細菌感染
細菌感染是致病菌或條件致病菌侵入血循環中生長繁殖，產生毒素和其他代謝產物所引起的急性全身性感染，臨床上以寒戰、高熱、皮疹、關節痛及肝脾腫大為特徵，部分可有感染性休克和遷徙性病灶。病原微生物自傷口或體內感染病灶侵入血液引起的急性全身性感染。臨床上部分患者還可出現煩躁、四肢厥冷及紫紺、脈細速、呼吸增快、血壓下降等。尤其是老人、兒童、有慢性病或免疫功能低下者、治療不及時及有併發症者，可發展為敗血症或者膿毒血症。[1]
目錄
疾病病因
人體因素
當皮膚粘膜有破損或發生化膿性炎症時，細菌則容易侵入體內;人體的免疫反應可分為非特異性免疫反應及特異性免疫反應兩種，後者又可分為細胞免疫與體液免疫兩方面。當機體免疫功能下降時，不能充分發揮其吞噬殺滅細菌的作用，即使入侵的細菌量較少，致病力不強也能引起感染;條件致病菌所引起的醫源性感染也逐漸增多。
細菌因素
主要與病原菌的毒力和數量有關。毒力強或數量多的致病菌進入機體，引起敗血症的可能性較大。細菌侵入人體後是否引起感染，與人的防禦、免疫功能，細菌的毒力及數量有關。完整的皮膚和粘膜是防止細菌侵入人體的天然屏障，破損後細菌易於從此處侵入體內，擠壓皮膚炎症部位或膿腫時細菌侵入的可能性更大。嚴重燒傷時，創面為細菌敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出又為細菌繁殖提供了良好環境，故極易發生感染。尿路、膽道、胃腸道、呼吸道粘膜受破壞後，若同時有內容物積滯、壓力增高，細菌更易進入血中，保留導尿管、靜脈等血管內留置導管、人工輔助呼吸時插管等，也使細菌易於侵入。人體免疫功能正常時，進入血中的細菌迅速被血中防禦細胞如單核細胞、嗜中性粒細胞等所清除，而患肝硬變、糖尿病、血液病、結締組織病等慢性病者，可因代謝紊亂、體液免疫及細胞免疫功能減低，易招致敗血症發生;各種免疫抑制藥物的使用、放射治療亦是導致敗血症發病率高的原因。廣譜抗菌藥物使用後，對藥物敏感的細菌雖被抑制或殺滅，而一些耐藥菌乘機繁殖，亦可釀成敗血症。[2]
發病基礎
病人方面的因素
- 年齡:好發年齡是幼嬰及老人，他們抵抗力差、發病率高。新生兒由於免疫功能不成熟，更易發生這種病症。出生體重越小，發病率越高，國內國外都有有關這方面的統計。嬰幼兒時期還可能發生隱性菌血症，患兒除體溫略高外，找不到感染病灶的根源。這類菌血症的發生率約為3%~10%。
- 病菌侵入途徑:嬰幼兒菌血症起源於皮膚、粘膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發生肺炎球菌敗血症。由於診療技術的發展各種穿刺、內窺鏡檢查、各種管道插管、引流及透析療法、體外循環等手術都使細菌易於進入血流。[3]
病菌方面的因素
- 病原菌數量大分泌毒力強大的內、外毒素、酶和致病因子，侵襲性強，以及侵入門戶血循環充沛，都有利於敗血症的發生。
- 致病菌的種類，隨着病兒年齡的增長和藥物的發展而不斷改變。以往小兒敗血症的病原菌，除新生兒期可能為大腸桿菌外，較多見的是鏈球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是腦膜炎球菌與流感桿菌;傷寒及副傷寒、綠膿桿菌等則很少見。自從臨床廣泛應用抗生素以來，A組β溶血性鏈球菌及肺炎球菌敗血症已明顯減少。葡萄球菌則因其耐藥菌株增多而更易導致敗血症。目前，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌常為敗血症的主要致病菌。但是，革蘭氏陰性細菌(以大腸桿菌為主)敗血症的發病率又有超過金黃色葡萄球菌敗血症的趨向，綠膿桿菌、肺炎桿菌及產氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等致病力低的細菌敗血症也可發生。B組β溶血性鏈球菌已成為新生兒敗血症常見的致病菌。四聯球菌在新生兒、嬰幼兒敗血症中也有報告。厭氧菌中以脆弱類桿菌多見。多細菌感染亦有發生。[4]
病原學
由於抗菌藥物、免疫抑制藥物的廣泛使用，致病菌種也有所改變，1950年前，以溶血性鏈球菌、肺炎球菌為多見，主要致病菌是金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，其次是綠膿桿菌、肺炎桿菌、表皮葡萄球菌，厭氧菌及真菌性敗血症也在增加。細菌的致病力與其產生的毒素和酶有關，如金黃色葡萄球菌具有血漿凝固酶、α-溶血素、殺白細胞素，常引起嚴重的敗血症或膿毒血症;大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌的內毒素能損傷血管及心臟等，從而易引起瀰漫性血管內凝血、微循環障礙、感染性休克等;肺炎鏈球菌等具有莢膜，可拮抗人體吞噬細胞的吞噬作用。
臨床表現
原發炎症
各種病原菌所引起的原發炎症與其在人體的分布部位有關。原發炎症的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。
毒血症症狀
起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，後者多系革蘭陰性桿菌敗血症所致。發熱同時伴有不同程度的毒血症症狀，如頭痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節痛等。
皮疹
見於部分患者，以瘀點最為多見，多分布於軀幹、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多。
關節症狀
可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至並發關節腔積液、積膿，多見於革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產鹼桿菌等敗血症的病程中。
感染性休克
約見於1/5~1/3敗血症患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血症所致。
肝脾腫大
一般僅輕度腫大。除外傷性、手術後、擠壓瘡癤後發生的敗血症有較明顯的潛伏期外，大多發病急驟，病人有反覆寒戰、持續高熱、全身不適、頭痛、心率加快、呼吸急促、噁心、嘔吐等，嚴重者可出現煩躁、驚厥、抽搐、昏迷、面色及皮膚蒼白或發花、口唇和甲床紫紺、四肢濕冷、脈細速、血壓下降、尿量減少或無尿，有的還發生皮膚粘膜或內臟廣泛出血、多個臟器功能衰竭等毒血症症狀。部分患者大關節有紅腫、疼痛、活動受限，關節腔積液或積膿，肝脾腫大，皮下膿腫，肺膿腫，肝膿腫，心包炎及骨髓炎遷徙病灶。
由於新生兒及老年患者具有不同的生理特點，其敗血症亦各有特徵。新生兒的皮膚粘膜屏障功能、淋巴及單核吞噬細胞系統功能尚不健全，補體尚缺乏，體液免疫水平低，細胞免疫也未完善;臍帶殘端為細菌入侵創造了有利條件，孕母泌尿生殖道感染或全身感染等均可使新生兒敗血症發病率高、表現複雜、併發症多。臨床表現常缺乏"典型"症狀，體溫不升、體重不增、精神萎靡、嗜睡、煩躁、驚厥、面色蒼白、口周發青、呼吸急促、心率快、皮膚發花、黃疸加重、拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝脾腫大。老年人敗血症的發病率有增高的趨勢，由於機體反應性差，早期臨床表現較隱蔽，熱型往往不規則;又因免疫功能低下，病情常較嚴重，進展迅速且不易控制;老年人臟器功能多有減退或原有慢性病，敗血症極易誘發臟器功能衰竭。故新生兒及老年敗血症預後差、死亡率亦高。及時發現新生兒和老年敗血症，主要依據年齡特點和提高警惕。
檢查
病原菌檢測
標本 標本的採集與送檢原則
- 區別取材: 根據不同病原菌在機體內的分布和排出部位，採取不同的標本.儘量採取病變明顯部位的材料.
- 嚴格無菌操作，避免標本被污染:無菌取材，防止雜菌污染.
- 妥善處理:標本採集應在使用抗菌藥物之前.
- 儘快送檢:標本必須新鮮，採集後儘快送檢.多數菌可冷藏運送，糞便標本應加甘油緩衝鹽水保存液.
- 作好標記，祥填化驗單.
細菌形態與結構檢查
顯微鏡放大法
細菌微小，肉眼不能直接看到，通常用光學顯微鏡油鏡頭，放大1000倍左右觀察細菌的形態，而細菌的內部超微結構，則須用電子顯微鏡放大數萬倍方能觀察.
染色法
- 單染色法:用單一染料染色，可以觀察細菌的大小，形態和排列特點，但不能鑑別細菌.
- 復染色法:用兩種以上的不同染料染色，可將不同細菌染成不同顏色，除可觀察細菌的形態特徵外，還能鑑別細菌.最常用的有
革蘭染色法
分離和鑑定
是確診細菌性感染最可靠的方法.
鑑定的主要內容有:
- 培養特性 標本接種於培養基，以獲得純培養.根據細菌所需營養,生長條件，菌落特徵做初步鑑別.
- 形態特徵 通過分離培養，對菌落或純培養物，經塗片染色後鏡檢，根據細菌的形態，排列，大小，染色性和特殊結構等做初步鑑別.
- 生化反應 不同的病原菌有不同的酶系統，代謝產物也不盡相同，因而有助於鑑別細菌.
- 血清學鑑定 用含已知特異性抗體的診斷血清與分離培養出的未知純種菌作玻片凝集試驗，以確定病原菌的種或型.也可用免疫熒光，協同凝集試驗，對流免疫電泳，放射免疫，酶免疫等快速，敏感的方法，從標本中直接檢測特異抗原，有助確定病因.
- 動物試驗 主要用於分離，鑑定病原菌，測定菌株產毒性等，常用實驗動物有小白鼠，豚鼠和家兔.
- 藥物敏感試驗 對指導臨床選擇用藥，及時控制感染有重要意義.常用的方法為單片紙碟法和試管稀釋法.
病原菌抗原的檢測
用已知特異性抗體測未知抗原.其優點:快速，靈敏，特異性高.常用的免疫技術有
- 沉澱反應:
- 協同凝集試驗:
- 免疫熒光法(IF);
- 對流免疫電泳(CIE):
- 酶免疫測定(EIA)
- 免疫印記技術
其他檢測法
- 氣-液相色譜法 常用於厭氧菌的檢測.
- 基因診斷法 不同種的細菌有不同的基因或鹼基序列，通過檢測微生物的特異基因序列是否存在的診斷方法，稱為微生物的基因診斷.常用的有核酸雜交，PCR和DNA指紋圖譜等.
[核酸雜交] 可從標本中直接檢出病原體核酸，對不能或難分離培養的病原體尤為適用.
原理:應用已知序列的核酸單鏈作為探針，在一定條件下按照鹼基互補規律，與經處理的標本中未知的單鏈核酸雜交，通過放射自顯影,得知是否有特異序列與已知探針結合.
方法:有液相與固相之分，固相較常用，有原位雜交，斑點雜交，Southern印跡，Northern印跡等.
[PCR技術] 是一種選擇性體外擴增DNA或RNA片段的無細胞分子克隆技術.具快速，特異性強和敏感性極高等特點.
[DNA指紋] 主要用於流行病學調查等方面的研究.包括細菌染色體DNA和質粒DNA指紋圖譜.
輔助檢查
詳細詢問病史和作詳盡體檢極為重要。凡有急性高熱、白細胞及中性粒細胞明顯增加，而無局限於某一系統感染的傾向時，或有局部病灶、導管及器械操作史等均應考慮有敗血症的可能;血液或骨髓培養陽性為確診的依據。應與傷寒、粟粒型結核、結締組織病及淋巴瘤等疾病鑑別。
疾病治療
- 一般和對症治療:臥床休息，加強營養，補充適量維生素。維持水、電解質及酸鹼平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。
- 病原治療。及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應注意早期、足量並以殺菌劑為主;一般兩種抗菌藥物聯合應用，多自靜脈給藥;首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥;療程不宜過短，一般三周以上，或熱退後7~10天方可酌情停藥。
- 局部病灶的處理:化膿性病灶不論原發性或遷徙性，均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流後局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。
關鍵在於及時選用適當的抗菌藥物，並予以休息及適量的營養。診斷基本肯定後應儘早治療，在培養未獲陽性結果前可根據細菌入侵途徑及臨床表現推測致病菌的種類給藥，若獲陽性培養而治療效果欠佳時，則可按藥物敏感試驗選用適宜抗菌藥物。革蘭氏陽性球菌感染者可選用青黴素、紅黴素、頭孢菌素等;革蘭氏陰性桿菌感染則選用慶大黴素、丁胺卡那黴素、頭孢菌素及半合成廣譜青黴素;厭氧菌感染則首選甲硝唑，也可選用青黴素、氯黴素、氯潔黴素等;敗血症確為真菌所致則應選用二性黴素。此外，正確處理局部病灶及各階段的突出矛盾(如感染性休克、瀰漫性血管內凝血、心腎功能不全)亦很重要。
疾病預防
經常保持皮膚和粘膜的清潔和完整，避免創傷，切忌擠壓或用針挑刺瘡癤，應積極治療、控制慢性病，合理使用免疫抑制劑和抗生素類藥物，燒傷病房應嚴格消毒等措施，均可預防發生。一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，感染的發生就可以減少。小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發較重的呼吸道細菌感染，從而發生細菌感染。對這類病兒，必須加強保護。對不論多麼細小的皮膚創傷必須予以重視，早作適當處理。環境衛生、個人衛生、營養狀況及小兒保健工作的不斷改善，細菌感染的發病率必然會隨着下降。
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