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特發性肺動脈高壓

特發性肺動脈高壓 原圖鏈接

就診科室 ：心內科 多發群體 ：中青年 發病部位 ：肺部 常見症狀 ：呼吸困難，胸痛，暈厥，疲乏，咯血

特發性肺動脈高壓（IPAH）是指原因不明的肺血管阻力增加，引起持續性肺動脈高壓力升高，導致評價肺動脈壓力在靜息狀態下≥25mmHg，排除所有引起肺動脈高壓的繼發性因素。原發性肺動脈高壓原指病因未明的肺動脈高壓，目前已發現骨形成蛋白II受體基因突變等原發性肺動脈高壓的病因。將以往的原發性肺動脈高壓患者中，具有肺動脈高壓家族史的患者歸入家族性肺動脈高壓，其餘的即為特發性肺動脈高壓。本病多見於中青年，男女發病率之比為1:2～3。

2018年5月11日，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，特發性肺動脈高壓被收錄其中。

病因

肺動脈高壓
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本病病因不明，可能與下列因素有關：

藥物因素

包括食慾抑制劑芬氟拉明、氨苯唑林、芬特明；中樞興奮藥苯丙胺、甲基苯丙胺等。應用時間越長，發生肺動脈高壓的危險性越大。如明確肺動脈高壓因服藥引起，根據最新的肺動脈高壓分類，應將此類歸為藥物相關性肺動脈高壓。

病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）

已經發現人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引發IPAH，是通過抑制肺動脈高壓平滑肌細胞的鉀離子通道，使其功能缺陷而實現的。此類歸為HIV相關性肺動脈高壓。

遺傳因素

目前發現與IPAH有關的主要是骨形成蛋白II型受體（BMPRII）。

臨床表現

特發性肺動脈高壓
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IPAH早期症狀不明顯。主要是肺動脈高壓和右心功能衰竭的表現，具體表現取決於病情的嚴重程度。常見的初始症狀有：呼吸困難、疲乏、胸痛、眩暈、水腫、暈厥、心悸。 血流動力學分析發現，症狀的嚴重性與肺動脈高壓的程度關係不大，可能與右房壓增加和心排血量減少有關，這二者均反映右心室功能不全。出現症狀的時間小於1年者與大於3年者之間肺動脈平均壓相似，表明在病程的早期肺動脈壓已增加到高水平。僅有勞力性呼吸困難的患者肺動脈高壓已相當嚴重，疲乏和水腫反映已有右心衰竭，處於病程的晚期。

呼吸困難

肺動脈高壓
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是早期、常見的症狀，其特徵是勞力性。發生與心排血量減少、肺通氣/血流比失衡、每分通氣量下降等因素有關。

胸痛

肺動脈高壓臨床表現
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可呈典型心絞痛發作，常在勞力或情緒變化時發生。右心後負荷增加，右心室心肌組織增厚耗氧增多，右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血。

暈厥

包括暈厥前（眩暈）和暈厥，多在活動後發生，休息時也可發生，由腦組織供氧突然減少所致。下列情況可誘發：①肺血管高阻力限制運動心排血量的增加；②低氧性靜脈血突然分流向體循環系統；③體循環阻力突然下降；④肺小動脈突然痙攣；⑤大的栓子突然堵塞肺動脈；⑥突發心律失常，特別是心動過緩。

疲乏

因心排血量下降，氧交換和運輸減少引起的組織缺氧。

咯血

與肺靜脈高壓咯血不同，肺動脈高壓咯血來自肺毛細血管前微血管瘤破裂。咯血量較少，也可因大咯血死亡。

本病下肢水腫較常見，提示右心衰竭。噁心、嘔吐提示右心衰竭加重。雷諾現象發生率約10%，如出現提示不佳。如出現聲音嘶啞，系肺動脈擴張擠壓左側喉返神經所致。病情好轉後可消失。

檢查

肺動脈高壓診斷標準
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實驗室檢查

末梢血紅細胞增多，貧血及血小板減少，血氣分析PH值正常，PaCO2降低，PaO2正常或降低。

其他輔助檢查

（1）胸部X線檢查 可排除實質性肺部疾病引起的繼發性肺動脈高壓。常用於提示肺動脈高壓的X線徵象有：①肺動脈段突出；②肺門動脈擴張與外圍紋理纖細形成鮮明的對比或呈「殘根狀」；③右心房、室擴大。

（2）心電圖 可提示右心房、室的增大或肥厚。此外，「肺型P」，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導聯ST-T改變也是常見的心電圖異常。

（3）超聲心動圖和多普勒超聲檢查 可估測肺動脈壓力，評價肺的結構和功能。IPAH的超聲心動圖表現為右心室內徑擴大、右室壁肥厚、室間隔向左移位、肺動脈明顯增寬。多普勒檢查可測定肺動脈收縮壓。

（4）肺通氣灌注掃描 是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。慢性栓塞性肺動脈高壓有不同程度的灌注缺損，而IPAH可呈瀰漫性稀疏或基本正常。

（5）右心導管術 右心導管術是惟一準確測定肺血管血流動力學狀態的方法。右心導管術的作用有：①準確測定肺動脈壓力及肺毛細血管嵌壓；②藥物試驗評估肺血管及藥物的長期療效；③鑑別診斷。判定毛細血管前肺動脈高壓或毛細血管後肺動脈高壓，以及排除分流性先天性心臟病。

診斷

肺動脈高壓的分類和診斷
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1.根據肺動脈高壓的典型症狀、體徵及X線，超聲心動圖表現。必要時經右心導管直接測定肺動脈及右心壓力。

2.除外由心、肺疾患誘發的繼發性肺動脈高壓後，才能診斷本病。

鑑別診斷

特發性肺動脈高壓的症狀和體徵均是非特異性的，只能提示有肺動脈高壓的可能。結合胸部X線、肺功能及動脈血氣檢查，基本可除外繼發於肺實質性疾病肺動脈壓升高，如慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化等。放射性核素肺通氣/灌注掃描和肺動脈造影檢查，基本可排除較大塊的肺血栓栓塞。超聲心動圖和右心導管檢查對繼發於心臟病的肺動脈高壓可以排除。通過以上檢查，肺動脈高壓的原因仍不能明確者，臨床上可診斷為不能解釋的肺動脈高壓，主要包括致叢性肺動脈病（真正的特發性肺動脈高壓）、多發性肺血栓栓塞及肺靜脈閉塞病等。它們之間的鑑別，惟一可靠的方法是開胸肺活檢，做病理形態學診斷。

併發症

可出現右心衰、肺部感染、肺栓塞、猝死、暈厥等併發症。

治療

肺動脈高壓治療
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IPAH是一種進展性疾病。治療主要針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能衰竭等方面，旨在降低肺血管阻力和壓力，改善心功能，增加心排血量，改善症狀及預後。

肺動脈高壓治療

根據心功能分級和急性血管反應試驗制定階梯治療方案。急性血管反應試驗陽性者，可給與口服鈣通道阻滯劑、吸氧、抗凝、改善功能等一般治療。血管反應試驗陰性者，除了一般治療外，按照功能分級分別治療。

心功能II級可給予內皮素受體拮抗劑如波生坦或安立生坦，或磷酸二酯酶5-抑制劑如西地那非治療；心功能III級給予內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5-抑制劑或前列環素及其類似物治療；心功能IV級應長期靜脈應用前列環素及其類似物或內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5-抑制劑，必要時予以聯合治療。如病情沒有改善或惡化，行外科手術治療。

外科手術治療

①經皮球囊房間隔造口術，作為肺移植治療前的過渡治療。②肺移植和心肺聯合移植，其5年生存率40%～50%。

預後

由於不斷有新的治療肺動脈高壓的靶向藥物問世，IPAH的預後有很大改觀。未用靶向藥物以前，患者出現症狀後3年內死亡。應用靶向藥物後1～2年的生存率為80%～90%。生活質量也明顯改善。

視頻

特發性肺動脈高壓

肺動脈高壓超聲

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參考資料

• 關於公布第一批罕見病目錄的通知 ．醫政醫管局[引用日期2018-06-11]
• 曹鐵生，袁麗君.   依前列醇長期治療原發性肺動脈高壓的臨床資料分析． 《 中華內科雜誌 》 ， 2003  
• 高元明，劉雙，顧虹.   特發性肺動脈高壓39例臨床分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2011  
• 陳玉平，周其文，胡燕生等.   雙肺移植治療終末期原發性肺動脈高壓． 《 中華胸心血管外科雜誌 》 ， 1998  
• 劉東紅，陸堃，林紅，吳妙齡等.   多普勒超聲心動圖在診斷原發性肺動脈高壓的應用． 《 中國醫學影像技術 》 ， 2004  
• 袁永生，王錫田.   特發性肺動脈高壓39例臨床分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2008