關節痛
關節痛(arthralgia)是關節疾病最常見的症狀。根據不同病因及病程，關節痛可分急性和慢性。急性關節痛以關節及其周圍組織的炎性反應為主，慢性關節痛則以關節囊肥厚及骨質增生為主。[1]
目錄
症狀起因
外傷
- 急性損傷：因外力碰撞關節或使關節過度伸展扭曲，關節骨質、肌肉、韌帶等結構損傷，造成關節脫位或骨折，血管破裂出血，組織液滲出，關節腫脹疼痛。
- 慢性損傷：持續的慢性機械損傷，或急性外傷後關節面破損留下粗糙瘢痕，使關節潤滑作用消失，長期摩擦關節面，產生慢性損傷。關節長期負重，使關節軟骨及關節面破壞。關節活動過度，可造成關節軟骨的累積性損傷。關節扭傷處理不當或骨折癒合不良，畸形癒合所致負荷不平衡，造成關節慢性損傷。
感染細菌直接侵入關節內
如外傷後細菌侵入關節；敗血症時細菌經血液到達關節內；關節鄰近骨髓炎、軟組織炎症、膿腫蔓延至關節內；關節穿刺時消毒不嚴或將關節外細菌帶入關節內。常見的病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結核桿菌和梅毒螺旋體等。
變態反應和自身免疫
因病原微生物及其產物、藥物、異種血清與血液中的抗體形成免疫複合物，流經關節沉積在關節腔引起組織損傷和關節病變。如類風濕關節炎，細菌性痢疾，過敏性紫癜和結核菌感染後反應性關節炎。如外來抗原或理化因素使宿主組織成分改變，形成自身抗原刺激機體產生自身抗體，引起器官和非器官特異性自身免疫病。關節病變是全身性損害之一，表現為滑膜充血水腫，軟骨進行性破壞，形成畸形如類風濕關節炎，系統性紅斑狼瘡引起的關節病變。[2]
退行性關節病
又稱增生性關節炎或肥大性關節炎。分原發和繼發兩種，原發性無明顯局部病因，多見於肥胖老人，女性多見，有家族史，常有多關節受累。繼發性骨關節病變多有創傷，感染或先天性畸形等基礎病變，並與吸煙、肥胖和重體力勞動有關。病理變化為關節軟骨退化變薄，軟骨細胞萎縮，碎裂壞死，軟骨下組織硬化，骨小梁稀疏囊性變，骨關節邊緣有骨贅形成，滑膜充血水腫。
代謝性骨病
維生素D代謝障礙所致的骨質軟化性骨關節病，如陽光照射不足、消化不良、維生素D缺乏和磷攝入不足等。各種病因所致的骨質疏鬆性關節病，如老年性、失用性骨質疏鬆；脂質代謝障礙所致的高脂血症性關節病，骨膜和關節腔組織脂蛋白轉運代謝障礙性關節炎；嘌呤代謝障礙所致的痛風；以及某些代謝內分泌疾病如糖尿病性骨病；皮質醇增多症性骨病；甲狀腺或甲狀旁腺疾病引起的骨關節病均可出現關節疼痛。[3]
骨關節腫瘤
良性腫瘤如骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細胞瘤和骨纖維異常增殖症。惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉移性骨腫瘤。
常見疾病
關節脫位或骨折、敗血症、關節鄰近骨髓炎、軟組織炎症、膿腫蔓延、類風濕關節炎、細菌性痢疾、過敏性紫癜、結核菌感染後反應性關節炎、骨質軟化性骨關節病、糖尿病性骨病、皮質醇增多症性骨病、骨樣骨瘤，骨軟骨瘤，骨巨細胞瘤、骨纖維異常增殖症、骨肉瘤，軟骨肉瘤，骨纖維肉瘤，滑膜肉瘤和轉移性骨腫瘤。[4]
診斷
對於關節痛病人的病史採集，除了像其他疾病的病史採集一樣，要求詳細準確外，還要特別注意以下幾個方面：
- 有無外傷史。
- 年齡、性別、種族。許多關節炎都有其特定的發病年齡和發病高峰，男女發病的比例也有明顯的差別，同一種關節炎在不同種族之中發病率可有顯著的差異。
- 對於關節炎病人要注意發病時間，起病方式(急性，隱匿性)，誘發因素，受累關節類型(持續性、發作性、遊走性)，發作的頻度、規律和持續時間，其他伴發症狀如發熱等等。
- 如病人為單關節痛，要注意詢問既往有無其他關節的症狀；此外，病人可能不把脊椎或骶髂關節當作關節，因此要主動加以詢問。
- 還應特別加以追問有無伴發皮膚表現，眼部症狀、腹瀉、泌尿系統症狀、性病、有無潛在的感染灶、藥物使用其療效和副反應，近期內有無使用糖皮質激素及其劑量。
- 對於家族史要着重了解：有無痛風，血友病，強直性脊椎炎和糖尿病等家族性病史。
- 系統回顧有助於發現關節外表現和伴發疾病.
鑑別診斷
化膿性關節炎
多為單關節發病。好發於小兒和青壯年，表現為高熱，並有全身中毒症狀，關節紅腫熱痛症狀顯著，關節拒絕活動。化驗檢查血細胞計數顯著升高，中性粒細胞增高，關節穿刺液檢查可發現白細胞增高和有膿球蛋白增高，部分病人病原菌培養為陽性。
關節結核
以單關節發病多見，起病隱匿，表現為關節腫脹、不適和疼痛，可有低熱、盜汗、乏力等全身症狀，ESR加快，目前通過關節液抗酸桿菌塗片或培養，血液和關節液中PCR找TB菌，或測定TB抗體可確診。
類風濕性關節炎
可表現為單關節和多關節、急性和緩慢發病型，急性發病者以疼痛為主，伴有發熱。而慢性發病者常為多關節，對稱性，在出現關節症狀之前可有疲乏、全身不適、肌肉酸痛等特異性的主訴，後出現晨僵、多關節疼痛、腫脹。後期可出現鄰近關節肌肉萎縮，甚至關節強直、畸形等表現。可合併其他器官系統的表現。實驗室檢查：RF、抗「O」、ESR、CRP等均可升高，HLA-B26.27可顯陽性。
痛風性關節炎
好發於老年男性及絕經後婦女，發病部位常見於第一跖趾關節或跗間關節、踝關節。發作前可有誘因，如飲酒，吃動物內臟、海鮮等。發作時多呈急驟起病，數小時內達到高峰，關節紅腫熱痛炎性症狀重。實驗室檢查血尿酸明顯升高。
骨性關節炎
主要病因為退行性變，以膝、髖關節發病為多，受累關節疼痛，勞累後加重。合併滑膜炎症時可出現腫脹、關節積液。實驗室檢查多為正常，X線特徵為關節間隙變窄，軟骨下骨破壞和囊性變，骨贅形成，無侵蝕性病變。
強直性脊椎炎
是血清陰性關節炎的原型。主要特點為：
- 男性患者為多數。
- 發病高峰在15 ～30歲。
- 有明顯的家族發病傾向，與遺傳基因有關。
- RF多為陰性，類風濕結節少見。
- 主要侵犯骶髂關節和脊柱，易導致關節骨性強直，典型的X線表現為竹節樣改變。
- 手足關節極少受累，四肢以髓、膝關節受累常見。
檢查
全身檢查
對關節痛病人的全身檢查是必不可少的，應着重檢查與風濕病相關系統和臟器的情況，以及可能發生重大併發症的疾病。如體溫、營養狀況、貧血、色素沉着、體態、姿勢、步態及心理狀況等項目，除此之外還包括痛風石、皮下結節和類風濕結節、淋巴結、皮膚病損、眼部病變、呼吸系統、心血管系統、腹部與中樞神經系統的常規檢查。
關節檢查
關節的檢查包括關節及其周圍結構的紅、腫、熱、痛、關節有無積液、滑膜肥厚、畸形等情況出現，壓痛的程度和壓痛點的位置，關節活動度及關節功能和關節的特殊檢查。檢查應按望、觸、動、量四個步驟進行。
- 望診：包括形態檢查及關節的局部檢查。形態檢查包括有無姿勢異常；有無長、短、粗細、成角畸形、局部腫塊、瘢痕及竇道；有無皮膚色澤，紋理異常。檢查關節應注意以下幾項：腫脹、壓痛、運動時的不適感、關節部位的皮溫、肌肉萎縮、運動範圍、關節摩擦音和穩定感、關節周圍軟組織。
- 觸診：關節部位皮溫，關節周圍軟組織。
- 動診：即運動功能檢查。通常包括日常生活能力，如行走步態、就坐、起立、穿脫衣服的能力、寫字等。
- 量診：包括軸線、肢體長度、肢體周徑、肌力和關節活動度。
輔助檢查
- 血液學檢查：包括血常規、血沉、「O」、類風濕因子、人類白細胞相關抗原HLA-B27等。
- 影像學檢查：包括常規X線片、CT及MRI，特別是MRI具有多方向斷層和高度的軟組織分辨率的特點，可使關節軟骨、半月板、肌肉、韌帶、椎間盤等成像直接顯示，在關節及軟組織疾患中具有重要的診斷幫助作用。
治療
主要減輕疼痛、炎症，控制病情發展，阻止發生不可逆的骨改變，儘可能的保護關節和肌肉的功能，改善患者的生活質量。
藥物治療
非甾體抗炎藥如芬必得、扶他林口服或外用。一般在數日內即可發揮作用，疼痛症狀減輕，但不能控制病情的發展。慢作用抗風濕藥如青黴胺、雷公藤多甙等除了改善臨床症狀外還可以阻止和延緩病情的發展。糖皮質激素如強的松、得寶松等有抗炎和免疫抑制雙重作用，並可控制疼痛。
物理療法
對藥物不能緩解症狀或不能耐受的可用微波治療，微波治療有止痛、消腫，改善局部血液循環的作用。
臨床表現
- 外傷性關節痛急性外傷性關節痛常在外傷後即出現受損關節疼痛，腫脹和功能障礙。慢性外傷性關節炎有明確的外傷史，反覆出現關節痛，常於過度活動和負重及氣候寒冷等刺激時誘發，藥物及物理治療後緩解。
- 化膿性關節炎起病急，全身中毒症狀明顯，早期則有畏寒、寒戰和高熱，體溫高達39℃以上。病變關節紅腫熱痛。位置較深的肩關節和髖關節則紅腫不明顯。患者常感病變關節持續疼痛，功能嚴重障礙，各個方向的被動活動均引起劇烈疼痛，患者常不願活動患肢。
- 結核性關節炎兒童和青壯年多見。負重大活動多肌肉不發達的關節易於患結核。其中脊柱最常見，其次為髖關節和膝關節。早期症狀和體徵不明顯。活動期常有疲勞低熱，盜汗及食慾下降。病變關節腫脹疼痛，但疼痛程度較化膿性關節炎輕。活動後疼痛加重。晚期有關節畸形和功能障礙。如關節旁有竇道形成，常可見有乾酪樣物質流出。
- 風濕性關節炎起病急劇，常為鏈球菌感染後出現，以膝、踝、肩和髖關節多見。病變關節出現紅腫熱痛，呈遊走性，腫脹時間短，消失快，常在1～6周內自然消腫，不留下關節僵直和畸形改變。
- 類風濕關節炎多由一個關節起病，以手中指指間關節首發疼痛。繼則出現其他指間關節和腕關節的腫脹疼痛。也可累及踝、膝和髖關節，常為對稱性。病變關節活動受到限制，有僵硬感，以早晨為重故稱晨僵。可伴有全身發熱。晚期病變關節附近肌肉萎縮，關節軟骨增生而出現畸形。
- 退行性關節炎早期表現為步行、久站和天氣變化時病變關節疼痛，休息後緩解。如受累關節為掌指及指間關節，除關節疼痛外，患者常感覺手指僵硬腫脹，活動不便。如病變在膝關節則常伴有關節腔積液，皮溫升高，關節邊緣有壓痛。晚期病變關節疼痛加重，持續並向他處放射，關節有摩擦感，活動時有響聲。關節周圍肌肉攣縮常呈屈曲畸形，患者常有跛行。
日常護理
- 護理評估引起關節痛的病因、誘發因素及伴隨症狀，如化膿性關節炎可伴有高熱、畏寒，局部關節紅腫痛熱；結核性關節炎可伴有低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差；類風濕關節炎可出現小關節對稱性疼痛、晨僵和關節畸形；風濕熱有遊走性關節疼痛、心臟炎；痛風可伴有血尿酸升高、局部紅腫灼熱；系統性紅斑狼瘡可伴有皮膚紅斑、光過敏，低熱和多器官損害；關節受累型過敏性紫癜可伴有皮膚紫癜、腹痛腹瀉。
- 嚴密觀察疼痛出現的時間、疼痛部位、疼痛的緩急程度及性質、加重與緩解因素。
- 關節痛對人體功能性健康型態的影響:
- 恐懼、焦慮、憤怒等壓力與壓力應對型態的改變。
- 有無睡眠與休息型態的改變。
- 有無關節活動與運動型態的改變。
對症護理
鼓勵病人晨起後行溫水浴，或用熱水浸泡疼痛和僵硬的關節，而後活動關節；或起床前先活動關節再下床活動。夜間睡眠戴彈力手套，注意保暖，可減輕晨僵程度。
防止關節廢用
教會病人及家屬進行關節痛的護理及預防關節廢用。指導和鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具，避免長時間不活動。可做肢體屈伸、散步、手部抓握、提舉等活動，也可配合理療、按摩等。肢體鍛煉由被動運動過渡到主動運動，活動強度以病人能承受為限。
按醫囑應用止痛藥物
如抗風濕藥、非類固醇消炎藥、腎上腺糖皮質激素等，並觀察其藥物的不良反應。
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