主動脈瘤
主動脈瘤（aortic aneurysm）指主動脈壁局部或瀰漫性的異常擴張，壓迫周圍器官而引起症狀，瘤狀破裂為其主要危險。常發生在升主動脈，主動脈弓、胸部降主動脈、胸腹主動脈和腹主動脈。[1]
目錄
症狀體徵
胸主動脈瘤的發現除根據症狀和體徵外，X線檢查有幫助，在後前位及側位片上可以發現主動脈影擴大，從陰影可以估計病變的大小，位置和形態，在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動，但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯，主動脈瘤須與附着於主動脈上的實質性腫塊區別，後者引起傳導性搏動，主動脈造影可以作出鑑別，超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤，病變處主動脈擴大，X線計算機斷層掃描（CT）對診斷也有用。
胸主動脈瘤的後前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆，主動脈增寬，食管主動脈壓跡增寬，降主動脈輪廓顯著不整齊，有多發動脈瘤形成;
胸主動脈瘤的左前斜位X線片示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓食管隨主動脈迂曲，波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤;
腹主動脈瘤常在腹部捫及搏動性腫塊後發現，但腹部捫及動脈搏動不一定是動脈瘤，消瘦，脊柱前凸者正常腹主主動脈常易被捫及，腹部聽到收縮期血管雜音，可能由於腎，脾，腸繫膜等動脈的輕度狹窄，也未必來自主動脈瘤，須加注意，超聲檢查對明確診斷極為重要，當前不少病例是在常規超聲體檢中發現，故此症的診斷檢出率比過去大為提高，檢查見主動脈內徑增寬，動脈前後壁間液性平段寬度增加，如有血栓形成則增寬的平段不明顯，但動脈瘤的前後壁與心搏同步的搏動均存在，動脈的外徑仍增大，超聲檢查可以明確病變的大小，精確度達2～3mm，其範圍及形態以及腔內血栓，X線計算機斷層掃描同樣有用，尤其對腔內血栓及壁的鈣化更易發現，並能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈，腹膜後腔和脊柱等的關係，MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關係上價值等同於CT及腹部超聲，MRI的主要不足是圖象分析費時費用高，主動脈造影對定位診斷也有幫助，但腔內血栓可能影響其病變程度的評估，但對於診斷不明確者，合併有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤範圍不清楚時，疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。[2]
按結構主動脈瘤可分為：
- 真性主動脈瘤：動脈瘤的囊由動脈壁的一層或多層構成；
- 假性主動脈瘤：由於外傷，感染等原因，血液從動脈內溢出至動脈周圍的組織內，血塊及其機化物，纖維組織與動脈壁一起構成動脈瘤的壁，
- 夾層動脈瘤，動脈內膜或中層撕裂後，血流衝擊使中層逐漸成夾層分離，在分離腔中積血，膨出，也可與動脈腔構成雙腔結構，按形態主動脈瘤可分為：
- 囊性動脈瘤：瘤體涉及動脈周界的一部分，呈囊狀，可有頸，成不對稱外凸，
- 梭形動脈瘤：瘤體涉及整個動脈周界，外傷性動脈瘤常呈囊狀，粥樣硬化常呈梭狀，按發生部位，主動脈瘤可分為：
- 升主動脈瘤，常涉及主動脈瘤；
- 主動脈弓動脈瘤；
- 降主動脈瘤或胸主動脈瘤，起點在左鎖骨下動脈的遠端；
- 腹主動脈瘤，常在腎動脈的遠端，涉及主動脈竇的近端升主動脈瘤常為先天性，其次為馬凡綜合徵，梅毒與感染；升主動脈瘤主要由粥樣硬化，囊性中層壞死，梅毒引起；降主動脈瘤，腹主動脈瘤以粥樣硬化為主要原因，主動脈瘤大多為單個，極少數為二個或多個，隨病程發展，主動脈瘤可以發生；
- 破裂：動脈瘤薄弱的瘤壁受血流不斷衝擊而逐漸膨大，最後穿破而引起出血，
- 附壁血栓形成：瘤體膨大處血流緩慢，形成渦流，如以瘤壁內面粗糙，易有血栓形成，血栓脫落可致栓塞，
- 繼發感染：繼發感染使瘤壁更為薄弱，容易破裂，有時動脈瘤反覆向周圍小量出血，在瘤的周圍積累多量纖維組織，形成包囊，如此則可能起保護作用以不致破潰。
治療方法
手術治療，包括動脈瘤切除與人造或同種血管移植術，對於動脈瘤不能切除者則可作動脈瘤包裹術。目前腹主動脈瘤的手術死亡率低於5%，但年齡過大，有心、腦、腎或其它內臟損害者，手術死亡可超過25%。胸主動脈瘤的手術死亡率在30%，以主動脈弓動脈瘤的手術危險性最大。動脈瘤破裂而不作手術者極少倖存，故已破裂或瀕臨破裂者均應立即作手術。凡有細菌性動脈瘤者，還需給以長期抗生素治療。對大小為6cm或以上或4cm以上的主動脈瘤均應作擇期手術治療。對4～6cm之間的主動脈瘤可以密切觀察，有增大或瀕臨破裂徵象者應立即手術。[3]
病理病因
- 正常動脈壁中層富有彈力纖維，隨每次心搏進行舒縮而傳送血液，中層受損，彈力纖維斷裂，代之以纖維疤痕組織，動脈壁即失去彈性，不能耐受血流衝擊，動脈在病變段逐漸膨大，形成動脈瘤，動脈內壓力升高有助於形成動脈瘤，引起主主動脈瘤的主要原因如下：
- 動脈粥樣硬化為最常見的原因，粥樣斑塊侵蝕主動脈壁，破壞中層成分，彈力纖維發生退行性變，管壁因粥樣硬化而增厚，使滋養血管受壓，發生營養障礙，或滋養血管破裂而在中層積血，多見於老年男性，男女之比為10∶1左右，部位主要在腹主動脈，尤其在腎動脈起源至髂部分叉之間。
- 感染以梅毒為顯著，常侵蝕胸主動脈，敗血症，心內膜炎時的菌血症使病菌經血流到達主動脈，主動脈鄰近的膿腫直接蔓延，或在粥樣硬化性潰瘍的基礎上繼發感染，都可形成細菌性動脈瘤，致病菌以鏈球菌，葡萄球菌和沙門氏菌屬為主，較少見。
- 囊性中層壞死為一種比較少見的病因未明的病變，主動脈中層彈力纖維斷裂，代之以異染性酸性粘多糖，主要見於升主動脈瘤，男性較多見，遺傳性疾病如馬凡綜合徵，特納（Turner）綜合徵，埃-當（Ehlers-Danlos）綜合徵等均可有囊性中層壞死，易致夾層動脈瘤。
- 外傷貫通傷直接作用於受損處主動脈引起動脈瘤，可發生於任何部位，間接損傷時暴力常作用於不易移動的部位，如左鎖骨下動脈起源處的遠端或升主動脈根部，而不是易移動的部位，受力較多處易形成動脈瘤。[4]
- 先天性以主動脈竇瘤為主。
- 其他包括巨細胞性主動脈炎，白塞氏病，多發生大動脈炎等。
疾病診斷
臨床上主動脈瘤主要需與以下幾個疾病進行鑑別：
胸主動脈與肺癌
兩個疾病的症狀相似性：咳嗽，咯血及肺部腫塊是肺癌的重要症狀與體徵,而有的主動脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導致咳嗽，咯血等症狀，加之有些患者原本就有咳嗽病史, X線胸片上突出的主動脈瘤瘤體會被誤認為肺部腫塊，由於近些年來肺癌的發病率，病死率已穩居惡性腫瘤之首,且有年輕化趨勢,對反覆咳嗽，咯血且有長期吸煙史的患者易考慮肺癌，從而導致易誤診，主動脈竇動脈瘤患者多有先天性心臟病病史，主動脈瘤位於升主動脈時,可使主動脈瓣環變形,瓣葉分離而致主動脈瓣關閉不全,出現相應雜音;動脈瘤內有血栓形成時,在相應聽診區可聞及血流雜音;膨脹的主動脈瘤可以造成局部搏動;主動脈弓動脈瘤壓迫左無名靜脈可使左上肢比右上肢靜脈壓高;主動脈擴張致脈壓增大,上述心血管系統疾病的表現可引導醫師行相關檢查，主動脈瘤還可壓迫上腔靜脈，食管及喉返神經引起相應症狀,這與肺癌所致壓迫症狀和體徵無異,但應注意患者是否表現為體重明顯減輕或病灶明顯增大,血痰的性質及咯血的規律,有無轉移病灶,這些可提示醫師查痰中癌細胞，肺癌標誌物及行增強CT或MR檢查,有助於排除肺癌的診斷，如臨床醫師忽略了有診斷及鑑別診斷意義的表現,則易致誤診。
假性主動脈瘤
假性主動脈瘤為動脈壁破裂出血,形成的壁外血腫,瘤壁無主動脈壁的全層結構,僅內膜面覆蓋纖維結締組織，多為創傷所致,好發於主動脈弓降部，導管韌帶及左鎖骨下動脈開口處，局部主動脈壁感染或術後切口滲漏也可形成血腫，CT 表現為緊貼主動脈壁的軟組織腫塊,破口未閉合時可與主動脈相通,增強後中心強化,周邊可見大量血栓形成,並可見破口，少數假性動脈瘤病人由於瘤體壓迫主幹正常的動脈血管, 瘤腔內血流緩慢易形成附壁血栓造成血塊凝積和機化，在早期震顫或雜音逐漸消失有時會誤診。
腹主動脈瘤需進行鑑別的疾病有以下幾種情況
腹痛，休克，腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現, 自然, 錯誤的診斷也多數與之關聯，其中最常見的誤診疾病是腎絞痛, 可占總誤診數的20% 以上，在休克症狀缺如時, 劇烈的腰痛，腎區明顯叩擊痛，鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石，腎絞痛, 卻不知這些表象是因為浸泡於大量血液中的腎臟，輸尿管受到刺激, 或者腎動脈開口受到破裂, 波及而導致的，腹痛等症狀還經常被錯誤地歸因於腹腔疾病, 如胃腸道出血及破裂，乙狀結腸憩室炎，腸梗阻，膽囊炎，膽石症，胰腺炎等，腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的症狀, 可能與腹主動脈2消化道瘺，瘤體內附壁血栓脫落，腸繫膜下動脈急性缺血等因素有關，腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診，腹主動脈瘤同時合併腹股溝疝和(或)肺氣腫, 全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎，當腹主動脈瘤破裂時, 腹膜後巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓, 極易使醫生被表面現象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。
其他較少見的需進行鑑別診斷的疾病還包括急性心肌梗死心梗，腹部鈍性外傷等，主動脈瘤患者常合併嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供, 心肌缺血和低血壓導致的心電圖改變，是誤診為急性心梗的主要原因，但急性心梗者多有反覆發作的心絞痛史, 疼痛部位多在胸骨後或向頸部，左臂放射, 能用硝酸鹽及嗎啡緩解; 而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛，嗎啡等鎮痛劑無效的特點，且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變, 血清心肌酶譜升高呈特定的曲線, 這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑑別點。
檢查方法
主動脈瘤的檢查方法主要有以下幾種：
- 胸主動脈瘤的發現除根據症狀和體徵外，X線檢查有幫助，在後前位及側位片上可以發現主動脈影擴大，從陰影可以估計病變的大小，位置和形態，在透視下可以見到動脈瘤的膨脹性搏動，但在動脈瘤中有血栓形成時搏動可以不明顯，主動脈瘤須與附着於主動脈上的實質性腫塊區別，後者引起傳導性搏動，主動脈造影可以作出鑑別。
- X線計算機斷層掃描(CT)對診斷也有用，胸主動脈瘤的後前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆，主動脈增寬，食管主動脈壓跡增寬，降主動脈輪廓顯著不整齊，有多發動脈瘤形成。胸主動脈瘤的左前斜位X線片示主動脈弓部上緣可見波浪狀輪廓，食管隨主動脈迂曲，波浪狀邊緣代表相鄰主動脈的不規則擴張和動脈瘤
- 超聲檢查對明確診斷極為重要，當前不少病例是在常規超聲體檢中發現，故此症的診斷檢出率比過去大為提高，超聲心動圖檢查可以發現升主動脈的主動脈瘤，病變處主動脈擴大，檢查見主動脈內徑增寬，動脈前後壁間液性平段寬度增加，如有血栓形成則增寬的平段不明顯，但動脈瘤的前後壁與心搏同步的搏動均存在，動脈的外徑仍增大，超聲檢查可以明確病變的大小，精確度達2～3mm，其範圍及形態以及腔內血栓，X線計算機斷層掃描同樣有用，尤其對腔內血栓及壁的鈣化更易發現，並能顯示動脈瘤與鄰近結構如腎動脈，腹膜後腔和脊柱等的關係。
- MRI檢查在判斷瘤體大小及其與腎動脈和髂動脈的關係上價值等同於CT及腹部超聲，MRI的主要不足是圖象分析費時費用高。
- 主動脈造影對定位診斷也有幫助，但腔內血栓可能影響其病變程度的評估，但對於診斷不明確者，合併有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤範圍不清楚時，疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。
- 主動脈造影對定位診斷也有幫助，但腔內血栓可能影響其病變程度的評估，但對於診斷不明確者，合併有腎動脈病變的高血壓患者動脈瘤範圍不清楚時，疑有阻塞或瘤樣病變的患者及準備手術治療者仍主張作主動脈造影。
飲食保健
主動脈瘤食療法
- 腫瘤手術或放、化療後或晚期腫瘤患者食慾下降，倦怠乏力，食後腹脹等氣虛證為主者。可選用：黨參、白朮各30克(紗布另包)，茯苓、懷山藥、去心蓮子、苡仁米各50克，紅棗15枚，糯米100克，白糖適量。製法：諸藥加水約1000ml，煮沸後文火煮30分鐘，去布包黨參、白朮，加糯米、白糖、適量水煲粥。
- 放化療後或晚期腫瘤貧血、白細胞下降陽虛患者，表現為體弱氣虛，畏寒肢冷，四肢無力，精神不振，面白舌淡等。可選用龜肉500克，西洋參10克，鹿茸3克，苡米50克。製法：將龜肉洗淨、切塊，諸藥紗布包同放入鍋中，加生薑5片、清水適量共煮，水開後去浮沫，加黃酒、食用油適量等，文火煮至肉熟，調入食鹽等調料。
- 手術、放化療後貧血或、白細胞下降氣血兩虛者，表現為面色蒼白，咽干口燥，動則氣喘，心悸失眠等。可選用：母雞1000克，當歸、白芍、熟地、川芎、白朮、甘草各10克，黨參、茯苓各15克，生薑5片。製法：將雞肉洗淨，切塊，放砂鍋中，加生薑，諸藥(沙布包)及清水適量，急火煮沸後，文火燉至雞肉爛熟，去藥包，調入食鹽等調料。
主動脈瘤吃哪些食物對身體好
飲食清淡富於營養，多吃抗癌性食物，常見的抗癌食物有十字花科蔬菜如捲心菜和菜花等及蘿蔔、大蒜、酸梅、黃豆、牛肉、蘑菇、蘆筍、薏苡仁等。
(以上資料僅供參考，詳細請諮詢醫生);
預防護理
併發症
主動脈瘤引起血管內側壓增高，故呈進行性膨大，若長期發展，最後終歸破裂，瘤體越大，破裂的可能性越大，栓塞為另一併發症，據統計，若不作手術治療，90%胸主動脈瘤在5年內死亡，3/4腹主動脈瘤在5年內死亡。
主動脈瘤主要的治療方法是進行手術，而其手術的併發症主要有以下幾種：
- 大出血是手術最危險的併發症,也是手術的主要死亡原因,因此選用進口人造血管或國產人造血管經白蛋白預凝,能有效防止人造血管的滲血，人造血管應儘量與主動脈口徑匹配,避免吻合口漏，血管吻合採用連續縫合法.
- 神經系統併發症是動脈瘤手術的另一嚴重併發症,術中可採用低溫保護神經系統，主動脈根部或累及弓部的手術應用低溫體外循環,在需要停循環時可應用右鎖骨下動脈插管,選擇性腦灌注;降主動脈手術可採用左心轉流保護脊髓和腎臟 ,當病變範圍較長,需要切除較長的主動脈,應將肋間血管吻合到人造血管上,應用腎上腺皮質激素保護神經細胞,加強圍手術期管理,術前控制血壓糾正心衰,術中注意血壓的控制,尤其是在阻斷開放前,應注意血壓和循環容量,同時糾正酸中毒和電解質紊亂,防止開放後血壓下降出現心臟驟停。
- 大多數腹主動脈瘤位於腎動脈水平以下,腎動脈以下的腹主動脈阻斷髮生脊髓缺血或腎功能衰竭的可能性較少,但有可能發生雙下肢供血障礙,因此腹主動脈阻斷時間需儘量縮短，2%～7%的腹主動脈瘤手術需在腎動脈水平以上，甚至腹腔動脈水平以上阻斷。
- 動脈瘤手術暴露範圍大，耗時長，手術創傷，低溫和體外循環對機體免疫力有影響,故術後易發生感染,預防可能導致感染的各個環節,並注意合理使用抗生素,避免抗生素使用不當造成的二重感染。
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