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視神經損害
圖片來自好大夫在線

視神經損害是視神經傳導通路內某種病因所致傳導功能障礙的疾病。

基本信息

由視網膜節細胞的軸突在視神經盤處會聚,再穿過鞏膜而構成視神經。視神經在眶內行向後內,穿視神經管入顱窩,連於視交叉,再經視柬連於間腦。由於視神經是胚胎髮生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分,故視神經外面包有由三層腦膜延續而來的三層被膜,腦蛛網膜下腔也隨之延續到視神經周圍。

病因病理病機

視神經屬於中樞性傳導束,引起視神經損害的病因甚多,常見的病因有外傷、缺血、中毒、脫髓鞘、腫瘤壓迫、炎症、代謝、梅毒等。[1]其共同的發病機理是引起視神經的傳導功能障礙。

臨床表現

1.視力障礙為最常見最主要的臨床表現,初期常有眶後部疼痛與脹感、視物模糊,繼之症狀加重,表現視力明顯降低或喪失。[2]

2.視野缺損可分為兩種:①雙顳側偏盲:如為腫瘤壓迫所致兩側神經傳導至鼻側視網膜視覺的纖維受累時,不能接受雙側光刺激而出現雙顳側偏盲。腫瘤逐漸長大時,因一側受壓重而失去視覺功能則一側全盲,另一側為顳側偏盲,最後兩側均呈全盲。②同向偏盲:視束或外側膝狀體以後通路的損害,可產生一側鼻側與另一側顳側視野缺損,稱為同向偏盲。視束與中樞出現的偏盲不同,前者伴有對光反射消失,後者光反射存在;前者偏盲完整,而後者多不完整呈象限性偏盲;前者患者主觀感覺症狀較後者顯著,後者多無自覺症狀;後者視野中心視力保存在,呈黃斑迴避現象

鑑別診斷

顱腦損傷

(craniocerebral injury) 當顱底骨折經過蝶骨骨突或骨折片損傷頸內動脈時,可產生頸內動脈—海綿竇瘺,表現為頭部或眶部連續性雜音,搏動性眼球突出,眼球運動受限和視力進行性減退等。根據有明確的外傷史,X光片有顱底骨折腦血管造影檢查臨床診斷不難。

視神經脊髓炎

(optic nearomyelitis) 病前幾天至兩星期可有上呼吸道感染史。可首先從眼症狀或脊髓症狀開始,亦可兩者同時發生,通常一眼首先受累,幾小時至幾星期後,另一眼亦發病。視力減退一般發展很快,有中心暗點, 偶爾發展為幾乎完全失明。眼的病變可以是視神經乳頭炎或球後視神經炎。如系前者即將出現視乳頭水腫,如系後者則視乳頭正常。

脊髓炎症狀出現在眼部症狀之後,首先症狀多為背痛或肩痛,放射至上臂或胸部。隨即出現下肢和腹部感覺異常,進行性下肢無力和尿瀦留。最初雖然腱反射減弱,但跖反射仍為雙側伸性。感覺喪失異常上或至中胸段。周圍血白細胞增多,血沉輕度增快。

多發性硬化

(multiple sclerosis) 多在20~40歲之間發病,臨床表現形式多種多樣,可以視力減退為首發,表現為單眼(有時雙眼)視力減退。眼底檢查可見視神經乳頭炎改變。小腦征、錐體束征和後索功能損害都常見。深反射亢進、淺反射消失以及跖反射伸性。共濟失調、構間障礙和意向性震顫三者同時出現時,即構成所謂夏科(charcot)三聯征。本病病程典型者的緩解與復發交替發生。誘發電位、CT或MRI可發現一些尚無臨床表現的脫髓鞘病灶,腦脊液免疫球蛋白增高,蛋白質定量正常上限或稍高。

視神經炎

(optic neuritis) 可分為視乳頭炎與球後視神經炎兩種。主要表現急速視力減退或失明,眼球疼痛,視野中出現中心暗點,生理盲點擴大,瞳孔擴大,直接光反應消失,交感光反應存在,多為單側。視乳頭炎具有視乳頭改變,其邊緣不清、色紅、靜脈充盈或紆曲,可有小片出血,視乳頭高起顯著。視乳頭炎極似視乳頭水腫,前者具有早期迅速視力減退、畏光、眼球疼痛、中心暗點及視乳頭高起小於屈光度等特點,易與後者相鑑別。球後視神經炎與視乳頭炎相似,但無視乳頭改變。

視神經萎縮

(optic atrophy) 分為原發性與繼發性兩種。主要症狀為視力減退,視乳頭顏色變蒼白與瞳孔對光反射消失。原發性視神經萎縮為視神經、視交叉或視束因腫瘤、炎症、損傷、中毒、血管疾病等原因而阻斷視覺傳導所致。繼發性視神經萎縮為視乳頭水腫,視乳頭炎與球後視神經炎造成。

視神經病

(acute ischemic optic nearitis) 是指視神經梗塞所致的視力喪失,起病突然,視力減退常立即達到高峰。視力減退的程度決定於梗塞的分布。眼底檢查可有視乳頭水腫和視乳頭周圍線狀出血。常繼發於紅細胞增多症、偏頭痛、胃腸道大出血後,腦動脈炎及糖尿病,更多的是高血壓和動脈硬化。根據原發疾病及急劇視力減退臨床診斷較易。

顱內腫瘤

(見視野缺損)。

視野缺損

(一)雙顳側偏盲

1.腦垂體瘤(pituitary adenoma) 早期垂體瘤常無視力視野障礙。如腫瘤長大,向上伸展壓迫視交叉,則出現視野缺損,外上象限首先受影響,紅視野最先表現出來。此時病人在路上行走時易碰撞路邊行人或障礙物。以後病變增大、壓迫較重,則白視野也受影響,漸至雙顳側偏盲。如果未及時治療,視野缺損可再擴大,並且視力也有減退,以致全盲。垂體瘤除有視力視野改變外,最常見的為內分泌症狀,如生長激素細胞發生腺瘤,臨床表現為肢端肥大症, 如果發生在青春期以前,可呈現巨人症。如催乳素細胞發生腺瘤,在女病人可出現閉經、泌乳、不育等。垂體瘤病人X光片多有蝶鞍擴大、鞍底破壞、頭顱CT、MRI可見腫瘤生長,內分泌檢查各種激素增高。

2.顱咽管瘤(craniopharyngioma) 主要表現為兒童期生長發育遲緩、顱內壓增高。當壓迫視神經時出現視力視野障礙。由於腫瘤生長方向常不規律,壓迫兩側視神經程度不同,故兩側視力減退程度多不相同。視野改變亦不一致,約半數表現為雙顳側偏盲,早期腫瘤向上壓迫視交叉可表現為雙顳上象限盲。腫瘤發生於鞍上向下壓迫者可表現為雙顳下象限盲。腫瘤偏一側者可表現為單眼顳側偏盲。顱骨平片有顱內鈣化及CT、MRI檢查和內分泌功能測定,臨床多能明確診斷。

3.鞍結節腦膜瘤(tuberde of sellae arachnoid fibroblastoma) 臨床表現以視力減退與頭痛症狀比較常見。視力障礙呈慢性進展。最先出現一側視力下降或兩側不對稱性的視力下降,同時出現一側或兩顳側視野缺損,之後發展為雙顳側偏盲,最後可致失明。眼底有原發性視神經萎縮的徵象。晚期病例引起顱內壓增高症狀。CT掃描,鞍結節腦膜瘤的典型徵象是在鞍上區顯示造影劑增強的團塊影像。密度均勻一致。

(二)同向偏盲 視束及視放射的損害可引起兩眼對側視野的同向偏盲。

多見於內囊區的梗塞及出血出現對側同向偏盲、偏身感覺障礙和顳葉、頂葉腫瘤向內側壓迫視束及視放射而引起對側同向偏盲。上述疾病多能根據臨床表現及頭顱CT檢查明確診斷。

診斷治療

病因治療:能找到病因,如細菌感染引起者,應用能透過血腦屏障的抗生素。梅毒、結核引起者,應用驅梅、抗癆藥。由副鼻竇炎、齲齒、扁桃體炎等引起者,應消除病灶。 皮質激素:皮質激素能減輕組織的炎症反應及減少組織水腫,減輕視功能的損害和縮短病程。在無全身和局部禁忌症的情況下,開始時採用大劑量衝擊療法,以後減量漸停。①全身用藥:地塞米松10~20mg或氫化可的松100~200mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml靜滴;或強的松80mg,每日1次口服。②局部用藥:強地松龍0.5~1ml或地塞米松5mg球後注射,隔日1次或1周1次,按病情決定。

血管擴張劑:地巴唑、煙酸、蘆丁等口服,妥拉蘇林、654-2肌注或球後注射。

神經營養藥物:維生素B1及B12、肌苷輔酶A細胞色素C等。

中醫中藥:中醫根據辨證施治原則,採用辨證分型治療。氣滯血郁證予疏肝解郁、行氣活血。

參考文獻