鳞癌
鳞癌(squamous cell carcinoma)简称鳞状细胞癌，为第2个最常见的皮肤恶性肿瘤，起源于皮肤表皮及其附属器(毛囊漏斗、皮脂腺导管、末端汗管) 角质形成细胞，好发于头皮、面部、颈和手背等暴露部位。早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。临床可呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可有局部浸润及区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。 中医“翻花疮”与之类似，如。诸病源候论?记载：“翻花疮者，初生如饭粒，其头破则出血, 便生恶肉，渐大有根，脓汁出，肉反散如花状。”中医认为，系脾失健运，湿痰内生，与风毒相搏，致使气血凝结，阻隔经络而发病，或应肝郁气滞，郁久化火，耗伤阴血，血燥肌肤失养所致。[1]
目录
症状体征
本病多发生于平均年龄60岁的老年人，好发部位为颜面、耳部、下唇和手背等曝光部皮肤，亦见于口腔黏膜、唇部、舌部及外阴等部位。早期鳞癌和基癌无明显差别，但鳞癌多继发于原有皮损处如瘢痕、慢性溃疡、砷剂角化病和X射线角化病等。
临床表现
早期皮损常呈小而硬的淡红色结节，边界不清，表面光滑，但常演变为疣状或乳头瘤状，有时表面有鳞屑。肿瘤进行性增大，进一步侵犯其下方组织，包括肌和骨并同定于其上。
根据肿瘤发展的快慢，肿瘤中央迟早会发生溃疡，发展迅速的肿瘤直径达到1～2cm大小之前就发生溃疡，溃疡表面呈颗粒状，有坏死组织，易出血，溃疡边缘宽而高起呈菜花状，性质坚硬，伴恶臭。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇(图3)，常为单个结节溃疡性皮损，较皮肤鳞癌发展迅速，预后差。一般来讲继发于放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕、溃疡、窦道者，其转移远较日光损伤，如日光性角化病为高；发生于口唇、阴茎、女阴者亦易于转移。
原发性鳞癌少见，早期为一小的丘疹，结节状或呈疣状突起，淡红色，表面粗糙，生长迅速易破溃并向周围浸润，多见于头顶部。继发性鳞癌多见，常在原有头皮的慢性溃疡、瘢痕等损害基础上癌变所致。[2]
临床分型
根据临床形态，通常有两型：
病理分类
根据国际TNM(tumor，lymphnode metastasis)分类，鳞癌可分为：
- T 肉眼所见原发病灶
- Tis 上皮内癌
- T0 初发肿瘤
- T1 肿瘤最大直径为2cm以下
- T2 肿瘤最大直径为2cm以上，5 cm以下(浸润至真皮浅层)
- T3 肿瘤最大直径为5cm以上(浸润至皮肤深层)
- T4 肿瘤侵犯其他组织(软骨、肌肉和骨骼)
- N 肉眼所见淋巴结转移
- N0 未扪及淋巴结
- N1 扪及同侧所属淋巴结
- N2 扪及两侧淋巴结，同侧淋巴结固定
- N3 扪及两侧淋巴结，对侧淋巴结固定
- M 有无远处转移
- M0 无远处转移
- M1 有远处转移
上述分类中，T1～T4处于N0M0者很少引起死亡。反之，处于N1 M1者则预后不良。
检查方法
实验室检查
无特殊异常表现。
其他辅助检查：
组织病理检查肿瘤由不规则表皮细胞团块构成，向真皮增生。瘤团由不同比例的正常鳞状细胞和非典型(间变)鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞大小和形状不一，核增生，染色深，出现非典型性核丝分裂，细胞间桥消失，出现个别细胞角化不良和角珠形成(瘤细胞作同心圆排列，自周围逐渐向中心处不完全或完全角化)。肿瘤恶性程度愈高则细胞分化程度越低，角珠形成愈少，细胞间桥愈少，真皮内炎症反应较轻，反之则细胞分化较高，细胞间桥存在，角珠较多，真皮炎症反应重。[3]
并发症
随着肿瘤的发展，可能并发软骨、肌肉、骨骼等部位损害，并可转移至淋巴结。
预后
与鳞状细胞癌的分化程度、发生部位、病程、治疗方法及患者全身状况有关。如果肿瘤分化较好，并且早期彻底切除，则预后尚好。如果分化不好，或已发生转移，则预后不良。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇，常为单个结节溃疡性皮损，较皮肤鳞癌发展迅速，预后差。
发病机制
组织病理所见
癌细胞大致有以下三种：
- 已分化的棘细胞：与正常棘细胞不同，瘤细胞体积较大，呈多边形、短梭形或不规则形，胞浆丰富，有细胞间桥，伊红染色，不均匀。若内含糖原，细胞透明呈空泡状；胞核大小及染色深浅不一，有多核、巨核和较多核分裂象。
- 角化细胞：单个或簇集成团，癌细胞团块的中央出现角化珠，由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染，胞浆深红，示嗜酸性，完全或不完全角化。此为鳞状细胞癌的特征性的结构。
- 未分化或低分化梭形细胞：细胞体积较小胞浆少；胞核深染，细胞间无网状纤维。
上述几种癌细胞常相互混杂，排列成乳头状、巢状、条带状或假腺样结构。
鳞癌一般分化较好
高分化的鳞癌约占75%，癌细胞呈乳头状，巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮层或皮下组织，按癌细胞分化程度分4级：
- Ⅰ级：分化成熟的鳞癌，具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构，是由同心性排列的角癌细胞组成。
- Ⅱ级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异形性，包括癌细胞体增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂多见，癌珠少，且其中央有角化不全。
- Ⅲ级：细胞分化差，皮表层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异形明显，核分裂多见，无癌珠，但有个别细胞呈角化不良，病变在表皮内呈辐射状扩展，浸润真皮较晚。
- Ⅳ级：为未分化型，无棘细胞，无细胞间桥和癌珠，癌细小呈梭形，核细长染色深，并有坏死和假腺样结构，少数呈鳞状细胞和角化细胞，可作为诊断依据。
Broders分类
根据未分化细胞在癌细胞中所占的百分比，侵袭性鳞状细胞癌分为四级。
- Ⅰ级：瘤组织不超过汗腺的水平，未分化细胞＜25%，角珠较多。
- Ⅱ级：未分化细胞＜50%，只有少数角珠，角珠中心角化细胞较少，非典型细胞稍多，癌细胞团界限不清。
- Ⅲ级：未分化细胞＜75%，无角珠，可见较大的角化不良细胞，胞浆深红、核深染，核分裂象多且不典型；
- Ⅳ级：未分化细胞＞75%，无角化，肿瘤细胞不典型，无细胞间桥，诊断较困难。
未分化细胞所占比例越大，恶性程度越高，除此之外，侵袭的深度也是估计恶性程度的一个重要因素。在低度恶性的鳞状细胞癌中，罕见癌细胞侵入到汗腺以下的组织。[4]
按Broders分类，鳞状细胞癌大多为分化较高的Ⅰ或Ⅱ级，分化低的Ⅲ或Ⅳ级少见。
预防护理
去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细胞癌的发生。
Stem等建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护皮肤，这样皮肤癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位。在今后环境污染，大气臭氧层破坏，地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌，防晒霜将起更重要的作用。
病理病因
自从1775年Percival pott首次报道扫烟囱工人因接触煤烟发生阴囊鳞癌以来，鳞癌的发病机制为人们所注意，许多致病因子均可诱发鳞状细胞癌，主要为紫外线长期照射，其次为放射线损伤、热损伤、致癌化学物质，如砷、多环芳香碳氢化合物、煤焦油、木馏油、石蜡、蒽、烟草焦油、铬酸盐等与鳞癌的发生有密切关系。
- 日光长期暴晒:1948年Blum证明致癌射线是太阳光谱中波长为290～320mm的部分。日光中的紫外线侵害人体，导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致皮肤癌。皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤，这就是白色人种易受紫外线损伤而好发皮肤癌的原因，而他们喜欢日光浴的习惯，也是造成发病率较高的原因之一。地球上空臭氧层变薄，形成臭氧洞，导致过多紫外线照射，可造成皮肤癌患者的增加。
- 放射线过量照射:在慢性皮炎的基础上，如受到过量的放射线照射，亦可使皮肤发生癌变。长期与放射线接触的工作人员，如缺乏保护措施，亦可以诱发皮肤癌症。
- 化学物质刺激:某些化学物质如砷、沥青等可致皮肤鳞癌。与沥青接触的工人皮肤鳞癌的发病数比一般工人高出12倍左右如沥青、煤焦油、石蜡、含有砷剂的化合物等均有致癌性，特别是导致鳞癌。
- 继发于慢性皮肤病变:某些慢性皮肤病，如寻常狼疮、红斑狼疮、黏膜白斑、慢性溃疡或窦道、烧伤瘢痕、射线皮炎、慢性肉芽肿疣状表皮发育不良、慢性骨髓炎、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。
- 人类乳头瘤病毒:人类乳头瘤病毒，特别是16，18，30和33型；免疫抑制、器官移植亦为诱发的重要因素。
- 遗传因素:遗传亦为重要的发病因素，某些遗传性皮肤病如色素性干皮病、白化病等有色人种鳞癌的发病数比白种人发病率高。国内孙绍谦等1956年报道191例皮肤癌，其中，鳞癌占78.5%，而德国Bosenberg 1953年报道133例皮肤癌中鳞癌仅占15%。着色性干皮病是一种常见的染色体隐性遗传病，可导致青壮年时期即发生皮肤癌。
- 癌前期皮肤病:某些癌前期皮肤病如日光角化病、黏膜白斑、砷角化病、X线和镭射线性皮炎等均易致鳞癌。以及其他慢性皮肤病，如疣状表皮发育不良、慢性溃疡、慢性窦道、慢性骨髓炎、慢性红斑狼疮、寻常狼疮、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。
- 瘢痕:各种创伤性瘢痕，尤其烧伤性瘢痕更易发生鳞癌。
疾病诊断
鳞状细胞癌应同良性慢性溃疡和结核性溃疡相鉴别，早期与基底细胞癌相似，应与黑素瘤、角化棘皮瘤、色素痣、放射性溃疡、光照性角化症及其他恶性皮肤肿瘤和肉芽肿等病相鉴别。一般根据临床表现，特别是组织病理检查可以鉴别。
组织病理上应与假癌性增生(pseudocarcinomatous hyperplasia)鉴别。后者见于慢性增生性炎症，组织象颇似一级、二级鳞癌。但鳞状细胞通常分化良好，非典型性如个别细胞角化、核增生染色深则轻微或无。此外，常见白细胞侵入增生的表皮中，使某些表皮细胞崩解，而鳞癌则无此现象。必要时尚需借助多次活检并结合临床鉴别。
用药治疗
早期诊断为治疗成功的关键。治疗应彻底，以免发生转移。可根据肿瘤的大小、组织分化程度、患者年龄和身体状态，选用适当的治疗方案，包括Mohs显微外科、放射疗法、电干燥疗法、光动力疗法、β萝卜素、干扰素和损害内注射氟尿嘧啶、肾上腺素凝胶或博来霉素等。已经转移或晚期患者，可试用顺铂(cisplatin)，多柔比星(阿霉素)或博来霉素(bleomycin)治疗。由于鳞状细胞癌有转移性，危及生命，因之治疗必须彻底。治疗方法较多，但在病情允许的情况下，仍以早期手术切除效果较好。
手术治疗
头皮鳞癌宜采用一次手术切除。对于病损较小、分化良好的肿瘤应首选手术切除，一期缝合。病损范围较大者，切后应做皮瓣转移或植皮术。切除时至少应包括周围0.5～1.0cm的正常皮肤，应深达皮下脂肪层或筋膜层，原则是尽可能作广泛根治。未侵及颅骨者，作头皮全层切除，已侵犯颅骨者应切除颅骨并扩大到正常颅骨1cm，若已累及板障和内板，则切除范围还应更大些。缺损颅骨范围不大者，一般不作修补。头皮作松解转移皮瓣缝合，缺损较大者作植皮术。切除组织应做病理检查，以明确是否切除干净。如果未发现淋巴结转移，一般不做预防性淋巴结切除。此法能较彻底地一次切除癌肿，创面愈合快。缺点是，对发生在暴露部位或较大的癌肿经切除后，瘢痕常会影响美容和功能。晚期鳞癌，有较深浸润或已发现有淋巴转移时，除广泛彻底切除局部病灶外，还需作区域性淋巴清扫术。手术前后还应考虑采用全身性化疗，或区域性灌注法化疗。
淋巴结清扫
鳞癌手术切除后的选择性区域淋巴结清扫术(ERND)很难决定。如下唇部鳞癌，在扪出有淋巴结组，和未能扪出淋巴结而进行预防性清扫组比较时，二组无显著区别。故此，预防性清扫不是最必需的选择，而应依据患者的年龄、癌的发生部位、浸润程度和癌细胞分化程度作出最佳决策。
放射治疗
凡不适宜手术或有手术禁忌者，可选用X线或镭γ线治疗。适用于年老体弱者、手术禁忌证者、发生在瘢痕组织上或血液供给不足部位的癌肿、少结缔组织 (如外耳、手指等) 部位的癌肿，或癌已侵犯软骨或骨骼(如在头皮或耳郭)，或转移到淋巴结的癌肿。
- X线治疗：根据病灶大小、深浅来决定剂量与疗程，分区治疗比较安全，大多不影响外观和功能。小于2cm并相当浅的病灶可采用2～3周短疗程的接触分区治疗；直径小于5cm而厚度不超过0.5cm的采用中度X线、2～3周或3～5周的长疗程分区治疗；大于以上面积或超过以上厚度的病灶采用深度X线、3～5周的分区疗法。接触治疗用50kV；中度X线治疗用120～140kV；深度X线治疗用160～180kV。分区治疗按以上条件给予2、3、4Gy，少数为5Gy。总剂量为45～60Gy。
- 镭治疗：同X线治疗。虽较X线治疗操作繁琐，但对某些特殊部位如手背或足部等则有其优越性。
药物化疗
- 局部用药：河南省有以皮癌净为主，中西医综合治疗皮肤癌取得了较好效果的报导。也有外用三氯醋酸、足叶草脂或氟尿嘧啶软膏者，但因其可靠性不易掌握，容易复发。
- 全身用药：肌肉或静脉注射博来霉素(争光霉素)，1次/d，每次15mg，总量为600～900mg。对于已有转移的鳞状细胞癌以顺铂、多柔比星(阿霉素)联合治疗效果最好。全身用药反应较大，故作为辅助治疗。
刮除及电干燥术
适用于分化良好、瘤体较小者。治愈率与手术者的经验和技术有关。
冷冻治疗
利用液氮等接触皮损，使瘤组织冻融而发生破坏。本法不用麻醉，操作简便，有报告治愈率可达80%以上。但冷冻后皮损处多发生水肿，愈合较慢。
激光治疗
适用于小而浅表病灶。利用二氧化碳激光束的高温破坏肿瘤组织，仅用于老年体衰，不能接受手术的患者。近年来应用激光和血卟啉衍生物相结合来诊断和治疗鳞癌，取得了较好疗效。它是将此种光敏剂(HpD)注入人体后，借助于一定波长的激光去活化光敏剂，使它产生光动力反应，以达到确定肿瘤部位和消灭癌瘤的目的。
Mohs外科手术
适用于体积较大，部位较深的皮损。复发率低。本法在国外已较广泛采用，但因费时费力，在我国尚未被普遍采用。
中医治则
脾虚型
法宜健脾利湿、软坚化痰。
方药：白术10g、白扁豆10g、怀山药30g、苡仁30g、猪苓15g、僵蚕10g、土茯苓15g、白芥子10g、草河车10g、夏枯草15g、瓜蒌10g、白花蛇舌草15g。大便溏泻加茯苓、党参；有继发感染时加双花炭；肿块坚硬者加牡蛎、丹参；疼痛者加元胡，气虚时加黄芪。亦可用人参健脾丸或散结灵同服。或加服西黄丸，
饮食保健
遵从医嘱，合理膳食，保证营养全面而均衡，饮食宜清淡，不要吃辛辣刺激性食物，具体饮食建议需要根据症状咨询医生。
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