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低鈉血症是指血鈉低於135mmol/L,血鈉正常值為142mmol/L(135~145mmol/L)。低鈉血症是臨床上常見的電解質紊亂,鈉與水二者是緊密聯繫相互依賴的。血鈉濃度降低,一般情況下血漿的滲透壓也降低,故低鈉血症又稱低鈉性低滲綜合徵。[1]

目錄

症狀起因

失鈉性低鈉血症

  1. 失鈉伴有失水,但通過水分的攝入或機體的代償,使失鹽大於失水,因此失鈉性低鈉血症屬於低滲性,包括低滲性脫水即低鈉血症伴有細胞外液容量減少。
  2. 常見於嘔吐、腹瀉、胃腸引流使胃腸道消化液大量丟失,大量出汗,嚴重燒傷大量滲液,抽放胸水腹水,腎功能障礙,腎上腺皮質功能減退,ADH分泌異常綜合徵,糖尿病酸中毒,利尿劑的大量應用等。

稀釋性低鈉血症

  1. 指體內水分瀦留過多,總體水量過多,體內鈉的總量不變或稍有增加,由於血液稀釋而表現低鈉血症,此亦屬低滲性。
  2. 常見於精神性煩渴,患者大量飲水,腎臟來不及或不能全部排出;腦部的疾病、惡性腫瘤、肺部的病變以及手術、創傷等應激刺激,使ADH分泌異常增多;以及甲狀腺功能減退等。稀釋性低鈉血症患者血容量可略有增加,所以尿鈉多不降低,常>20mmol/L血漿滲透壓可由正常的285mmol/L降至240mmol/L左右,血清鈉常在130~140mmol/L或更低。[2]

低血鈉性鈉總量增高

  1. 此原發因素是鈉瀦留,而水瀦留>鈉瀦留,並導致血鈉降低,又稱膨脹性低鈉血症
  2. 常見於充血性心力衰竭,肝硬化失償期,腎病綜合徵和急性、慢性腎衰竭。此種低鈉血症多為漸進性,常可在一定的低滲狀態下維持新的平衡。患者常合併低血鉀,低蛋白血症,尿量不多,尿鈉常<20mmol/L,尿鉀高,尿相對密度高。

無症狀性低鈉血症

  1. 主要見於慢性消耗性疾病如重度肺結核、晚期腫瘤、惡病質、營養不良等,此機理不太清楚,故有人稱其為特發性低鈉血症。
  2. 無症狀性低鈉血症的命名欠妥,因為很多低鈉血症的早期或進展緩慢的病例,亦無症狀表現。

假性低鈉血症

高脂血症高蛋白血症以致血液中有大量高滲透性物質如高血糖甘露醇存在時,使血鈉濃度降低,此稱假性低鈉血症。一般情況下血清總脂達60g/L或血清總蛋白達140g/L時,血鈉濃度下降約5%。

腦性鹽耗損綜合徵

由下視丘或腦幹損傷引起,導致腎臟的神經調節發生障礙,遠端腎小管出現滲透性利尿,排出的尿中鈉含量增高,而血液中降低。[3]

常見疾病

診斷

詳細詢問病史

  1. 了解患者的水、鈉攝入與排出情況,如有無嘔吐、腹瀉腸瘺及引流,水分的攝入與鹽的補充情況。
  2. 患者有無心、肝、腎臟疾患,肺癌腦外傷腦腫瘤腦部炎症,應激刺激或糖尿病的病史。
  3. 了解利尿劑的使用,以及服用氯磺丙脲、長春新鹼、卡馬西平等情況。

鑑別診斷

胃腸道疾病

嘔吐、腹瀉、腸道引流,大量消化液的丟失,是臨床上低鈉血症常見的病因。應注意鑑別胃腸道疾病有無並發低鈉血症。

急性和慢性腎障礙

不論急性或慢性腎衰竭都可致腎臟濃縮和稀釋功能障礙,使水、鈉代謝發生紊亂,可根據病史、尿鈉及尿常規的檢查,腎功能測定予以鑑別。

腎小管酸中毒

  1. 此病由於腎小管泌氫和回吸收碳酸氫鹽的功能降低,而導致低鈉血症。
  2. 可根據高氯血症性酸中毒鹼性尿血尿素氮與肌酐正常,血清鉀、磷降低和鹼性磷酸酶增高進行診斷。必要時做氯化胺試驗以確定其類型。

特發性低鈉血症

常伴發各種慢性病的結核病、癌、營養不良、年老體衰。血鈉降低程度較輕,腎臟濃縮和稀釋功能正常,但限制水的攝入不能糾正低鈉血症。此外還應與精神性煩渴,糖尿病酮症,甲狀腺功能減退,Addision病及抗利尿激素分泌失常綜合徵相區別,它們也同樣可以引起低鈉血症。[4]

檢查

體格檢查

  1. 低鈉血症輕者可無明顯症征表現,或只表現疲乏無力厭食噁心嗜睡,重者可出現神志不清譫妄、噴射性嘔吐、驚厥、昏迷。
  2. 體格檢查應注意體重和皮膚的改變,如皮膚的彈性、 水腫或脫水的各種症征。
  3. 如出現心率、頸靜脈充盈度和血壓的變化,提示已有循環功能的障礙,說明病情已發展到嚴重階段。

實驗室檢查

  1. 血清鈉濃度<135mmol/L者為低鈉血症。最好多次測定以排除實驗誤差並進行追蹤觀察。
  2. 血液的檢查還應包括血清鉀、氯化物血糖血漿蛋白肌酐尿素氮等。
  3. 還應做紅細胞計數、血紅蛋白測定及血細胞壓積,提示血液稀釋及血容量的變化。
  4. 低鈉血症常伴有低滲,血漿滲透壓<275mmol/L尿鈉測定有助於鑑別腎性和腎外性失鈉,前者尿鈉常>20mmol/L,後者尿鈉常<20mmol/L。
  5. 尿常規檢查有助於了解腎臟是否有病變,對尿量多而尿相對密度高者必須檢查尿糖和酮體。對疑有腎小管酸中毒的患者應做氯化胺負荷試驗。

治療

治療措施

  1. 去除病因。
  2. 糾正低鈉血症。
  3. 對症處理。
  4. 治療合併症。

臨床表現

  1. 血鈉在125mmol/L以上時,極少引起症狀;鈉在125~130mmol/L時,也只有胃腸道症狀,主要症狀為軟弱乏力噁心嘔吐頭痛嗜睡、肌肉痙攣、神經精神症狀和可逆性共濟失調等。
  2. 腦細胞水腫表現為抽搐、木僵、昏迷和顱內壓升高症狀,嚴重可出現腦幕疝
  3. 血容量縮減,可出現血壓低、脈細速和循環衰竭,同時有失水的體徵。

日常護理

  1. 按醫囑增加排出量。
  2. 按醫囑限制攝入量。
  3. 按醫囑給予利尿治療。
  4. 觀察低鈉血症的症狀和體徵:發冷出汗眼窩凹陷心動過速脈細弱體重減輕腹部痙攣腹瀉、少尿或無尿頭痛譫妄疲乏休克等。
  5. 維持進出量平衡。
  6. 採取安全措施。
  7. 把床放至最低位置。
  8. 升高床邊護欄。
  9. 注意低鉀血症的症狀和體徵。
  10. 注意代謝性鹼中毒的症狀和體徵。

視頻

低鈣血症-病因,症狀,診斷,治療,病理

參考文獻