防治的關鍵。
視頻