急性肺栓塞檢視原始碼討論檢視歷史
急性肺栓塞是由於內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主幹或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合徵。多數急性肺栓塞患者表現為不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥和咯血等症狀，嚴重時可引發肺動脈高壓、急性肺源性心臟病和肺梗死等併發症。治療方法主要是抗凝治療、溶栓治療和手術治療，如果及時確診可以治癒，耽誤治療則預後較差，嚴重時可致死亡。
基本信息
就診科室：急診科、呼吸內科、心血管內科
是否醫保;是
英文名稱；acute pulmonary embolism,APE
疾病別稱;急性肺動脈栓塞
是否常見；是
是否遺傳；否
並發疾病;肺動脈高壓、急性肺源性心臟病、肺梗死
治療周期；病情不同治療周期不同
臨床症狀;呼吸困難、胸痛、昏厥、咯血、煩躁
好發人群；老年人、呼吸衰竭病史者、急性腦梗死病史者、急性感染性疾病病史患者
常用藥物;尿激酶、鏈激酶、rt-PA、普通肝素、華法林
常用檢查；動脈血氣分析、血漿D-二聚體測定、心電圖、超聲心動圖、胸部X線
病因
急性肺栓塞的病因包括原發性因素和繼發性因素，多繼發於靜脈血栓栓塞症，發生風險與年齡增加有關，好發於好年人、呼吸衰竭患者、急性感染性疾病患者、骨折術後患者等。
臨床表現
不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動後明顯，是最常見症狀，發生率為80%~90%。
胸痛;為常見症狀，發生率為40%~70%，可分為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛，前者占比40%~70%，後者占比4%~12%。胸痛多與呼吸有關，吸氣時加重，並隨炎症反應消退或胸腔積液量的增加而消失。心絞痛樣胸痛常為較大栓子栓塞了肺動脈，繼發大面積肺梗死引起全身血流動力學變化，冠狀動脈血流減少。患者發生典型心絞痛樣發作，發生時間較早，往往在栓塞迅速出現。
暈厥:發生率為11%~20%，為大面積肺栓塞所致心排血量降低致腦缺血，值得重視的是臨床上暈厥可見於肺栓塞首發或唯一臨床症狀。出現暈厥往往提示預後不良，有暈厥症狀時死亡率高達40%，其中部分患者可猝死。
咯血:約占10%~30%，多於梗死後24小時內發生，常為少量咯血，大略血少見，多示肺梗死發生。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感多提示梗死面積較大，與嚴重呼吸困難或胸痛有關。
咳嗽:多為乾咳，或者有少量白痰。
心悸:心跳快速或者不規律。患者可出現以上症狀的不同組合。有時出現所謂「三聯征」，即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血。但僅見於20%的患者，常常提示肺梗死患者。急性肺栓塞也可完全無症狀，僅在診斷其他疾病或屍檢時意外發現。
其他症狀:呼吸系統，呼吸頻率增加，>20次/分者最常見，發紺，肺部有時可聞及哮鳴音和(或)細濕囉音，合併肺不張和胸腔積液時出現相應的體徵。
循環系統，心率加快，>90次/分，主要表現為竇性心動過速，也可發生房性心動過速、心房顫動、心房撲動或室性心律失常；多數患者血壓可無明顯變化，低血壓和休克罕見，但一旦發生，則常提示中央型急性肺栓塞和(或)血流動力學受損；頸靜脈充盈、怒張，或搏動增強；肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂，三尖瓣可聞收縮期雜音。
可伴發熱，多為低熱，在38.5℃以下，合併感染時可有高熱。
診斷
根據臨床情況疑診急性肺栓塞患者，特別是存在前述危險因素的患者，如若出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等。
動脈血氣分析中70%~86%的患者示低氧血症及呼吸性鹼中毒，93%的患者有低碳酸血症，86%~95%的患者肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增加，>15mmHg。
血漿D-二聚體測定在急性血栓形成時，凝血和纖溶系統同時激活，引起血漿D-二聚體水平升高，如>500μg/L對診斷有指導意義。
心電圖中竇性心動過速是最常見的心電圖改變，其他包括電軸右偏、右心前導聯及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置，此時應注意與非ST段抬高性急性冠脈綜合徵進行鑑別，如完全性或不完全性右束支傳導阻滯等；最典型的心電圖表現是Ⅰ導聯S波變深，S波>1.5mm，Ⅲ導聯有Q波和T波倒置，但比較少見。房性心律失常，尤其是心房顫動也比較多見。
超聲心動圖的直接徵象為發現肺動脈近端或右心腔的血栓，包括右心房和右心室，如同時患者臨床表現符合肺血栓栓塞，可明確診斷。間接徵象多是右心負荷過重的表現，如右室壁局部運動幅度降低；右室和(或)右房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快等。既往無心肺疾病的患者發生急性肺栓塞，右心室壁一般無增厚，肺動脈收縮壓很少超過35~40mmHg。因此在臨床表現的基礎上，結合超聲心動圖的特點，有助於鑑別急性肺栓塞。
胸部X線可見肺動脈阻塞征，區域性肺血管紋理纖細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺動脈高壓征及右心擴大征，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；肺組織繼發改變，肺野局部片段陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側可見膈肌抬高，有時合併胸腔積液。
對疑診病例進一步檢查以明確診斷，在臨床表現和初步檢查提示肺栓塞的情況下，應安排肺栓塞的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。
肺動脈CT血管造影的直接徵象為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影。間接徵象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。
核素肺通氣及灌注掃描的典型徵象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。
磁共振成像肺動脈造影可直接顯示肺動脈內栓子及肺栓塞所致的低灌注區。
肺動脈造影的直接徵象為血管腔內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接徵象為栓塞區域血流減少及肺動脈分支充盈及排空延遲。
尋找肺血栓栓塞的成因和危險因素。
明確有無深靜脈血栓形成：對某一病例只要疑診肺栓塞，無論其是否有深靜脈血栓形成症狀，均應進行體檢，並行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜脈造影、肢體阻抗容積圖等檢查，以幫助明確是否存在深靜脈血栓及栓子的來源。
尋找發生深靜脈血栓形成和肺栓塞的誘發因素：如制動、創傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。同時要注意患者有無易栓傾向，尤其是對於40歲以下的患者，應做易栓症方面的檢查。對年齡小於50歲的復發性肺血栓栓塞或有突出深靜脈血栓形成家族史的患者，應考慮易栓症的可能性。對不明原因的肺血栓栓塞症患者，應對隱源性腫瘤進行篩查。
鑑別診斷
肺炎[1]:有部分肺栓塞患者表現為咳嗽、咳少量白痰、低中度發熱，同時有活動後氣短，伴或不伴胸痛症狀，化驗血周圍白細胞增多，X線胸片有肺部浸潤陰影，往往被誤診為上呼吸道感染或肺炎，但經抗感染治療效果不好，症狀遷延甚至加重。肺炎多有明顯的受寒病史，急性起病，表現為寒戰、高熱，之後發生胸痛、咳嗽、咳痰，痰量較多，可伴口唇皰疹；查體肺部呼吸音減弱，有濕性囉音及肺實變體徵，痰塗片及培養可發現致病菌及抗感染治療有效有別於肺栓塞。
心絞痛:急性肺栓塞患者的主要症狀為活動性呼吸困難，心電圖可出現Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段及T波改變，甚至廣泛性T波倒置或胸前導聯呈「冠狀T」，同時存在胸痛、氣短，疼痛可以向肩背部放射，容易被誤診為冠心病、心絞痛。
支氣管哮喘:急性肺栓塞發作時可表現為呼吸困難、發紺，兩肺可聞及哮鳴音。支氣管哮喘多有過敏史或慢性哮喘發作史，用支氣管擴張藥或糖皮質激素症狀可緩解，病史和對治療的反應有助於其與肺栓塞鑑別。
胸膜炎[2]:肺栓塞患者尤其是周圍型肺栓塞症，病變可累及胸膜而產生胸腔積液，易被誤診為其他原因性胸膜炎，如結核性、感染性及腫瘤性胸膜炎。肺栓塞患者胸腔積液多為少量，1~2周內自然吸收，常同時存在下肢深靜脈血栓形成、呼吸困難。X線胸片有吸收較快的肺部浸潤陰影，超聲心動圖呈一過性右心負荷增加表現，同時血氣分析呈低氧血症、低碳酸血症等均可與其他原因性胸膜炎鑑別。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:一部分肺栓塞患者因血流動力學變化，可出現冠狀動脈供血不足、心肌缺氧，表現為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發病特點，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特徵性動態變化。需注意，肺栓塞與冠心病有時可合併存在。
主動脈夾層:肺栓塞可表現胸痛，部分患者可出現休克，需與主動脈夾層相鑑別。後者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層徵象。
其他原因所致休克:肺栓塞所致的休克屬心外梗阻性休克，表現為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、分布性休克等相鑑別。
治療
一般治療:絕對臥床休息2~3周，保持大便通暢，避免用力，以防血栓脫落。密切監測患者的生命體徵，動態監測心電圖、動脈血氣分析。
對症治療，如胸痛、煩躁給予嗎啡；缺氧予以吸氧；心衰按心衰治療等。對合併下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度，保持國際標準化比值在2.0左右方可，並應用抗生素，以控制下肢血栓性靜脈炎及預防肺栓塞並發感染。
危險度分層對被疑診或確診急性肺栓塞的患者應進行初始危險度分層，出現休克或持續性低血壓的血流動力學不穩定為高危患者，一旦確診，應迅速啟動再灌注治療。肺栓塞嚴重指數，或其簡化版本主要用以區分中危、低危患者。對中危患者，需進一步評估風險。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應嚴密監測，以早期發現血流動力學失代償，必要時啟動補救性再灌注治療。
藥物治療
溶栓治療:溶栓治療是高危肺栓塞患者的一線治療方案，主要適用於大面積肺栓塞病例。對於次大面積肺栓塞患者，若無禁忌證可考慮溶栓；對於血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。由於可能發生不可逆性的心源性休克，溶栓治療應儘快實施。對於某些高危患者，即使無低血壓，如經評估出血風險較小，仍建議給予溶栓治療。是否採取溶栓治療取決於臨床醫生對肺血栓栓塞症的嚴重程度、患者預後及出血風險的評估。
我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA以及r-PA。
尿激酶：持續靜滴12小時，另可考慮2小時溶栓方案，持續靜滴2小時。
鏈激酶：靜注30分鐘，隨後持續靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。鏈激酶6個月內不宜再次使用。
rt-PA：治療急性肺栓塞的國內推薦用法為靜脈滴注。目前我國大多數醫院採用的方案是持續靜脈滴注，無須負荷量。國內的研究表明，rt-PA溶栓治療急性肺栓塞與全量相比有效性相似且更安全，尤其是體重<65kg的患者出血事件明顯減少。
r-PA：化學名稱是瑞替普酶，是目前國內臨床上唯一的第3代特異性溶栓藥，目前大多數研究推薦r-PA18mg溶於生理鹽水靜脈推注>2分鐘，30分鐘後重複退租。也有研究推薦r-PA溶於生理鹽水靜脈泵入2小時，療效顯著優於靜脈推注r-PA和靜脈尿激酶的療效。
溶栓禁忌證；絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經系統損傷或腫瘤；近3周內重大外傷、手術或頭部損傷；1個月內消化道出血；已知的出血高風險患者。
相對禁忌證：6個月內短暫性腦缺血發作；應用口服抗凝藥；妊娠或分娩後1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復甦；難以控制的高血壓，收縮壓>180mmHg；嚴重肝功能不全；感染性心內膜炎；活動性潰瘍。對於危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數禁忌證應視為相對禁忌證。
溶栓時間窗：肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，肺梗死的發生率低，即使發生也相對較輕。急性肺栓塞溶栓治療的主要目的是儘早溶解血栓，減輕血管內皮損傷，減少慢性血栓栓塞性肺高壓的發生。急性肺栓塞發病48小時內開始行溶栓治療，療效最好，對於有症狀的急性肺栓塞患者在6~14天內溶栓治療仍有一定作用。
抗凝治療：抗凝療法為急性肺栓塞的基本治療方法，可有效防止血栓再度形成和復發。同時可為機體發揮自身的纖溶機制溶解血栓創造條件，有效阻止靜脈血栓的進展，預防早期死亡和深靜脈血栓形成復發。抗凝血藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。
腸道外抗凝劑對於高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和碳達肝癸鈉優於普通肝素，發生大出血和肝素誘導血小板減少症的風險也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應容易監測，可迅速被魚精蛋白中和的優點，推薦用於擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全或重度肥胖患者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統發揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。
普通肝素：靜脈滴注，抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，增加血栓復發率。在初始24小時內，需每4~6小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT)1次，並根據該時間調整普通肝素的劑量，使其儘快達到並維持於正常值的1.5~2.5倍。應用普通肝素可能會引起血小板減少，在使用的第3~5天必須複查血小板計數。若需較長時間使用普通肝素，應在第7~10天和14天複查血小板計數，普通肝素使用2周後則較少出現血小板減少。若患者出現血小板計數迅速或持續降低>50%，或血小板計數<100×10^9/L，應立即停用，一般停用10天內血小板數量開始恢復。
低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按體重給藥。一般不需常規監測，但在妊娠期間需定期監測血漿抗Xa因子活性，其峰值應在最近一次注射後4小時測定，谷值應在下次注射前測定。
磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑，皮下注射，每天1次，無須監測。其清除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者，可造成磺達肝癸鈉體內蓄積而增加出血風險，應禁用。中度腎功能不全的患者應減量50%。
應儘早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑一直是口服抗凝治療的基石，其中以華法林為國內最常用。
華法林：通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、V、Ⅷ、X、X)合成發揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯用。某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量應適當降低。為達到快速抗凝的目的，應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上，當國際標準化比值(INR)達到目標範圍2.0~3.0並持續2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。
新型抗凝藥物：近年來大規模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥用於急性肺栓塞或深靜脈血栓形成急性期治療提供了證據，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。達比加群是直接凝血酶抑制劑，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班均為直接Xa因子抑制劑。目前這類藥物在主要有效性事件方面不劣於華法林，而主要安全性事件發生率更低。但以上4種新型口服抗凝藥均不能用於嚴重腎功能損害的患者。新型口服抗凝劑價格昂貴，且無拮抗劑，雖然2009年就已經批准利伐沙班預防關節置換後的深靜脈血栓形成，但2015年剛在中國批准治療DVT預防急性肺栓塞的適應證，因預防和治療劑量不同，目前僅在少數大的醫學中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數據。
抗凝治療時程，急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在於預防深靜脈血栓復發。目前證據表明急性肺栓塞患者應接受至少3個月的抗凝治療。抗凝治療6~12個月與3個月相比患者急性肺栓塞復發風險相似。長期抗凝可降低深靜脈血栓復發風險約90%，但同時大出血風險每年增加1%以上，長時程抗凝治療應因人而異。
有明確誘發危險因素的急性肺栓塞：一些暫時性或可逆性危險因素，如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發深靜脈血栓，稱為有明確誘發危險因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時性危險因素，推薦口服抗凝治療3個月。
無明確誘發危險因素的急性肺栓塞：無明確誘發危險因素的急性肺栓塞患者的復發風險較高，應給予口服抗凝治療至少3個月。此後，根據復發和出血風險決定抗凝治療時程。可根據下列情況鑑別患者是否具有長期高復發風險：既往有1次以上深靜脈血栓發作；抗磷脂抗體綜合徵；遺傳性血栓形成傾向；近端靜脈殘餘血栓；出院時超聲心動圖檢查存在持續性右心室功能障礙。
對於首次發作的無誘因急性肺栓塞且出血風險低者，可考慮長期抗凝治療。長期抗凝並不意味終生抗凝，是指抗凝治療時程，不限於急性發作後3個月，對於這些患者需定期評估，根據復發和出血風險決定是否停止抗凝治療。
腫瘤合併急性肺栓塞：活動期腫瘤是深靜脈血栓復發的重要危險因素，最初12個月的復發率約20%，腫瘤患者發生急性肺栓塞後應接受長期抗凝治療。建議給予患者至少3~6個月的低分子量肝素治療。6個月後給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處於活動期，即應長期給予低分子量肝素或華法林治療。
長期抗凝治療的藥物選擇：大部分患者可長期應用華法林，腫瘤患者長期應用低分子量肝素更為安全有效。新型口服抗凝劑達比加群、利伐沙班和阿哌沙班治療急性肺栓塞的長期抗凝效果較常規華法林治療更安全，可替代後者用於長期抗凝治療。標準口服抗凝治療結束後，長期阿司匹林治療可使急性肺栓塞患者復發風險降低30%~35%。雖然降低復發風險的效果不及口服抗凝劑的一半，但阿司匹林相關的出血發生率很低，對不能耐受或拒絕口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林。
手術治療：肺動脈血栓摘除術，由於大塊血栓所致肺栓塞急性期死亡率達32%，其中發病1小時內死亡達11%，死因為猝死、休克及呼吸循環衰竭。因此對於大塊肺栓塞患者，肺動脈血栓摘除術是迅速有效改善呼吸循環功能障礙的有效方法。
其適應證急性大面積肺栓塞；血流動力學不穩定，尤為伴循環衰竭(右心衰竭)或休克者；肺動脈主幹、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者；訓練有素的介入治療梯隊。
其他治療：經皮導管介入治療，可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善症狀和存活率，適用於溶栓絕對禁忌症的患者。介入方法包括豬尾導管或球囊導管行血栓碎裂，液壓導管裝置行血栓流變溶解，抽吸導管行血栓抽吸以及血栓旋切。對無溶栓禁忌症的患者，可同時經導管溶栓或在機械搗栓基礎上行藥物溶栓。
併發症
肺動脈高壓和急性肺源性心臟病 ：急性肺血栓栓塞造成肺動脈較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，至一定程度導致右心失代償、右心擴大，出現急性肺源性心臟病。
肺梗死：肺動脈發生栓塞後，若其支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死。由於肺組織系多重供血組織，肺血栓栓塞症患者中僅約不到15%發生肺梗死。
視頻
急性肺栓塞的心電圖表現之肺型P波
急性肺栓塞搶救