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肝肿大 肝大可由许多疾病引起，是临床上一个重要体征。肝肿大可通过触诊、叩诊及放射线检查确诊。在肝脏体检时，应结合病史、肝下缘位置、形态、质地、随呼吸移动情况，有无压痛以及辅助检查，确定是否有肝肿大存在。
症状起因
（一）感染性肝大
1、病毒性感染：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，黄热病，风疹，巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹病毒，麻疹病毒等感染。
2、衣原体性感染：如鹦鹉热等。
4、细菌性感染：急性梗阻性化脓性胆管炎，慢性胆管炎，原发性硬化性胆管炎，细菌性肝脓肿，肝结核。
6、真菌性感染：放线菌病，芽生菌病，球孢子菌病，隐球菌病，组织浆菌病，念珠菌病，曲菌病，毛霉菌病等。
7、原虫性感染：阿米巴性肝脓肿，黑热病，疟疾，弓形虫病，锥虫病，梨形鞭毛虫病等。
8、蠕虫性感染：血吸虫病，华支睾吸虫病，胆道蛔虫病，蛔虫性肝脓肿，棘球蚴病，后睾吸虫病，肝片形吸虫病，弓首蛔蚴病，毛细线虫病，粪圆线虫病，肺吸虫病等。
（二）非感染性肝大
1、中毒性：可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、对乙酰氨基酚、丙戊酸钠、重金属、磷、砷、异硫氰基化合物、三硝基甲苯、单胺氧化酶抑制剂、对氨基水杨酸盐、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、双环己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化钍、聚氯乙烯、黄曲霉素、毒蕈、异烟肼、辛可芬、保泰松、利福平、四环素、双醋酚酊、氯丙嗪、口服避孕药、酮康唑、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、磺胺药、硫脲类、苯乙双胍等引起。
2、淤血性：充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞、肝静脉阻塞等。
3、胆汁淤滞性：肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。
4、代谢障碍性：脂肪肝、Relye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、类脂组织细胞增多症、家族性脾性贫血、胆固醇酯贮积病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代谢紊乱症等。
5、肝硬化：门脉性、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等。
6、肿瘤和囊肿：原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管内皮瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病、非寄生虫性肝囊肿等。
7、其他：如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。
常见疾病
病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、黄热病、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、麻疹病毒、衣原体性感染、斑疹伤寒、Q热、急性梗阻性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、细菌性肝脓肿、肝结核、钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒、莱姆病、放线菌病、球孢子菌病、隐球菌病、组织浆菌病、念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病、阿米巴性肝脓肿、黑热病、疟疾、弓形虫病、锥虫病、梨形鞭毛虫病、血吸虫病、华支睾吸虫病、胆道蛔虫病、蛔虫性肝脓肿、棘球蚴病、后睾吸虫病、肝片形吸虫病、弓首蛔蚴病、毛细线虫病、肺吸虫病、充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞、肝静脉阻塞等、肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌、脂肪肝、Relye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、类脂组织细胞增多症、家族性脾性贫血、胆固醇酯贮积病、神经节苷脂病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代谢紊乱症、肝硬化、原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管内皮瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病、非寄生虫性肝囊肿、如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。
诊断
（一）病史
病史往往能提供肝疾病的诊断线索，尤其是有关传染病与寄生虫病的流行病学史，伴有发热，多提示肝炎、肝脓肿、血液病及结缔组织病。
（二）了解临床表现证据：症状及体格检查。
（三）实验室检查，
1、肝功能试验
（1）蛋白质代谢功能；
（2）胆红素代谢检查；
（3）血清酶。
2、生化、血清抗体、血清酶学、肿瘤标记物等。
3、粪便检查，可找到虫卵或滋养体。
（四）辅助检查
1、超声检查：B超对脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤与肝囊肿诊断正确率高。
2、CT：可观察肝脏形态、大小、密度及有无肝、门静脉扩张，有助于肝硬化与门脉高压症的诊断。CT对肝囊肿，肝脓肿与脂肪肝有确诊价值。CT增强有助于肝癌与肝血管瘤的鉴别。
3、MRI：对于诊断肝、胆、胰腺等器官疾病的效果逊于CT。
4、肝血管造影：脾门静脉造影可了解门静脉系统梗阻情况和测定门静脉压力，肝动脉造影对肝脏肿瘤手术切除的可能性和切除范围的估计有帮助。
5、十二指肠引流：对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。
6、腹腔镜检查：有助于肝硬化、肝癌、肝结核、肝血吸虫病等的诊断。
7、肝穿刺活组织检查：适应证是原因未明的肝肿大。
鉴别诊断
（一）感染性肝肿大的鉴别诊断
1、病毒性肝炎
患者有乏力，纳差，肝区痛，体检肝大与触痛，皮肤戮膜可有黄染，肝功能受损，病原学检测呈阳性。
2、细菌性感染
（1）急性梗阻性化脓性胆管炎：常发生于胆管结石、胆道蛔虫病、胆管癌梗阻等基础上，可有右上腹痛、高热、黄疸、中枢神经中毒症状，休克等表现，B超、CT等有助于定位诊断。
（2）细菌性肝脓肿：以寒战、高热、右上腹痛，肝肿大与压痛为主要症状，B超对肝脓肿的部位、数量、大小有明确的提示。与阿米巴肝脓肿的鉴别，后者病人有肠阿米巴病或腹泻病史，起病慢，常无高热与明显白细胞增多，肝肿大较明显，脓液呈巧克力样，可找到溶组织阿米巴滋养体，抗阿米巴治疗有效。
（3）肝结核：病人有原因未明的肝肿大，尤其是青壮年人，合并发热，食欲不振、乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状，尤其伴有体内其他脏器的结核症状。结核菌试验呈阳性，腹腔镜直视下作粟粒结节活检。可作抗结核诊断治疗。
3、寄生虫感染
（1）阿米巴肝病：早期表现是阿米巴肝炎。其特点是徐渐起病而无寒战，一般为中等度弛张热，肝轻度至中度肿大并有压痛，血象常升高，黄疸少见，如已排除其他原因的感染性肝肿大，应进行灭滴灵诊断性治疗。如已形成肝脓肿，应在B超定位下行诊断性与治疗性穿刺。阿米巴肝脓肿的特征性表现是脓液呈棕褐色，镜检可发现溶组织阿米巴滋养体。
（2）血吸虫病：有血吸虫病尾幼接触史，大多数患者有肝脾肿大，肝功能改变主要表现为间质反应，而肝实质损害较轻，直肠镜活检血吸虫卵阳性率较高，血吸虫抗原皮内试验与超声检查也有辅助诊断意义。
（3）肝包虫：多见于牧区，最多发生于肝脏。肝肿大为肝包虫病必有的体征。主要诊断依据：病人有与犬密切接触史，肝肿大而肝脏病症状不明显；皮内抗原试验呈阳性；血清补体结合试验呈阳性。
（二）中毒性肝肿大的鉴别诊断
1、有明确的服药、中毒史，而无病毒性肝炎的流行病学史。
2、临床表现轻，且停药后或脱离毒物后症状与体征恢复快。
3、肝功能主要表现为谷丙转氨酶活性升高，且多在服药后的第1个月内发生。
4、肝功能异常恢复后。
（三）淤血性肝肿大的鉴别诊断
淤血性肝肿大是右心衰竭或心包炎的重要体征。病人常有右上腹胀满感，疼痛；右心衰引起肝肿大常有原发心脏病的症状与体征，心衰纠正后，肝肿大往往是显著回缩。心包炎有大量心包积液时，心浊音界向两侧扩大，随体位改变，心音遥远，奇脉等体征，X线与心脏B超可明确诊断。
（四）胆汁淤积性肝肿大的鉴别诊断
1、肝内淤胆
（1）胆汁淤积型病毒性肝炎
起病急，黄疸逐渐加深，病人感觉皮肤疹痒，患者血生化检查符合阻塞性黄疸，肝炎病毒标记物呈阳性，肝活检示肝内有淤胆，毛细胆管胆栓形成。
（2）药物性黄疸
黄疸的发生与药物剂量无关，通常于用药后1-4周内出现，伴有发热、皮疹与嗜酸细胞增多，黄疸持续数周到数月不等，再度用药后黄疸很快再发。
（3）原发性胆汁性肝硬化
发病与免疫机制有关，大多为中年女性，皮肤疹痒，伴或不伴黄疸，肝肿大，血清AMA阳性，IgM增高，肝活检可确诊。
（4）肝内阻塞性黄疸
原发性硬化性胆管炎，主要诊断依据：间歇性或持续性黄疸；无胆道手术史及胆道结石； ERCP或DTC显示胆总管或肝胆系有明显狭窄；病理活检证实为胆管薪膜下纤维化。肝内胆管结石：多由细菌，寄生虫以及胆道狭窄引起，主要表现为右上腹痛、黄疸，B超、CT可明确诊断。
2、肝外阻塞性黄疸
（1）急性梗阻性化脓性胆管炎常发生于胆管结石，胆道蛔虫病等基础上，病人常有畏寒、发热、右上腹痛、黄疸、休克等，B超、CT有助于定位诊断。
（2）胰头癌患者有厌食，慢性进行性黄疸，肝肿大与胆囊肿大。实验室检查血清淀粉酶与脂酶增加，血糖升高，B超、CT及超声胃镜诊断价值大。
（3）壶腹周围癌
可有进行性消瘦、深度黄疸、肝肿大与胆囊胀大等症状与体征，十二指肠镜能直接观察到壶腹部周围的病变，并作活组织检查。
（五）代谢性肝肿大的鉴别诊断
1、脂肪肝
在长期营养不良，慢性感染或中毒时，肝内脂肪超过5%，称为脂肪肝，诊断依据:（1）长期大量饮酒，慢性肝炎休养期内体重明显增加，或长期营养不良；（2）血脂升高，轻至中度谷丙转氨酶升高；（3）确诊须肝穿刺活检或CT、B超。
2、肝豆状核变性
此病发病与铜代谢异常有关，病人多以神经症状为主，少部分以肝病为主要症状。血检查血清铜蓝蛋白浓度和血清铜氧化酶降低，尿铜及尿中氨基酸排量增加是确诊肝豆状核变性最有用的指标。
3、肝淀粉样变性
患者有质硬，无压痛，表面光滑而边缘钝的肝肿大，同时伴有慢性化脓性感染、结核病等疾病，刚果红试验与肝活检有助确诊。
（六）肿瘤性肝肿大的鉴别诊断
1、原发性肝癌，有慢性肝病史，进行性消瘦，肝肿大而硬，呈结节状，或兼有右季肋部疼痛，肿瘤标记物及CT等有助于诊断。
2、肝海绵状血管瘤，起病慢，病程长，体积小者无症状。部分血管瘤逐渐增大，形成右上腹包块，此瘤可引起自发性出血，肝功能大致正常，同位素，彩色B超和CT可明确诊断。
（七）血液病性肝肿大的鉴别诊断
白血病：有贫血、感染、出血、器官和组织浸润的表现，如肝脏和淋巴结肿大，骨骼和关节等病变，外周血象，骨髓象、免疫学检查，染色体和基因改变明确诊断。
（八）结缔组织病性肝肿大
类狼疮性肝炎：病人几乎全为女性，临床表现与系统性红斑狼疮相符。但有肝脾肿大与明显肝功能损害，目前认为本病是系统性红斑狼疮的特别类型。
检查
血尿便常规、肝功能试验、生化、血清酶测定、肝脏肿瘤标记物、X线透视、腹部超声、CT、MRI 、放射性核素扫描、腹腔镜、肝血管造影、十二指肠引流、肝穿刺活检等。
治疗
（一）病因治疗
1、感染性肝肿大
病毒感染引起肝肿大时，抗病毒治疗最为重要；细菌感染可根据感染部位、血培养结果选用敏感抗生素；结核和寄生虫引起肝肿大，分别予抗结核和抗寄生虫药物。
2、中毒性肝肿大，治疗关键在于停用损肝药物。
3、淤血性肝肿大，纠正右心衰及解除心包积液可使肿大的肝脏缩小。
4、淤胆性肝肿大，当淤胆原因为肝内胆汁淤积引起，可酌情使用激素。肝外梗阻引起胆汁淤积，必须解除引起梗阻的结石，蛔虫和肿瘤等病因。
5、代谢性肝肿大，脂肪肝引起肝肿大，可予降血脂，避免饮酒。肝豆状核变性和肝淀粉样变性晚期患者可采用肝移植。
6、肿瘤性肝肿大，对于原发性肝癌，可采用手术或介入治疗。
7、血液病及结缔组织病性肝肿大，主要治疗原发病，随原发病好转，肝肿大可恢复。
（二）对症治疗，肝肿大伴有肝损害时，可使用护肝治疗。
临床表现
（一）病变范围
1、弥漫性肿大：由于普遍性肝脏病变所致，见于各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、肝淤血、肝硬化、肝细胞癌、转移癌、胆管细胞癌。
2、局限性肿大：由于肝内占位性病变所致，见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤、肝包虫等。
（二）肝的硬度
正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软。肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、淤血性肝硬化、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性、梅毒肝等。
（三）肝的边缘和表面
慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝，表面尚平滑，肝硬化的边缘锐利，表面呈结节状。
（四）压痛
急性肝炎、急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显，细菌性或阿米巴肝脓肿时压痛更为剧烈，主要为局限性压痛，肝癌常无明显的压痛，慢性肝炎时压痛较轻，肝硬化、脂肪肝、肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛。
（五）黄疸，病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。
（六）消瘦 ，肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。
（七）腹水 ，肝癌、肝硬化、急性、亚急性重型肝炎、循环障碍等可见。
（九）紫癜、牙龈出血等出、凝血功能异常见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸、血液病、钩端螺旋体病等。
注意事项
1、让患者进行肝酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白及球蛋白的检测以明确肝脏功能，可行X线片、肝脏平扫、腹腔动脉X线片、电脑断层扫描及超声以明确肝肿大的程度。
2、为了使肝细胞得到保护，不受进一步损害并进行肝细胞的再生，应教育患者卧床休息、远离压力并给予充足的营养支持。每日监测并限制蛋白的摄入量，因为蛋白代谢的副产物氨，是肝性脑病的主要诱因。对于有肝毒性或通过肝脏代谢的药物应尽量少服用或不服用。
3、儿童中确诊肝肿大的方式与成人相同。儿童肝肿大的病因有Reye综合征、胆道闭锁及其他少见疾病，如Wilson病、Gaucher病、Niemann-Pick病及控制不良的I型糖尿病。
日常护理
1、病情观察：生命体征、意识、营养、皮肤与黏膜、尿量与颜色、呼吸情况、腹部体征等。
2、用药指导：遵医嘱用药，观察用药反应。
3、饮食指导：易消化、高维生素饮食。
4、运动与休息：生活规律，避免劳累。
5、皮肤护理：出现黄疸皮肤瘙痒者禁用手抓，学习皮肤护理常识。
6、疾病指导：指导患者及家属掌握疾病的知识及自我护理方法，了解药物不良反应等。