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| 腕管綜合徵 | |
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腕管綜合徵，腕管綜合徵(carpal tunnel syndrome)是周圍神經卡壓綜合徵中最為常見的一種，中年人好發，為正中神經在腕部受到卡壓而引起的一系列症狀和體徵。Paget於1853年首先描述此病。
症狀體徵
腕管綜合徵的症狀體徵 一，臨床表現
腕管綜合症的臨床表現主要為正中神經受壓食指，中指和無名指麻木，刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動後夜間加劇，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物，提物時突然失手，檢查：壓迫或叩擊腕橫韌帶，背伸腕關節時疼痛加重;病程長者，可有大魚際肌萎縮，腕部，手掌面，拇指，食指，中指出現麻，痛，或者伴有手動作不靈活，無力等;疼痛症狀夜間或清晨加重，可放射到肘，肩部，白天活動及甩手後減輕;上述部位的感覺減弱或消失;甚至出現手部肌肉萎縮，癱瘓，如果出現了這種情況，且連續幾天不緩解，專家建議，一定儘快去正規醫院看醫生，以便早日作出診斷，採取措施。
臨床上，一部分患者會因長期病變，導致拇指下的「大魚際」肌肉出現萎縮;甚至會出現間歇性皮膚發白，發紺;嚴重者可出現拇指，食指發紺，指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。
腕管綜合症好發於30～50歲年齡，女性為男性的5倍，雙側發病者約占1/3～1/2，雙側發病者女∶男為9∶1，由於正中神經受壓，拇，食，中指產生疼痛和感覺麻木，初期常表現為指端的感覺功能障礙，常常因入睡後數小時出現麻木或燒灼痛而致醒，活動後緩解，少數患者由於病程較長而出現神經營養障礙，發生大魚際肌萎縮，間歇性皮膚發白，發紺，嚴重者可出現拇指，食指發紺，指尖壞死或萎縮性潰瘍，檢查時可叩擊腕部掌側正中，造成正中神經支配區的麻木，疼痛，此即Tinel征陽性，部分病人手腕關節極度屈曲60秒鐘後手指感覺異常加重，此為Phalen試驗陽性，利用血壓計在上臂加壓至遠端肢體靜脈擴張可誘發症狀出現。
二，診斷
疑有腕管綜合徵時應進一步行如下檢查以明確診斷：[1] ①Tinel征，在腕韌帶近側緣處用手指叩擊正中神經部位，拇，食，中三指有放射痛者為陽性。
②屈腕試驗，雙肘擱於桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈，此時正中神經被壓在腕橫韌帶近側緣，腕管綜合徵者很快出現疼痛。
③可的松試驗，在腕管內注射氫化可的松，如疼痛緩解則有助於確診。
④止血帶試驗，將血壓計充氣到收縮壓以上30～60秒鐘即能誘發手指疼痛者為陽性。
⑤伸腕試驗，維持腕於過伸位，很快出現疼痛者為陽性。[2]
⑥指壓試驗，在腕橫韌帶近側緣正中神經卡壓點用指壓迫能誘發手指疼痛者為陽性。
⑦正中神經傳導速度，正常時正中神經從近側腕橫紋到拇對掌肌或拇短展肌之間的運動纖維傳導速度短於5微秒，如長於5微秒為異常，腕管綜合徵可達20微秒，表明正中神經受損，傳導時間大於8微秒者應考慮手術治療。
用藥治療
(一)治療
1.非手術治療 對患病早期、症狀較輕者，可用小夾板等固定腕關節於中立位1～2周，多數患者有效果。另外，可採用腕管內皮質類固醇激素封閉治療。通常用曲安奈德(曲安西龍、確炎舒松A)0.5g加2%利多卡因1ml局部封閉，每周1次，用3～4周。封閉方法為：在遠側腕橫紋緊靠掌長肌腱(如掌長肌腱缺如就在環指的延長線)尺側進針，針尖指向中指，針管與皮膚成30°角，緩緩進入腕管約2.5cm。如果引起感覺異常，則需退出針頭重新定位。有人調查，封閉3次後，81%的患者有緩解，持續1天至40個月不等，但通常2～4個月後復發。如果第一次封閉後無效，則不能再次封閉。還有人發現，局部封閉的效果和手術療效密切相關，局部封閉效果好則手術治療的效果必然好。必須注意的是，如果患者患有類風濕關節炎、糖尿病、甲狀腺功能低下，則必須首先積極治療原發病。
2.手術治療 對症狀嚴重、保守治療2個月無效者應及早手術治療。通常行腕橫韌帶切開腕管減壓術。手術切口一般採用小魚際橈側緣凸向尺側的弧形切口，並向腕上延長，這樣可以避免損傷正中神經掌皮支。將掌長肌腱及橈側腕屈肌肌腱分別向兩側牽開後即可暴露正中神經及腕橫韌帶，沿正中神經的尺側由近及遠切開腕橫韌帶，以免損傷正中神經回返支，因為有約23%的人正中神經回返支穿過腕橫韌帶至大魚際肌(圖3)。切開腕橫韌帶後，探查腕管內的情況，如正中神經與周圍的肌腱滑囊粘連，則小心松解，如腕管內有新生物則手術摘除。腕橫韌帶切開後不需重建，止血徹底後縫合傷口。術後短臂石膏固定手於伸腕位7～9天，以免屈肌腱疝出，然後去掉石膏開始主動活動。
有人建議腕管切開後再在顯微鏡下行正中神經束組間松解術。但神經束組間分離可引起神經纖維撕斷，術後神經內部或周圍大量瘢痕形成，並可引起反射性交感神經營養不良。還有人研究發現，單純腕管切開和腕管切開加神經內松解兩者的療效並無顯著性差異,因而神經內松解無多大意義，現很少應用。
關節鏡腕管切開減壓術：這一新技術近年來才開始應用，應用關節鏡進行腕管切開減壓有手術創傷小、患者日常生活和工作恢復快、住院時間短等優點，受到患者的歡迎。有人做過調查，其療效和手術腕橫韌帶切開無明顯不同，但關節鏡腕管切開減壓有正中神經或掌淺弓切斷、血腫、腕部尺神經刺激等併發症，應注意避免。
(二)預後
經治療後，預後較好。
飲食保健
腕管綜合徵飲食保健
合理膳食，具體病情蓄諮詢醫生。
預防護理
腕管綜合徵的預防護理
腕管綜合徵可由多種病因引起，多數病人是因手，腕部活動過度所致，對於這類原因引起的病人預防工作是有意義的，其意義不僅在於發病前預防，而且還在於症狀緩解後預防復發。
1.手及腕勞動強度大時應注意勞動間期休息，防止腕部正中神經持續性受壓，中年女性在勞動中更要注意這一點，另外，在勞動前和勞動後放鬆腕部，充分活動腕關節，有助於防止腕管綜合徵的發生。
2.注意避免勞作中洗冷水，避免寒冷刺激和過度伸屈用力，注意局部保暖。
3.對於已經患該病的病人經過治療後如症狀緩解，要注意防止復發，要避免長時間手，腕強度較大的活動。
4.因外傷所致的骨折，脫位病人如有手指麻木，疼痛，要及時到醫院檢查，及時治療，可獲得良好療效。
病理病因
腕管綜合徵的病理病因
(一)發病原因
腕管是腕掌部的一個骨——纖維管，拇長屈肌和4根屈指淺肌腱，4根屈指深肌腱及正中神經通過此管進入手部，腕管在手腕掌橈側，由腕骨和腕橫韌帶構成，腕橫韌帶堅韌，近側緣增厚，是壓迫正中神經的主要因素，正中神經在腕管中位置表淺，容易受腕橫韌帶的壓迫，造成損傷。
腕管綜合徵的發病與慢性損傷有關，手及腕勞動強度大時容易發病。
引起腕管綜合徵的原因很多，大致可分為三類：
1.局部因素
(1)引起腕管容積減小的因素：如Colles骨折，Smith骨折，舟骨骨折及月骨脫位後畸形癒合，以及肢端肥大症等。
(2)引起腕管內容物增加的因素：如脂肪瘤，纖維瘤，腱鞘囊腫，腕管內肌肉位置異常(指淺屈肌肌腹過低，蚓狀肌肌腹過高)，非特異性滑膜炎，血腫。
2.全身性因素
(1)引起神經變性的因素：如糖尿病，酒精中毒，感染，痛風等。
(2)改變體液平衡的因素：如妊娠，口服避孕藥，長期血液透析，甲狀腺功能低下。
3.姿勢因素 用腕過度勞動者，如計算機操作人員，扶拐杖走路的殘疾人，手指及腕關節反覆屈伸，Gellman等人對77例截癱患者調查發現，其中有38例(占49%)患有腕管綜合徵。
但需指出的是，有一部分患腕管綜合徵的患者病因不清楚。
(二)發病機制
腕管是由腕骨溝和橋架其上的腕橫韌帶共同構成的骨纖維性管道，腕管的橈側為舟骨及大多角骨;尺側為豌豆骨及鈎骨;背側為頭骨，舟骨，月骨及小多角骨;掌側為腕橫韌帶，腕橫韌帶尺側附着於豌豆骨及鈎骨溝，橈側附着於舟骨結節和大多角骨頂，腕橫韌帶很堅韌，近似梯形，大小如一般的小郵票(約2cm×2cm)，厚1～2mm，遠端與掌腱膜相延續，近端與腕掌側韌帶(前臂深筋膜)相延續，其位置約在近腕骨與掌骨基底部水平。
腕管的橫斷面略似橢圓形，其頂點在橈側，在腕管中有9條屈肌腱和1條神經(即正中神經)通過，腕管的面積與9條屈肌腱和1條神經的面積總和之比約為3∶1，因而，腕管的面積為腕管內容物的活動提供了一定的空間，9條肌腱分淺，深兩層排列，淺層為指淺屈肌腱，由小指至食指依次重疊排列，深層為指深屈肌
腱，從橈側向尺側重疊排列，它們又被兩個腱滑液鞘所包繞，即橈側滑液囊和尺側滑液囊，拇長屈肌腱位於淺層橈側，其位置較為恆定。
正中神經在指淺屈肌腱的淺面(多位於中指，環指指淺屈肌腱淺面)，位置較為恆定，正中神經總是直接與腕橫韌帶相接觸，這一特定的局部解剖關係加之腕橫韌帶又是較為堅韌的纖維組織，彈力纖維少，所以任何原因引起的腕橫韌帶變性必將引起對正中神經的摩擦及卡壓，尤其在腕背伸時更為明顯，正中神經絕大多數(約95%)在腕橫韌帶遠側緣分成內，外側兩支，外側支發出返支支配拇短展肌，拇對掌肌及拇短屈肌(淺頭)，終末支為第1指掌側總神經，其末端又分為3支指掌側固有神經，分別分布於手拇指橈，尺側及食指橈側緣皮膚，且至食指橈側緣的固有神經有分支至第1蚓狀肌;內側支分為第2，3指掌側總神經，至掌指關節近側又各分為2條指掌側固有神經，分布於食指，中指與中指，環指相對緣的皮膚，第2指掌側總神經還分支至第2蚓狀肌，因而，正中神經卡壓後出現相應的感覺運動障礙(圖1)。
疾病診斷
腕管綜合徵的診斷與鑑別
很多疾病可以出現與腕管綜合徵相似的症狀，如手指麻木，疼痛等，因此，應注意鑑別，防止誤診。
(1)鑑別診斷中最主要的要與末梢神經炎和神經根型頸椎病相鑑別。
末梢神經炎以手指麻木為主，疼痛較輕，多為雙手，呈對稱性感覺障礙，鑑別時困難不大。
(2)神經根型頸椎病與腕管綜合徵的鑑別很重要，二者均可有手指麻木，疼痛，但治療完全不同，同時，二者有可能同時存在，即同一個病人同時患頸椎病及腕管綜合徵，需要仔細區分，分別治療才能取得良好療效。
神經根型頸椎病的特點是疼痛呈放射性，從頸部，肩部向遠端放射，患者同時有頸部，肩部，上肢及手的症狀，疼痛與頸部活動有一定關係，頸椎X線片及CT可顯示頸椎退行性變，相應神經根孑L狹窄，疼痛及感覺障礙範圍廣，肌電圖可提供鑑別診斷依據，腕管綜合徵表現為夜間手指疼痛，壓指試驗陽性，肌電圖檢查從近側腕橫紋到大魚際的正中神經傳導速度延長。
(3)另外，還必須與周圍神經炎，糖尿病性末梢神經炎，風濕性關節炎及類風濕關節炎，甲狀腺功能減退，痛風等相鑑別。
檢查方法
腕管綜合徵的檢查方法
無相關實驗室檢查，本病的檢查方法主要有以下四種：
1.電生理檢查
電生理檢查提示大魚際肌肌電圖及腕指的正中神經傳導速度測定有神經損害征，對診斷有一定意義。
(1)神經傳導速度測定：從腕掌近側腕橫紋至拇短展肌的正常時間間隔小於5ms，而在腕管綜合徵時其神經傳導時間延長。
(2)肌肉電位測定：可見大魚際正中神經所支配的肌肉有失神經改變。
2.X線檢查
X線平片可了解腕骨部位有無骨，關節病理改變。
3.關節鏡檢查
關節鏡檢查是近年來開展的一種新的檢查方法，在關節鏡下可以了解腕管內的病理改變情況,可以進一步明確診斷，也可以在鏡下做腕管松解術。
4.CT及MRI檢查
腕部MRI和CT檢查可提供有用的臨床信息，可用以了解腕管內情況，但不作為常規檢查。
併發症
腕管綜合徵的併發症
凡是擠壓或縮小腕管容量的任何原因都可壓迫正中神經而引起腕管綜合徵，Coles骨折畸形癒合，月骨前脫位，感染或外傷致軟組織水腫，腕橫韌帶增厚，腱鞘囊腫，脂肪瘤，黃色瘤，一些全身性疾病如肥胖病，糖尿病，甲狀腺功能紊亂，澱粉樣變性或Reynaud病有時可合併腕管綜合徵，在病變的初期表現為正中神經的水腫和充血，逐漸由於壓迫性缺血而造成神經內的纖維化，神經軸突壓縮和髓磷脂鞘的消失，最後神經組織轉為纖維組織，其神經內管消失並被膠原組織代替，成為不可逆的改變。