洋蔥假單胞菌肺炎
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洋蔥假單胞菌肺炎(pseudomonas cepacia pneumonia)是洋蔥假單胞(pseudomonas cepacia)引起的肺部感染，主要見於免疫機制嚴重受損的患者(如血液病，惡性腫瘤)和囊性纖維化病人，大部分病情進行性加重，並且洋蔥假單胞菌對大多數抗生素耐藥，預後較差。 [1]
目錄
病因
本菌為非熒光假單胞菌之一，廣泛生長於外界環境，首先是作為可引起洋蔥頭腐爛的植物病原菌被發現，本菌過去被稱為金假單胞菌(pseudomonas kingii)，雜食假單胞菌(pseudomonas multivoranse)和EO-1群，根據核酸同源性，洋蔥假單胞菌和鼻疽假單胞菌(Pseudomonas mallei)，假鼻疽假單胞菌(pseudomonas pseudomallei)和皮假單胞菌(pseudomonas pickettii)關係較近，而和常見的銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa)關係較遠。
本菌為單端叢毛菌，是專性需氧，非發酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌，菌體較長，有染色不勻顆粒，蘇丹黑染色現深黑顆粒，在普通瓊脂培養基37℃生長良好，5℃不生長，41℃生長不定，絕大多數菌株能在麥康凱培養基上生長，菌落不透明，本菌在生長過程中可產生熒光色素，即在紫外光下呈現紫色熒光，一些菌株呈現灰白色，另一些菌株先黃隨後形成紫紅色素，這是一種吩噻類色素，一個菌株可能產生一種或幾種色素，從臨床標本新分離出來的菌株常無色素產生，對麥芽糖，乳糖氧化分解，精氨酸水解陰性，不還原硝酸鹽，產生賴氨酸脫羧酶，其他生物學特性與綠膿桿菌相似，本菌不水解澱粉，此可與類鼻疽桿菌區別。
本菌在營養缺乏狀況下仍能繁殖，它能利用許多物質生長，從簡單的鹽如醋酸銨到複雜的有機分子如2，4，5-三氯苯氧乙酸(一種除莠劑)，甚至利用青黴素G作為營養物質，本菌在醫院環境中常污染自來水，霧化吸入器，體溫計等。
能在多種消毒劑中生存，如季銨氯苄烷胺(潔爾滅)，洗必泰和聚烯吡酮碘，並由此引起洋蔥假單胞菌院內感染流行，可導致心內膜炎，敗血症，術後和燒傷創口感染，腹膜炎，骨髓炎，關節炎，腦膜炎，肺炎，肺膿腫，因此可在這些患者的血液，尿液，膿液，胸腔積液和支氣管肺泡灌洗液中檢出本菌，本菌極強的繁殖生長能力和對現在使用的許多消毒劑，防腐劑有抵抗力，使得它成為較難治療的院內感染病原。
某些洋蔥假單胞菌菌株比其他菌株更具有傳染性和致病力，個別菌株與大部分新發生的感染有關，不同地區發生的感染也與個別菌株有關。
(二)發病機制
洋蔥假單胞菌為機會致病菌，對健康人體和動物致病力較低，動物試驗表明：白細胞缺乏的大鼠吸入一定量的洋蔥假單胞菌可引起洋蔥假單胞菌肺炎;而健康大鼠吸入的細菌立即通過黏膜纖毛系統以及局部的殺菌作用清除，不引起肺炎，在免疫機制嚴重受損和(或)晚期囊性纖維化患者，洋蔥假單胞菌通過已污染的霧化吸入器，肺功能儀，呼吸機等直接進入呼吸道，尤其在氣管插管或氣管切開的病人，細菌繞開黏膜纖毛系統，直接進入下呼吸道，引起感染，部分病人的鼻竇可能有洋蔥假單胞菌生長，以至形成吸入性肺炎。
大部分菌株產蛋白酶(明膠酶)和脂酶，細菌可能通過釋放毒素和酶直接破壞肺組織，引起壞死性或其他類型肺炎，肺膿腫等;部分菌株能合成吩嗪色素，該色素能阻滯淋巴細胞增生，部分病人還有免疫複合物形成參與組織破壞，如合併銅綠假單胞菌感染，可能和銅綠假單胞菌有協同作用。[2]
臨床表現
洋蔥假單胞菌肺炎的症狀相對不典型，大部分為典型的呼吸系統疾病的症狀表現，如發熱、消瘦、呼吸困難、氣緊、喘息等。
典型症狀
長期無症狀帶菌。數月內進行性惡化，反覆或持續高熱、體重進行性減輕，反覆住院，常合併其它嚴重疾病，如惡性腫瘤、囊性纖維化。 急劇致命的病情惡化，短期內死亡。
其他症狀
肺功能急劇下降也是本病活動期的重要表現，主要原因是致病菌在肺部不停繁殖，堵塞肺泡、支氣管和氣管，導致肺部的通氣功能下降，進而形成呼吸困難、氣緊、喘息等相關症狀，行肺功能檢查各項指標明顯低於正常水平，是本病的重要表現。[3]
檢查
1.細菌學檢驗不同的菌株或核糖分型有不同的致病力，核糖分型對囊性纖維化患者進行肺移植術前評價其感染的相對危險性是有用的。根據病情需要，可採取痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔膿液、血液、腹水、尿等標本。血液標本必須先進行增菌培養後分離培養，其他標本可直接畫線接種血瓊脂和麥康凱瓊脂平板，根據其在血瓊脂或麥康凱瓊脂平板上的菌落特徵、形態、染色，結合進一步的生化反應試驗進行鑑定。在常規痰培養基上，洋蔥假單胞菌生長緩慢，菌落形態多種多樣，銅綠假單胞菌和洋蔥假單胞菌共生時，前者生長速度明顯超過後者，所以易和銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌混淆。本菌的培養還可採用選擇性培養基，如多粘黴素-羧噻吩青黴素PC培養基。現已成功地應用種系特異的聚合酶鏈反應(PCR)和DNA雜交技術區別洋蔥假單胞菌和銅綠假單胞菌，痰製備、PCR、DNA雜交過程能在一天內完成，次日即可看到放射自顯影結果。洋蔥假單胞菌分型方法有：質粒分析，通過脈衝場凝膠電泳(PFGE)比較DNA指紋類型核糖分型，細菌素分型，血清分型，生化試驗，結合表型分析通過PFGE獲得DNA指紋，線粒體DNA限制性酶切片段類型分析，細胞外產物類型分析等。有研究發現洋蔥假單胞菌分離菌株的表現型多變，在一定時間內從一個病人身上分離到的細菌菌落外觀、抗生素敏感性、色素產物均不一樣。核糖分型可區分一個菌落衍生的所有分離菌。表現型的多樣性可能為不同基因表達的結果。
2.外周血白細胞增高，血沉加快，C-反應蛋白增多。 其他輔助檢查：X線表現：肺實質浸潤常為肺葉性，偶有廣泛性改變，可有空洞形成。肺功能FEV1、FEV1/FVC進行性下降。[4]
診斷
該病主要與銅綠假單胞菌肺炎鑑別，主要依靠痰培養結果。有時為兩種細菌合併感染。銅綠假單胞菌肺炎合併菌血症罕見。
在免疫功能嚴重受損和(或)囊性纖維化病人，反覆或持續高熱，進行性體重減輕，肺功能急劇下降，胸部X線表現為肺實質浸潤，痰培養連續2次以上陽性(培養基上僅有或主要為洋蔥假單胞菌)，即可診斷為洋蔥假單胞菌肺炎，支氣管肺泡灌洗液培養陽性亦有助於診斷。[5]
治療
洋蔥假單胞菌天然對常用的大多數抗生素耐藥。它對第一代和第二代頭孢菌素及傳統的抗假單胞菌青黴素，如替卡西林(ticarcillin)耐藥。最近一研究提示：從37例洋蔥假單胞菌肺炎呼吸道中培養出的細菌體外藥敏試驗均對下列抗生素耐藥：哌拉西林(piperacillin)，頭孢替安(cefotiam)，頭孢哌酮/舒巴坦，拉氧頭孢(latamoxef)，阿米卡星(amikacin)，妥布黴素(tobramycin)，氧氟沙星(ofloxacin)，亞胺配南(伊米配能,imipenem)，頭孢唑南。頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)對84.7%的菌株有效，米諾環素(minocycline)對63.5%的菌株有效。另一研究則提示：早期選擇性靜脈應用妥布黴素、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)、氯黴素、磺胺甲噁唑可能有效，亦可霧化吸入妥布黴素。晚近研製的新藥美羅培南(meropenem)和喹諾酮類藥物PD127391可能成為新的抗洋蔥假單胞菌藥物。也有專家指出：儘管洋蔥假單胞菌體外藥敏試驗對大多數抗生素耐藥，聯合化療(如氨基甙類抗生素和β-內酰胺類抗生素合用)仍可能有效。這是因為：第1，體外抗生素敏感性不能代表肺內炎症反應時的內環境情況。換句話說，體內反應可能是抗生素的綜合作用。第2，現在用于洋蔥假單胞菌的抗生素敏感試驗可能不適當，該菌比銅綠假單胞菌生長慢，30℃時易生長。也可能洋蔥假單胞菌的大量生長會影響其他菌的辨別，如金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。[6]
預後
目前尚無資料。但預後較差。
預防
針對該菌通過直接接觸傳播和社會接觸傳播，感染洋蔥假單胞菌的病人應和未感染的病人隔離，並限制其社會活動，但後者往往遭到病人反對，且有爭議；醫務人員接觸病人後應洗手，以減少交叉感染機會；杜絕共同使用霧化吸入器，避免交叉感染，並每天將霧化吸入器拆開浸入次氯酸鈉溶液消毒，每周高壓滅菌1次。對患有鼻竇炎的病人，應進行鼻竇穿刺，減少感染源。[7]