慢性萎縮性胃炎
慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜已經發生萎縮性改變的慢性胃炎，慢性萎縮性胃炎又可以分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎兩大類。前者萎縮性改變在胃內呈多灶性萎縮，以胃竇為主，多由幽門螺桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發展而來，後者萎縮性改變主要在胃體，多由自身免疫引起的胃體胃炎發展而來。[1]
目錄
疾病介紹
本病是消化系統常見疾病，據報道：在我國，慢性萎縮性胃炎發病率占受檢人群的13.8%。慢性萎縮性胃炎以胃黏膜腺體萎縮為特徵的一種常見的消化系統疾病，屬於中醫學胄脘痛、胃痞、痞脹等範圍，雖經長期的研究，本病的病因、診斷和治療仍末完全闡明。1957年纖維胃鏡問世後，慢性萎縮性胃炎的診斷和病理組織學研究取得了長足的進步，1978年世界衛生組織將慢性萎縮性列為胃癌的癌前狀態，在其基礎上伴發的不完全型腸上皮化生和(或)中、重度異型增生則被視為癌前病變，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和異型增生的癌變率約為5.4%治療慢性萎縮性胃炎是阻止慢性萎縮性胃炎向胃癌發展以減少胃癌發生率的有效手段。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和異型增生的診治一直是醫學界的研究熱點，現代醫學尚缺乏理想的治療方法。近年來中醫界對慢性萎縮性胃炎的診斷辯證、治則方藥、基礎實驗等方面也進行了廣泛而卓有成效的研究。[2]
發病原因
慢性萎縮性胃炎的發病原因尚不十分清楚，可能與下列因素有關：
- 幽門螺桿菌感染：幽門螺桿菌感染引起慢性胃炎的證據如下：絕大多數慢性活動性胃炎患者胃粘膜可檢出幽門螺桿菌，幽門螺桿菌在胃內分布與胃內炎症分布一致，根除幽門螺桿菌可使胃內炎症消除，從志願者和動物模型中可複製幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎。
- 飲食和環境因素：長期的幽門螺桿菌感染，在部分患者可發生胃粘膜萎縮和腸化生，即發展為慢性多灶萎縮性胃炎，研究顯示：飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮，腸化生即胃癌有着密切的關係。
- 自身免疫：自身免疫性胃炎以富含壁細胞的胃體粘膜萎縮為主，患者血清中存在自身抗體，例如壁細胞抗體，有些患者伴有惡性貧血，可以查到貧血因子抗體，
- 其他因素：例如幽門括約肌功能不全時含膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可減弱胃粘膜的屏障功能，酗酒、服用非甾體抗炎藥、接觸金屬、放射、缺鐵性貧血、生物因素、體質因素等均可損傷胃粘膜而引起慢性炎症。
發病機制
引起慢性萎縮性胃炎的病因和發病機制目前尚不十分清楚。一般認為在免疫因素、膽汁反流、生物因素、藥物因素以及急性胃炎、口腔和鼻咽感染等的影響下，引起胃粘膜慢性炎症，使胃粘膜表面反覆受到損害，久之導致胃分泌腺體萎縮，胃粘膜變色、變薄、血管顯露，胃酸分泌減少，消化功能減弱，胃蠕動功能失調等，從而形成慢性萎縮性胃炎。[3]
病理生理
慢性萎縮性胃炎是胃粘膜損傷與修復的慢性過程，主要組織病理學特徵是炎症、萎縮、腸化生。炎症主要表現為粘膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎症細胞浸潤，幽門螺桿菌引起的胃炎常以淋巴細胞泡形成。當見有中性粒細胞浸潤時顯示有活動性胃炎，稱為慢性活動性胃炎。組織學上主要有兩種萎縮類型：
- 非化生性萎縮：胃粘膜固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織代替或炎症細胞浸潤引起固有腺體數量減少。
- 化生性萎縮：胃粘膜固有腺體被腸化生或假幽門腺化生所替代。
臨床表現
慢性萎縮性胃炎多由慢性淺表性胃炎發展而來，臨床表現為腹脹、上腹痛或上腹部不適、早飽感、稍微多食則腹脹更明顯，甚至出現噯氣、噁心、消化不良、疲乏，消瘦，納差，貧血等症狀，萎縮性胃炎的臨床表現不僅缺乏特異性，而且與病變程度並不完全一致。臨床上，有些慢性萎縮性胃炎患者可無明顯症狀。但大多數患者可有上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶，尤以食後為甚，食欲不振、噁心、噯氣、便秘或腹瀉等症狀。嚴重者可有消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮，少數胃粘膜糜爛者可伴有上消化道出血。其中A型萎縮性胃炎並發惡性貧血在中國少見。本病無特異體徵，上腹部可有輕度壓痛。慢性萎縮性胃炎大多數患者無明顯的自覺症狀，有症狀者也缺乏特異性。一般來說，常出現以下臨床表現：
胃脘部脹滿
在慢性萎縮性胃炎中，胃脘部脹滿不適較為多見，有的患者感覺胃部痞悶或胃脘有堵塞感，甚至腹部、脅肋部、胸部也感到脹滿，噯氣頻頻。
胃脘部疼痛
胃脘部疼痛可以單獨出現，但多數情況下是與胃脘部脹滿同時出現。呈脹痛、隱痛、鈍痛，急性發作時也可出現劇痛或絞痛。疼痛部位一般在胃脘部，少數可出現在脅肋部、腹部、背部或胸部，胃脘部有局限的壓痛或深壓不適感。有的患者僅感胃脘部不適或難受，無可名狀。[4]
燒心及消化不良症狀
患者自覺胃脘部灼熱或嘈雜不適。常常出現食慾減退，甚至無食慾，或雖有食慾但進食後感胃脘脹滿不適或消化不良。
大便異常及虛弱症狀
大便以秘結多見，常數日1次，少數患者可表現為便溏。病程較久者可出現消瘦、疲乏無力、精神萎靡等虛弱的症狀。
貧血
可為缺鐵性貧血或巨幼紅細胞性貧血，前者因長期營養不良，鐵劑補充不足所致，後者因內因子缺乏致使維生素B12減少所致。一般為輕、中度貧血，表現為頭暈、乏力，眼結膜色淡，面色萎黃，甲床色淡或蒼白等。
診斷鑑別
慢性萎縮性胃炎的症狀、體徵無特異性，不能作為診斷的依據，確診主要靠纖維胃鏡和胃粘膜活組織病理性檢查。
胃鏡檢查及活檢是最可靠的診斷方法。胃鏡診斷應包括病變部位、萎縮程度、腸化生及不典型增生的程度。正常胃粘膜為橘紅色，萎縮時呈灰白、灰黃或灰綠色，粘膜可表現紅白相間，白相為主，嚴重者有散在白色斑塊皺襞變細或平坦。胃粘膜萎縮時萎縮範圍也不一致，有的是瀰漫性的，也有局限性的，甚至可見小灶狀。粘膜下血管顯露為萎縮性胃炎的特徵，可見到紅色網狀小動脈或毛細血管，嚴重的萎縮性胃炎，可見有上皮細胞增生形成細小顆粒或較大結節。亦有粘膜糜爛，出血現象。腺體萎縮後，腺窩可增生延長或有腸上皮化生的表現，粘膜層變厚，此時不能看到粘膜下血管，只見粘膜表面粗糙不平、顆粒或結節，有僵硬感，光澤也有變化。
胃粘膜活檢主要為固有腺體不同程度萎縮、粘膜肌層增厚，固有膜炎症、淋巴濾泡形成，代之以假幽門腺化生或腸腺化生。
以下有助於慢性萎縮性胃炎的診斷：大部分在中老年以上，病程較長，既往常有慢性淺表性胃炎病史。患者長期消化不良，胃脘部脹滿不適，完谷不化，納差、疲倦、乏力、消瘦、貧血等。
實驗室檢查
- 胃液分析：A型CAG患者多無酸或低酸，B型CAG患者可正常或低酸。
- 胃蛋白酶原測定：胃蛋白酶原由主細胞分泌，慢性萎縮性胃炎時，血及尿中的胃蛋白酶原含量減少。
- 血清胃泌素測定：胃竇部粘膜的G細胞分泌胃泌素。A型CAG患者，血清胃泌素常明顯增高；B型CAG患者胃竇粘膜萎縮，直接影響G細胞分泌胃泌素功能，血清胃泌素低於正常。
- 免疫學檢查：壁細胞抗體（PCA）、內因子抗體（IFA）、胃泌素分泌細胞抗體（GCA）測定，可作為慢性萎縮性胃炎及其分型的輔助診斷。
疾病治療
- 根除幽門螺桿菌治療：適用於伴有胃粘膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；伴有消化不良症狀者，伴有胃癌家族史者。推薦應用3聯療法根除幽門螺桿菌。幽門螺桿菌根除治療的理想方案應是：聯合用藥，療程7～10日，幽門螺桿菌根除率達到或超過90%，不易產生耐藥性，費用低廉，效果持久，不易復發。現主要採用質子泵抑制劑加兩種抗生素，如奧美拉唑與克拉黴素和甲硝唑聯合應用根除幽門螺桿菌。
- 對消化不良的治療：慢性萎縮性胃炎伴有消化不良的症狀者，可給予抑酸抗酸、促胃腸動力藥，胃粘膜保護藥硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀等及中藥等。
- 對自身免疫性胃炎的治療：目前尚無特異治療，伴有惡性貧血時給予注射維生素B12.
- 對異型增生的治療：異型增生是胃癌的癌前病變，對重度異型增生應該預防性手術，目前我國多採用內鏡下粘膜切除術。
- 中醫中藥治療：萎縮性胃炎屬中醫的痞滿，胃脘痛的範圍，難以治療，應根據患者實際病情給予辯證論治，一般給予升清降濁，清熱養陰，消積通瘀治法。
- 針灸治療：可取穴足三里，肝俞，胃俞，近年來有報道向穴位注射黃芪、當歸注射液後，可使幽門螺桿菌陽性的萎縮性胃炎患者免疫球蛋白和補體的含量由高值恢復至正常值。顯示出針灸療法對機體免疫的調節作用。
疾病預後
慢性多灶萎縮性胃炎極少數經過長期的發展可發展為胃癌，據流行病學顯示，慢性萎縮性胃炎患者胃癌的發生率明顯高於普通人群。由幽門螺桿菌引起的慢性萎縮性胃炎可以發展為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。
疾病預防
對於慢性萎縮性胃炎的預防，主要從飲食做起，同時積極治療淺表性胃炎，從而控制慢性淺表性胃炎發展為慢性萎縮性胃炎。定期複查胃鏡，對慢性萎縮性胃炎伴不完全腸上皮化生和異型增生的患者，要定期做胃鏡複查。一般慢性萎縮性胃炎每3年複查1次；不完全腸上皮化生伴輕度異型增生者每年復杳1次；伴中度異犁增生者每3個月複查1次，伴重度異型增生者(癌變率lO%以上)應視為癌變，可給予預防性手術切除。
飲食注意
慢性萎縮性胃炎患者，不論其病因如何，均應戒煙忌酒，避免使用損害胃粘膜的藥物，特別是NSAID,如阿斯匹林.飲食宜規律，避免過熱、過咸和辛辣食物，積極治療慢性口、鼻、咽部感染病灶。保持良好的心情狀態。避免高脂肪食物，因為高脂肪食物、酒、糖類、巧克力會使括約肌放鬆，造成回流，所以如果你有胃灼熱的症狀，就應避免這些食物。同時細嚼慢咽助消化，細嚼慢咽對消化絕對有幫助，你應該徹底咀嚼食物，使食物充分與唾液混合，用餐時避免有壓力，可以使你的消化作用有一個好的開始。飲食有規律，注意飲食調理養護，有規律地定時定量進食，以維持正常消化活動的節律。切不可飢一頓飽一頓或不吃早餐，尤其應避免暴飲暴食。
專家觀點
胃鏡檢查是目前慢性萎縮性胃炎的主要診斷手段，但患者萎縮的確診仍依賴於病理組織學檢查．然而萎縮胃炎的肉眼與病理的符合率僅為38%--78%．所以僅僅依靠取到的幾塊胃粘膜活檢尚不能完全診斷或排除萎縮和腸化生。因為無論是萎縮還是腸化甚至幽門螺桿菌在胃黏膜的分布都是不均勻的，如果病理活檢發現萎縮就可診斷為萎縮性胃炎．但如果未能發現萎縮，卻不能輕易排除．如果不取足夠多的標本或者內鏡醫生並未在病變最重部位活檢，都有可能遺漏病灶，對於慢性萎縮胃炎患者需積極抗幽門螺桿菌治療，定期複查胃鏡，這樣才能儘量減少疾病發展為癌。
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